인도에서 제왕절개 수술 후 거즈가 몸속에 남아 감염을 일으켜 26세 여성이 숨지는 사건이 발생했다는 의혹에 보건 당국이 조사에 착수했다. 현지 보건당국 최고 의료책임자인 마노즈 샤르마는 “유족이 병원 과실을 주장하며 고소장을 제출함에 따라 즉각 조사 명령을 내렸다”고 밝혔다.
현지 매체 인디안 익스프레스에 따르면, 사망자는 조티 팔이라는 여성으로 지난 1월 데라둔 아라가르 소재 한 개인 병원에서 제왕절개 수술을 받았다. 이후 복통이 계속돼 지난 달 다른 병원을 찾았고, 초음파 및 CT 검사 결과 복부에 거즈가 남은 사실이 확인됐다. 의료진은 즉시 수술을 진행했지만, 그는 지난 일요일 결국 사망했다. 남편은 다음날 제왕절개 수술을 진행한 병원 측을 상대로 공식 고소장을 제출했다.
샤르마는 “거즈가 수술 중 남겨진 것으로 추정된다”며 “출산 수술을 진행한 병원의 과실 여부를 밝히기 위해 수술에 참여한 의료진에게 소환장을 발부했다”고 말했다. 이어 “거즈가 몸속에 남으면 심한 통증이나 염증을 유발할 수 있지만, 사망으로 이어지는 경우는 드물다”며 “이번 사건에서 왜 감염이 장기간 지속돼 사망에 이르렀는지 규명해야 한다”고 설명했다.
병원 측은 언론의 질의에 답하지 않았으며, 조사 기간 동안 운영을 중단한 상태다. 보건 당국은 샤르마를 위원장으로 하는 4인 조사위원회를 구성해 사건 경위를 조사하고 있으며, 부검 결과를 토대로 최종 판단을 내릴 예정이다.
수술 중 거즈 방치, 전 세계적으로 보고되는 ‘예방 가능한 사고’
수술 중 거즈가 환자의 몸속에 남는 의료사고는 전 세계적으로 꾸준히 보고되는 문제다. 이처럼 수술 후 몸속에 이물질이 남는 일을 고시피보마(gossypiboma)라 부르며, 가장 흔하게 남는 물질이 거즈다.
세계보건기구(WHO)에 따르면, 이러한 사고는 약 1만~1만 5000건의 수술당 1건 꼴로 발생하는 것으로 추정된다. 보고되지 않은 사례를 고려하면 실제 발생률은 더 높을 수 있다. 특히, 복부나 산부인과 수술에서 빈도가 상대적으로 높다.
거즈 등 이물질이 몸속에 남을 경우 만성 통증, 복부 팽만, 발열, 농양 등으로 이어질 수 있으며, 장기간 방치될 경우에는 생명을 위협하는 전신 감염으로 발전할 수 있어 조기 발견이 매우 중요하다.
중앙환자안전센터가 발간한 ‘수술실 환자안전 실무 가이드라인(2022)’에서는 수술 중 거즈나 기구가 체내에 남는 사고를 예방하기 위해 수술 전·중·후 표준화된 절차 준수를 강조하고 있다. 특히 수술 시작 전 팀 전체가 환자와 수술 부위, 사용 예정 물품을 확인하는 사전 타임아웃, 수술 종료 전 기구 및 거즈 계수를 확인하는 사후 사인아웃 절차 이행을 명시하고 있다. 또한 계수 불일치 발생 시 재확인 및 필요 시 영상검사 등을 통해 잔류 여부를 확인하도록 권고하고 있다.
[자주 묻는 질문]
Q 1. 수술 중 거즈가 몸속에 남는 사고는 얼마나 자주 발생하나요?
수술 후 이물질이 몸속에 남는 사고는 전 세계적으로 보고되는 ‘예방 가능한 의료 사고’ 중 하나입니다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 약 1만~1만5000건의 수술당 1건꼴로 발생하는 것으로 추정되며, 복부 및 산부인과 수술에서 상대적으로 빈도가 높습니다.
Q 2. 이런 사고는 왜 발생하나요?
주요 원인은 수술 도중 거즈·기구 계수(count) 절차 미준수, 응급 상황에서의 혼선, 수술팀 간 커뮤니케이션 부족 등이 꼽힙니다. 실제로 많은 사고가 단순한 실수라기보다는 시스템·절차 미이행에서 비롯됩니다.
Q 3. 이런 사고를 예방할 수 있는 방법은 무엇인가요?
WHO 수술안전 체크리스트와 한국환자안전관리원의 가이드라인에서는 수술 전 타임아웃(Time Out), 수술 도중·종료 전 계수 확인, 불일치 시 즉각 재확인 및 필요 시 영상검사 시행 등을 핵심 예방 조치로 권고하고 있습니다. 이는 국제적으로 표준화된 수술실 안전 절차입니다.
