선천성 부신 증식증

선천성 부신 증식증(Congenital adrenalhyperplasia: CAH)은 스테로이드 호르몬(Corticosteroid)을 분비하는부신의 기능이 손상되어 나타나는 질환으로, 이러한 스테로이드 호르몬에는 당질코르티코이드(글루코코르티코이드: glucocorticoid)와 무기질코르티코이드(mineralocorticoid)가 있습니다.

혈액 내 당질코르티코이드인 코르티솔(cortisol)과 무기질코르티코이드인알도스테론(aldosterone) 양이 감소되면 뇌하수체의 부신피질자극호르몬(ACTH)의 분비가 증가하게 되고, 이것이 남성호르몬인 안드로겐의생산을 자극합니다. 부신피질호르몬의 생산에 필요한 효소를 조절하는 유전자에 돌연변이가 생겨 선천성 부신증식증이 생깁니다.

스테로이드 호르몬이 생성되는 각각의 단계에 어떤 효소가 부족한지에 따라 선천성 부신 증식증(Congenital adrenal hyperplasia: CAH)을 여러 형태로 나눌 수 있습니다. 이러한 효소들의 예로는 3-베타-히드록시스테로이드탈수소효소(3-Beta Hydroxy-Steroid Dehydrogenase: HSD), 17-수산화효소(17-Hydroxylase), 21-수산화효소(21-Hydroxylase),17-20 데스몰라제(17-20 Desmolase), 11-베타 수산화효소(11-Beta Hydroxylase), 17-알파 수산화효소(17-AlphaHydroxylase)가 있습니다. 선천성 부신 증식증의 약 95%는 21-수산화효소(21-Hydroxylase)의결핍으로 발생합니다.

선천성 부신 증식증(Congenital adrenalhyperplasia: CAH)의 한 형태는 부신에 있는 지질세포의 과도성장으로 인해 발생합니다. 이것은남성 반음양(male pseudohermaphroditism) 또는20-22 데스몰라제 결핍증(20-22 Desmolase Deficiency)으로 알려져있습니다.

가장 흔한 형태의 부신성기장애인 21-수산화 효소 결핍증(21-Hydroxylase deficiency)은 미국과 유럽에서 5000∼1만5000명 중 한 명의 비율로 발생합니다. 공통적으로 코르티솔과 부신 피질 호르몬이 적게 분비되는 아디슨병과 선천부신증식증의 차이는 남성 스테로이드 호르몬(안드로겐)의 과잉생산에 의하여 구분됩니다.

대부분 선천성 부신 증식증(Congenital adrenalhyperplasia: CAH)은 상염색체 열성 형질로 유전됩니다. 이 질환의 몇몇 형태에서질환을 일으키는 유전자의 위치가 밝혀졌습니다.

①　21-수산화효소 결핍(21-HydroxylaseDeficiency)을 일으키는 유전자는 6번 염색체의 단완(짧은 팔)에 위치하고 있습니다.

②　11-베타 수산화효소 결핍(11-BetaHydroxylase Deficiency)을 일으키는 유전자는 8번 염색체의 장완(긴 팔)에 위치하고 있습니다. 

③　3-베타-히드록시스테로이드탈수소효소 결핍(3-Beta Hydroxy-Steroid Dehydrogenase-HSD Deficiency)을일으키는 유전자는 1번 염색체의 단완에 위치하고 있습니다. 

④　지질성 부신 과형성증(Lipoid AdrenalHyperplasia)의 원인이 되는 유전자는 15번 염색체에 위치하고 있습니다.

일반적으로 심각한 형태의 선천성 부신 증식증(CAH)은 비정상적으로커진 부신에서 안드로겐(androgen)이 지나치게 많이 생성되어서 발생합니다. 이로 인해 성적 발달이 비정상적으로 나타납니다. 75%의 환자는코르티솔과 알도스테론이 감소하여 부신 위기(Adrenal crisis)가 나타나서 탈수와 쇼크 상태에빠지게 됩니다.

조기 진단과 치료가 이뤄지지 않으면 생명이 위독할 수 있습니다. 이질환으로 인해 여성들은 외부성기가 발달하여 음핵(Clitoris)이 비정상적으로 커져서 남성의 성기와비슷한 모습을 보입니다. 여자 아이를 남자 아이로 착각할 수도 있습니다. 남자 아이들의 성기는 정상이지만 안드로겐이 계속해서 많이 분비되므로 조로증(조기노화의 특징을 보임), 빠른 신체 성장, 조기 사춘기 등이나타납니다.

1）21-수산화 효소 결핍증(21-Hydroxylase deficiency)

선천성 부신 증식증(CAH)의 가장 흔한 형태로 약 95%를 차지하며, 남성과 여성에게 동시에 나타날 수 있습니다. 여성에게 가성반음양(Pseudohermaphroditism)이 나타납니다. 여성은 출생 시 음핵비후, 음순융합을 보이지만 남성은 인생 후반기까지질환의 증상이 나타나지 않을 수도 있습니다.

