정의
당원이 축척돼 생기는 병입니다. 이 드문 유전 대사병은 몸의에너지 원천인 당원을 분해하는 데 필수적인 알파-1,4 글루코시다아제(alpha-1,4glucosidase(lysosomal glucosidase, acid maltase)) 효소의 선천적 결핍이 원인입니다.
이 효소가 부족하면 과도한 양의 당원(글리코겐, glycogen)이 여러 세포의 리소좀(lysosome, 용해소체) 내에 축적되는데 특히 근육세포에 축적됩니다. 이 때문에 세포가 손상돼근육이 약해지고 특히 호흡(기능)부전(respiratory insufficiency) 및 심근병증이 생깁니다.
유아기 때는 심각한 근육 쇠약과 비정상적으로 근육긴장저하(hypotonia)가특징이고 흔히 생후 첫 달 안에 나타납니다. 또한 심장비대(cardiomegaly),간비대(hepatomegaly), 큰혀증(macroglossia)을보입니다. 진행성 심부전은 12~18개월 사이에 생명을 위협하는합병증을 일으킵니다.
아동기형(childhood form)은 보통 늦은 유아기나 초기아동기에 시작합니다. 기관 침윤(염증이나 악성 종양 따위가번져 인접한 조직이나 세포에 침입하는 일)의 정도는 환자마다 다양합니다. 그러나 최소한 심장의 침윤을 포함하는 골격근 쇠약이 나타납니다. 성인형은다른 만성 근육병 같은 근육 쇠약을 보입니다. 증상은 보통 20~40대에일어납니다. 이 형태는 심장 병발 없이 천천히 진행됩니다. 전세계의 다양한 인구와 인종에서 나타납니다.
발병률은 다양하지만 미국은 4만 명당 한 명의 비율, 아프리카계 미국 흑인은 1만4000명중 1명, 네덜란드는 4만명 중 1명, 중국과 대만은 5만 명 중 1명, 호주는 14만5000명 중 1명, 포르투갈은 60만 명 중 1명입니다. 전 세계적으로는 인구 5만 명당1명 정도로 보고되며, 남녀 동일한 비율로 발생하고 우리나라에서도 상당수의 환자들이 보고됐습니다.
원인
효소인 산성 알파-글루코시다아제(acid alpha-glucosidase, GAA))가 부분적으로 또는 완전히 결핍돼 나타나는 대사병으로 상염색체열성 형질로 유전됩니다. 산성 알파-글루코시다아제는 리소좀당원을 포도당으로 분해하는 역할을 합니다. 그러므로 이 효소가 부족하면 당원이 축적되고 세포 기능을방해해 손상을 입게 됩니다.
발병 지연형(delayed onset form)은 전형적으로환자의 골격계와 호흡기 근육에 이상이 나타나며, 유아기형(infantileform)은 주로 심장에 당원이 축적됩니다. 지금까지 산 알파-글루코시다아제 유전자의 100여 종 이상의 돌연변이가 밝혀졌습니다. 산성 알파-글루코시다아제 유전자는 염색체 17번(17q25.2-q25.3)의 장완(q)에 위치합니다.
증상
유아기형과 발병 지연형으로 구분합니다. 발병 지연형은 아동기, 청소년기⦁성인기 형태로 좀 더 세분화할 수 있습니다.
1)유아기형
ㆍ가장 심각한 증상을 보입니다. 비록 신생아들이 태어날 당시에는정상으로 보이지만 2∼3개월 안에 증상이 나타나기 시작합니다.
ㆍ근육이 약해지는 증상이 빠르게 진행됩니다.
ㆍ근육의 긴장성이 감소합니다(근육 긴장 저하).
ㆍ비대심장근육병증: 심장으로 흐르는 혈액을 방해하는 혈관벽의비정상적인 두께가 특징으로 대개 왼쪽 심실(염통집)에 영향을미칩니다.
ㆍ숨참, 피로, 과도한땀, 빈약한 식욕과 체중 증가 실패로 성장 부전이 옵니다.
ㆍ혀가 튀어나오는 경우가 많습니다.
ㆍ중간 정도로 간이 커집니다(moderate enlargement ofthe liver).
ㆍ신생아들은 근육 긴장성이 저하돼 팔과 다리를 적절하게 움직이지 못합니다.다리는 종종 개구리 같은 자세를 보이며 만졌을 때 단단하게 느껴집니다.
ㆍ젖이나 우유를 잘 빨지 못합니다.
ㆍ수유 문제와 호흡기에 어려움이 동반돼 호흡기계 감염이 자주 일어납니다.
ㆍ유아의 주요한 발달 지표인 엎드리기, 앉기 그리고 서는 자세를제때 할 수 없습니다. 그러나 정신적인 발달은 정상입니다.
ㆍ알파-글루코시다아제 효소의 활동이 전혀 없으며 뼈대힘살과 심장에빠르게 당원 축적이 일어나는 것이 특징입니다.
2)발병 지연형
증상이 나타나는 시기는 10세 이전부터 70대에 이르기까지 다양하며 어린 나이에 증상이 시작될수록 더 심각하게 되는 경향이 있습니다. 산성 알파-글루코시다아제 효소의 활성도가 약간은 남아 있습니다. 유아기형보다는 느리게 당원 축적이 나타나지만 서서히 점차적으로 축적되며 환자의 삶의 질에 큰 영향을 미치고수명을 단축시킵니다. 또한 아동기 그리고 청소년기⦁성인기형태로 나눌 수 있습니다.
