부정기 질출혈

부정기 질출혈은 정상 생리가 아닌데도 나타나는 모든 질출혈을 의미합니다.여성의 일반적인 정상 월경 주기는 21~35일, 기간은 2~6일, 생리양은 평균20~60ml입니다. 개개인의 고유한 생리 양상에서 벗어나 생리주기, 생리양, 기간이 변화했거나 생리가 아닐 때 점상출혈이 있는 경우를부정기 질출혈(비정상 질출혈)이라고 합니다.

이러한 비정상 질출혈은 발생 부위를 질벽, 자궁 경부, 자궁내막으로 구분할 수 있지만 대부분은 비정상적인 자궁 내 출혈을 의미합니다.이러한 비정상 자궁출혈은 다시 기질적인 원인이 있는 경우와 그렇지 않은 기능성 자궁 출혈로 나누게 됩니다.

기질적인 원인으로는 자궁경부암, 자궁경부 용종, 자궁근종 및 자궁선근증, 자궁내 용종, 자궁내막증식증, 자궁내막증, 자궁내감염, 임신 등 다양한 산부인과적 질환이 있습니다. 한편이러한 기질적인 원인 질환 없이 호르몬 이상에 의한 월경 과다 및 이상 출혈이 발생하는 경우를 기능성 자궁 출혈이라고 합니다. 비정상 질출혈 및 월경 과다의 50% 가까이가 여기에 해당합니다.

이에 따라 기질적인 원인이 있는 경우는 각각의 산부인과적 원인 질환에 대한 치료가 필요하지만 기능성 자궁출혈은 특별한 원인을 찾지 못할 때가 많습니다. 기능성 자궁출혈은 철결핍성 빈혈, 만성 피로, 불안감, 우울증을유발해 사회생활의 위축을 초래하고 전반적인 삶의 질을 저하시키기 때문에 정확한 진단과 치료가 필수적입니다.

기능성 자궁출혈은 월경과다 및 부정기 질출혈의 약 50%가 가장흔한 원인입니다. 일반적으로 호르몬 불균형에 의한 것으로 알려져 있습니다. 호르몬 불균형이 흔한 사춘기나 갱년기에 흔하게 나타납니다.

정상적인 여성의 생리는 시상하부-뇌하수체-난소에서 순차적으로 호르몬이 분비돼 매달 난소에서 난포가 자라 배란이 일어납니다. 배란 전에는 에스트로겐(여성호르몬)이증가하면서 자궁내막을 두껍게 자극하고 배란 이후에는 프로게스테론(황체호르몬)이 감소하면서 자궁내막이 탈락하는 것입니다. 배란이 규칙적으로 잘일어나느냐 여부에 따라 배란성 기능성 자궁출혈과 무배란성 기능성 자궁출혈로 다시 나뉩니다.

1)배란성 기능성 자궁출혈

기능성 자궁출혈의 약 80%를 차지하며, 대체로 30대에서 흔합니다. 생리주기가규칙적이고 자궁근종 및 선근증 등의 기질적인 원인이 없으면서도 생리양이 증가하는 경우를 말합니다. 이는생리양을 조절하는 과정, 즉 혈관 수축과 지혈 과정의 문제 때문입니다.

2)무배란성 기능성 자궁출혈

초경 이후(사춘기) 또는갱년기(폐경이 임박한 여성)에서 흔하게 발생합니다. 배란이 규칙적으로 되지 않기 때문에 생리가 불규칙한 때가 많습니다. 생리기간은 대체로 연장되면서 생리 양이 많아지고 출혈이 언제 일어날지 예측하지 못하는 때가 많습니다.

대체로 통증 없이 출혈이 발생합니다. 배란이 되지 않기 때문에프로게스테론은 분비되지 않고 지속적으로 에스트로겐만 분비돼 자궁 내막은 자꾸 두꺼워집니다. 두꺼워진자궁 내막은 불규칙적으로 떨어져 나오면서 부정기 질출혈을 일으킵니다.

위험 인자

비만, 과도한 운동, 스트레스등이 기능성 자궁출혈의 위험 인자입니다. 영양 상태가 좋지 못하거나 특정 약물을 복용한 경우도 원인이됩니다. 그러나 사춘기나 갱년기에는 다른 원인 없이도 흔히 발생할 수 있습니다. 다만 다음과 같은 경우에는 자궁내막증식증과 자궁내막암의 유무를 배제하기 위해 자궁내막조직검사를 고려해야 합니다.

- 40세 이상의 여성

- 출산 경험이 없는 여성

- 최근에 다량의 불규칙한 출혈이 생긴 경우

- 90kg 이상의 비만 여성

- 타목시펜(유방암치료제) 치료 중인 여성

- 자궁내막암의 가족력이 있는 여성

- 만성적으로 무배란 증상을 보인 여성

1.생리에 관한 질문

생리 과다에 관한 여성의 판단은 여성마다 상당히 주관적이기 때문에 다음과 같은 경우에만 객관적으로 생리과다로 판단할 수 있습니다.