남자 아이들은 잠복고환증을 보이며, 신체 내부에는 여성 생식기관이있지만 음순에 의해 질의 입구가 막혀 있습니다. 이러한 아이들은 음경의 크기가 작은 것이 뚜렷해지는 4세 정도까지 남성으로 자랍니다.

21-수산화 효소 결핍증(21-Hydroxylasedeficiency)으로 인해 나타난 선천성 부신 증식증(CAH)의 경우 어떤 사람은 유전적으로는두 개의 X염색체를 가진 여성이지만 남성으로서의 삶을 살아갑니다. 이러한환자를 치료하지 않을 경우 규칙적으로 월경을 할 수 없고 불임이 됩니다. 신체의 성장은 초기에 빠를수 있지만 조기에 성장 지연이 나타나 성인이 되었을 때 키가 작습니다. 

남자 아이의 경우 태어날 때에는 정상으로 보이지만 3~4세가되면 성적 발달이 조기에 이루어져서 성장이 빨라지고 여드름이 나며, 목소리가 굵어집니다. 또한 음경이 커지고 겨드랑이와 음경에 털이 자랍니다.

그리고 남성 호르몬인 안드로겐(Androgen)의 수치가 비정상적으로높아지기 때문에 정상적인 사춘기(고환의 발달과 정자 생산 등)가시작되는 데 필요한 다른 호르몬이 억제됩니다. 이 장애가 있는 남성은 당류코르티코이드 또는 무기질코르티코이드호르몬의 부족으로 예기치 않은 잠재적인 생명을 위협하는 위험이 있으나 진단하지 못하고 남아 있을 수 있습니다.

21-수산화 효소 결핍증(21-Hydroxylasedeficiency) 환자 중 3분의 1은 알도스테론호르몬의 결핍을 보입니다. 이로 인해 비정상적으로 많은 양의 염분이 소변으로 배출되고, 아주 심한 수분손실이 나타나며, 순환하는 혈액량이 감소되고 비정상적으로혈압이 떨어집니다. 이러한 증상은 주로 태어난 지 5~10일에뚜렷하게 나타나며 심한 허약감, 구토, 설사 그리고 순환장애를일으킵니다. 만일 치료하지 않는다면 생명에 위협을 줄 수도 있습니다.

①　선천성지질 과형성증(Congenital Lipoid Hyperplasia)

 ·　남성 반음양(male pseudohermaphroditism) 또는 20-22 데스몰라제 결핍증(20-22   Desmolase Deficiency)으로 알려졌습니다. 

 ·　가성반음양증(Pseudohermaphroditism): 남성에게서 남녀모두의 특징이 나타납니다.

 ·　남성의 경우 외부 생식기의 모습이 정상으로 보이지만 요도의 위치가 비정상적으로 음경 아래쪽에 있으며(요도하열-Hypospadias), 남성 호르몬이 제 역할을 못합니다.

 ·　유아의 경우 생명이 위험할 수도 있습니다.

 3-베타-히드록시스테로이드 탈수소효소결핍(3-Beta Hydrpxysteroid Dehydrogenase〔HSD〕 Deficiency)

 ·　부신 호르몬을 생성하는 과정에 필요한 화학작용의 초기 단계에서 일어납니다.

 ·　이로 인해 안드로겐, 글루코코르티코이드(Glucocorticoids),무기질코르티코이드   (Mineralocorticoids)가 생성되지 않습니다.

 ·　남성: 남성과 여성의 특징이 함께 나타나며, 생식기의 모습이 분명하지 않고, 요도하열(Hypospadias)이 나타납니다.

 ·　여성: 남성화(virilization)가눈에 띄지 않을 수 있고, 전혀 나타나지 않을 수도 있습니다.

 ·　부신 위기(Adrenal Crisis)를 보이는 영아들의 경우 조기에 치료하지않으면 사망할 수도 있습니다. 불완전한 3-베타-히드록시스테로이드 탈수소효소 결핍(Incomplete forms of3-Beta Hydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency) 증상은 유년기 후기에 나타나고 4~6세에 월경, 음핵비후, 여드름, 뼈의 노화 등이 나타납니다. 다른 증상은 성년까지 나타나지 않을수 있습니다. 늦게 발병한 경우는 다모증과 불규칙한 월경이 나타납니다.

②　17-수산화 효소 결핍증(17-Hydroxylase deficiency)

남성 특징의 발달에 관여하는 안드로겐(남성 호르몬)의 분비가 남성 태아에 부족하게 됩니다. 이 때문에 유전적인 남아는여성으로 보이는 외부 생식기를 선천적으로 가지고 태어납니다. 잠복고환이 있을 수 있고 잠복고환이 지속되면문제가 발생됩니다. 다른 증상으로는 무월경, 이차 성징 발달부전, 고혈압, 저칼륨혈증 등이 있습니다.