3)아동기형
전형적으로 영아기나 이른 아동기에 나타납니다. 빨리 발병되면운동 발달의 지연으로 나타나고, 늦게 발병되면 별다른 문제가 없던 아이가 잘 걷지 못하거나 삼키지 못합니다. 근육의 무력증을 호소하거나 호흡 근육의 침윤으로 호흡이 힘들어져서 병원을 찾습니다.
유아기형에서 나타나는 심장비대증은 아동기형에서는 흔히 나타나지 않으며 병의 진행도 유아기형에 비해 매우느리게 진행됩니다. 점차적으로 쇠약해지고 음식물을 제대로 삼킬 수 없으며, 심각한 호흡(기능) 이상이나타나며, 평균수명이 짧은 편입니다.
4)청소년기, 성인기형
10세부터 60세사이에 나타나며 아주 천천히 근육이 약해지고, 호흡(기능) 이상이 나타납니다. 근육이 약해지는 특징은 다른 만성 근육병에서발견되는 것과 비슷하며, 팔보다는 다리 근육이 더 영향을 많이 받습니다. 이 형태의 병은 심장에 나타나는 병변(병 때문에 일어나는 생체의변화) 없이 천천히 진행됩니다.
수명은 정상이거나 짧아질 수 있습니다. 어른 환자의 약 3분의 1에게서 호흡부전, 밤이나깨어있을 때 나타나는 두통, 수면장애, 구역질, 기좌호흡(orthopnea, 일어나 앉아있지 않으면 호흡이 곤란한상태), 운동호흡곤란(exertional dyspnea, 움직일때 호흡하기 힘든 증상)이 나타납니다.
진단
임상적으로 의심되는 환자의 혈청 크레아틴 키나아제(creatinekinase) 수치를 측정합니다. 근육병이 있는 환자들은 크레아틴 키나아제의 수치가 상승해있으며 신생아들은 이 수치가 최고로 상승해 일반적으로 정상 수치보다 약 10배가량 높습니다. 단, 성인형은 크레아틴 키나아제의 상승이 나타나지 않을 수 있으므로주의해야 합니다.
혈청 아스파라진산 아미노전이효소(aspartateaminotransferase) 검사를 하면 수치가 상승해 있으며 이를 통해 환자의 간에 이상이 있음을 알 수 있습니다. 산성알파-글루코시다아제 유전자를 분석하지만 이를 통해서도 돌연변이를발견하지 못할 수도 있으므로 효소 활성도 분석(enzyme assay)이 없이 이 유전자검사만으로는병을 진단할 수 없습니다.
보인자는 유전자 분석으로 확인할 수 있습니다. 피부와 근육의생체검사를 합니다. 정확한 진단을 위해 산성알파-글루코시다아제효소의 활성도를 측정합니다. 이는 환자의 피부에 있는 섬유모세포(fibroblast)와백혈구를 검체로 해서 검사할 수 있습니다. 심장 초음파검사(echocardiography)를합니다. 심장에 어느 정도 이상이 있는지 확인할 수 있으며, 유아기형과청소년기형을 구별할 수 있습니다.
1)심장 초음파검사
초음파란 인간의 귀로 들을 수 없는 고주파 신호입니다. 사람의몸에 보내면 반사파가 돌아오는데 이것은 인체의 조직에 따라 다르게 나타나고, 그 돌아온 신호를 단층영상으로나타내어 병변 주위를 관찰할 수 있습니다. 발신과 수신 기능이 있는 초음파 발진기(봉 모양)를 가슴에 대고 초음파를 내보내게 되면 반사파를 화면을 통해영상으로 볼 수 있습니다.
*심장 초음파검사를 통해 알 수 있는 것
ㆍ심장 근육의 두께와 판막의 구조
ㆍ심장의 수축력
ㆍ심장의 모양과 움직임
ㆍ혈액의 흐름
ㆍ심장에서 나가는 큰 혈관의 병
*심장 초음파검사의 종류
ㆍ심장의 구조를 그래프 형태로 나타내는 M-mode 방식
ㆍ2차원의 영상으로 나타내는2-D 방식
ㆍ심장 내 혈액의 움직임과 그 양을 알 수 있는 도플러 방식
이 세 가지 검사는 방법상의 차이는 없으며 보통 초음파검사실에서 하고 환자에게 통증이나 위험은 없습니다.
2)근전도검사(electromyography)
환자의 근육병증(myopathy)을 알 수 있습니다. 청력 검사와 골밀도를 측정합니다.
분자유전학적 검사-염기 서열 분석(GAA 유전자)
병의 진단의 확진 검사
증상이 없는 가족 구성원의 위험도 예측 검사
보인자 검사
산전 진단과 착상 전의 유전 진단
치료
현재 병을 치료할 수 있는 치료법은 매우 제한적이며 치료는 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법(Symptomatic treatment)과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지요법(Supportive therapy)을 시도할 수 있습니다.
그러나 유아기형은 증상이 심각하고 빠르게 악화되므로 그들에게 지지요법은 삶의 질에 많은 영향을 주지 못할수 있습니다. 환자의 심장과 호흡기에 이상 증상이 나타나면 증상에 따라 치료를 진행합니다.
현재 미국에서 효소 대체 치료법(enzyme replacementtherapy)이 개발됐습니다. 미국 식품의약국에서는 효소 대체제로 사용하도록 알글루코시다아제알파(마이오자임, alglucosidase alfa-myozyme)를승인했는데 이 약품은 희귀 의약품으로 인간의 알파-글루코시다아제를 재조합해 만듭니다.
발병 지연형 환자는 고단백식이 도움을 줄 수 있습니다. 밤이나일정한 낮 시간 동안, 또는 기도 감염 시 호흡을 돕기 위해 인공호흡기를 사용하는 것이 삶의 질을 향상시키고특히 호흡 부전이 있을 때 도움이 될 수 있습니다.