2.질경 검사 및 골반 진찰

신체 진찰 시 요도, 항문, 외음부, 질, 자궁경부, 자궁등 출혈의 부위가 정확히 어디인지를 확인합니다. 또 골반 진찰을 통해 임신, 자궁근종 및 자궁선근증, 난소종양의 유무를 확인합니다.

3.혈액 검사

빈혈 유무, 임신 여부를 확인할 수 있습니다. 혈액 질환이 의심되면 혈액 응고검사, 혈소판 수, 말초 혈액 도말 검사를 시행합니다. 만성 질환이 의심되면 간 기능, 신 기능, 당뇨 등 검사를 시행합니다. 배란이 잘 안 된다고 의심되면 갑상샘호르몬, 유즙분비호르몬, 남성호르몬 및 여러 가지 여성호르몬에 대한 검사를 시행합니다.

4.질식 초음파 검사

산부인과의 기본적인 검사입니다. 자궁근종, 자궁선근증, 자궁내막용종, 난소낭종의진단에 유용성이 높습니다. 쉽게 검사가 가능하고, 검사 시간이짧으며, 환자에 대한 불편이나 위험성이 거의 없습니다.

5.자궁내막 조직검사

만성적인 무배란이 의심되거나 질식 초음파 검사에서 자궁 내막의 두께가 지나치게 두꺼우면 자궁내막 조직 검사를시행합니다. 통증이 따르기 때문에 수면 마취를 한 뒤 시행할 때도 많습니다. 이는 자궁내막의 과다증식증이나 암을 진단하기 위해 주로 시행되지만 약으로 조절되지 않는 급성 질출혈에 대한일시적인 치료 목적으로도 시행됩니다.

6.자궁 내시경 검사

직접 자궁 내부를 내시경으로 들여다보면서 자궁 내막의 용종, 근종, 과다증식증을 정확히 진단하는 동시에 수술이 가능하기 때문에 매우 유용한 검사입니다. 그러나 마취가 필요하고 단순 진단 목적이 아닌 치료 목적이라면 수술시간이 길어지기 때문에 대부분 입원해서 시행합니다. 드물지만 자궁 천공, 출혈, 감염등 합병증이 발생할 수도 있기 때문에 수술적 자궁 내시경 치료는 숙련된 의사에 의해 시행해야 합니다.

7.감별 진단

기능성 자궁출혈은 진단 시 아래와 같은 자궁에 기질적인 질환(용종, 근종, 암, 과다증식증)과 다른 내과적 질환(갑상샘 질환,뇌하수체 종양)을 우선적으로 배제해야 합니다.

1) 자궁 경부 질환

자궁 경부 용종과 경부암의 경우 육안으로 관찰 가능하며, 자궁경부세포진 검사 및 조직 검사 등으로 진단합니다. 일반적으로 성관계 후에 출혈이 발생하는 경우가 흔합니다.

2) 자궁 내막의 질환

자궁내막의 용종 및 근종은 불규칙적인 질출혈의 흔한 원인이 되고, 질식초음파로 진단이 가능합니다. 그러나 확진과 치료를 위해 자궁 내시경을 시행하는 것이 좋습니다.

3) 자궁벽의 질환

자궁근종 및 자궁선근증은 30~40대에서 많이 발생하는 질환입니다. 40대 이상 여성의 약 40% 이상에서 발생합니다. 생리통과 생리과다를 나타내는 경우가 많습니다. 일반적으로 질식 초음파로진단합니다.

4) 내과적 질환

과거 또는 가족 가운데 혈액 질환, 유즙 분비, 갑상샘 이상, 부신질환 및 당뇨 등 병력이 있으면 부정기 질출혈을일으킬 수 있습니다. 이러한 경우 여러 내과적 검사를 우선 시행해야 합니다.

기질적인 원인이 있으면 그 질환에 대한 치료를 반드시 선행해야 합니다. 기질적인원인이 없는 기능성 자궁출혈의 치료 목표는 지혈, 정상 생리주기의 회복, 빈혈의 교정을 통한 전반적인 삶의 질 개선에 있습니다. 치료는 크게약물치료와 수술치료로 나뉩니다. 치료 방법의 선택은 다음 사항에 관한 충분한 상담을 통해 개인에 맞게시행합니다.

- 향후 임신을 해야 하는가.

- 피임을 원하는가.

- 나이가 폐경 시기에 가까운가.

- 자궁 보존을 원하는가.

1.약물치료

기능성 자궁출혈의 경우 우선적으로 고려하는 것은 약물치료입니다. 특히향후 임신을 원하면 수술은 적절치 않기 때문에 약물요법이 유일한 치료법입니다.

1) 섬유소 용해 억제제

ㆍ종류: 트랜자민(Transamine)등

생리기간에만 처방해 45~60%의 생리 양 감소 효과를 나타냅니다. 다른 약제에 비해 효과가 있지만 오심, 다리 동통의 부작용이 있을수 있고 혈전증에 대한 우려 때문에 현재 널리 사용하지는 않습니다.