③　17-20 데스몰라제 결핍(17-20 Desmolase Deficiency)

 ·　남성들은 유전적으로 남성(genetically male)이지만 여성의 성기를갖거나 남성인지 여성인지 구분하기 힘든 모호한 성기를 보입니다.

·　부신의 크기는정상이고 당질코르티코이드(glucocorticoids), 무기질코르티코이드(mineralocorticoids)의 생산도 정상입니다.

④　11-베타 수산화효소 결핍(11-Beta HydroxylaseDeficiency)

  ·　남성의 이차성징에 이상이 생깁니다.

  ·　매우 이른 시기에 사춘기가 시작됩니다.

  ·　남성과 여성 모두에게 고혈압이 나타나며, 키가 작습니다.

⑤　17-알파 수산화효소 결핍(17-Alpha HydroxylaseDeficiency)

 ·　남성과 여성에게 2차성징이 나타나는 사춘기가 될 때까지 발견되지 않을 수있습니다.

 ·　이 효소의 결핍이 있는 남성들은 유전적으로는 남성이지만 외부생식기가 여성과 같거나 고환에서 안드로겐을 생성하지 않습니다.

 ·　이 효소의 결핍이 있는 여성들은 유전적으로는 여성이지만 규칙적인 월경, 유방발달, 또는 에스트로겐 생성 등을 하지 못합니다.

·　환자에게나타나는 주요 증상으로는 혈액 내 칼륨의 수치가 낮고, 고혈압이 나타납니다.

⑥　비전형적부신 증식증(Nonclassical Adrenal Hyperplasia)

  ·　21-수산화효소 결핍(21-HydroxylaseDeficiency)의 덜 심각한 형태로 유전적 돌연변이 때문에 나타납니다.

  ·　증상으로 불임, 미성숙한 성적 성장, 심한여드름, 수염이 많은 여성, 작은 키의 남성을 들 수 있습니다. 이러한 증상들은 사춘기 전 또는 사춘기 시작 시 안드로겐이 과도하게 분비되기 때문에 나타납니다.

소변과 혈액검사에서 부신에서 분비하는 호르몬을 측정해 진단할 수 있습니다.유전자 검사로 확진할 수 있는데 임신 1기(임신첫 3개월)에 융모막검사를 하거나, 임신 2기(임신 4∼6개월)에 양수를 통해 부신에서 분비하는 호르몬 수치를 측정하여산전에 진단할 수 있습니다. 일단 선천성 부신 증식증이 의심되면 비뇨기과와 내분비과 전문의에게 가족력을포함하여 자세한 검사를 받아야 합니다.

골반 초음파를 통해 골반 내 여성 생식기관을 확인할 수 있으며, 유전자검사를 통한 성별 확인도 필요합니다. 생식기의 형태를 확인하기 위해 생식기관조영술(Genitogram)이나 방사선 촬영을 할 경우도 있으며, 필요하다면추가적으로 성선조직검사를 할 수 있습니다.

선천성 부신 증식증을 조기에 진단하고 아이의 유전적 성별을 조기에 확인하는 것이 매우 중요하며, 필요한 경우 조기에 수술하여 외부 생식기계를 변형시킵니다. 경구용코르티코스테로이드제제 치료로 내분비 장애를 조절할 수 있으며, 일생 동안 지속적으로 약물을 복용해야합니다. 당질코르티코이드(glucocorticoid)를 경구투여제로 대체할 경우 히드로코티손(Hydrocortisone) 또는 프레드니손(Prednisone)을 사용합니다.

여성들의 월경 이상을 치료하기 위해 코르티코스테로이드가 처방되며, 임신도정상적으로 할 수 있습니다. 남성은 안드로겐 억제제를 사용하여 사춘기를 정상적으로 오게 하고 그에 따라고환의 정상적인 발달과 정자의 생산이 가능해집니다.

만일 무기질코르티코이드(Mineralocorticoid)의 결핍증이경구용 코르티코스테로이드제제에 의해 조절되지 않으면 정맥주사로 코르티코스테로이드를 투여합니다. 나트륨과물의 비율을 조절하기 위해 데옥시코르티코스테론 아세테이트(Desoxycorticosterone acetate) 또는플루드로코티손(Fludrocortisone)을 사용할 수 있습니다.

안드로겐의 수치가 감소하면 비정상적으로 커졌던 생식기가 줄어들 수 있습니다. 특히 치료를 늦게 시작되면 여성 외부 생식기의 재형성 수술을 해야 합니다. 비전형적인부신 증식증(Nonclassical Adrenal Hyperplasia)이 있는 환자들은 경구용 코르티솔을사용하여 불임(Infertility)과 같은 증상을 호전시킬 수 있습니다. 종종 경구 피임제와 이뇨제인 스피로놀락톤(Spironolactone)이안드로겐으로 인한 증상들을 치료하기 위해 사용됩니다. 이 질환을 가진 환자와 그 가족은 유전상담이 필요합니다.