2) 진통 소염제

ㆍ종류: 메페남산(Mefenamicacid), 이부프로펜(Ibuprofen), 나프로신(Naprosyn)등

NSAID라고 알려진 여러 진통 소염제는 혈관 확장에 관여하는물질(PGE2, PGI2)들을 감소시켜 생리 양을 30~50%, 생리통을 70% 정도 각각 감소시킵니다. 주로 배란성 기능성 자궁출혈에 효과적입니다. 부작용이 적어서 일차적 치료제로 많이 사용됩니다.

3) 복합 경구용 피임제

ㆍ종류: 머시론, 마이보라, 미니보라, 야스민, 야즈등

시중에 많은 종류의 약품이 출시돼 있습니다. 성분과 함량이 약간씩다르지만 대체로 에스트로겐과 프로게스테론이 복합된 점은 동일합니다. 자궁내막을 정상적으로 배란하는 여성보다위축시키기 때문에 배란성 및 무배란성 출혈에서 50% 정도의 생리 양 감소 효과가 있습니다.

큰 부작용이 없고 대체로 안전한 것으로 알려져 있습니다. 일반적으로무배란성 자궁출혈의 일차적인 치료제로 사용됩니다. 다만 35세이상의 흡연 여성, 당뇨병, 비만 여성, 동맥혈관 질환의 가족력이 있는 경우 심혈관 질환에 대한 우려로 사용할 때 주의해야 합니다.

4) 경구용 프로게스테론

과거에는 많이 처방했지만 최근에는 경구용 복합 피임제를 많이 사용하면서 사용이 줄고 있습니다. 무배란성 기능성 자궁출혈 환자에게 약 12일 동안 투여해 소퇴성출혈(생리)을 일으키는 목적으로 사용됩니다. 효과는 다른 약제에 비해 큰 장점이 없는 것으로 알려져 있습니다.

5) 다나졸 또는GnRH-agonist

이들 약제는 생리 양 감소에 효과적입니다. 그러나 장기간 사용하면다나졸의 경우 다모증, 체중 증가, 근육 경련 등 남성호르몬증가에 따르는 부작용이 있습니다. GnRH-agonist는 한 달에 한 번 주사해 무월경을 초래하지만폐경과 유사한 상태를 유발해 안면홍조, 골다공증 등 부작용이 있어서 장기간 사용하지 않습니다.

6) ‘미레나’ 자궁내 삽입장치(미레나루프)

호르몬제를 먹지 않고 자궁 안에 호르몬 루프를 삽입해 부정기 질출혈을 치료할 수도 있습니다. 일반적인 루프와 달리 프로게스테론 성분을 지속적으로 분비해 자궁내막을 위축시키며, 생리 양을 감소시킵니다. 사용기간은 5년이며, 피임 효과가 있습니다. 삽입한지 1년이 지나면 대부분의 여성에서 생리가 하루 정도만 있고, 일부는무월경에 이르기도 합니다.

이는 가역적이어서 장치를 제거하면 생리가 회복되기 때문에 향후 임신을 계획하고 있는 여성도 사용할 수 있습니다. 부작용은 삽입 후 몇 개월 동안 예측치 못하게 발생하는 소량의 출혈, 유방압통등이 있지만 심각한 정도는 아닙니다. 치료 효과와 만족도는 자궁적출술에 비교할 수 있을 정도로 뛰어납니다. 또한 간편하며 비용적인 면에서도 타 치료에 비해 이점이 있어서 기능성 자궁출혈의 유용한 치료법 가운데 하나입니다.

2.수술치료

수술은 약물치료 실패, 여성이 약물치료를 견디기 힘들어 할 때, 통증이 지속적으로 동반돼 수술적 치료를 원할 때 주로 시행합니다. 과거에는주로 자궁적출술을 시행했지만 최근에는 이를 대체할 수 있는 다른 수술법도 알려져 있습니다.

1) 자궁내막 소파술

급성기 출혈 때 출혈량을 빨리 줄일 수 있는 효과가 있습니다. 자궁내막증식증이나암을 배제하기 위한 진단 목적으로도 사용됩니다.

2) 자궁내막 절제술

여러 가지 방법을 통해 생리가 만들어지는 자궁내막만을 선택적으로 파괴시키는 방법입니다. 더 이상 임신을 원치 않는 여성에게만 시행할 수 있습니다. 자궁적출술에비해 간단한 시술입니다. 다음과 같은 여러 종류의 방법이 있습니다.

- 자궁경을 이용한 자궁내막 절제술

- 열풍선을 이용한 자궁내막 절제술

- 고온 생리식염수 주입에 의한 자궁내막 절제술

- 전자파 또는 레이저 절제술

3) 자궁적출술

과거에는 유일한 수술적 치료 방법이었지만 현재는 최종적인 치료 방법으로 고려되고 있습니다. 치료 효과는 가장 확실합니다. 그러나 회복 기간이 길고 여러 합병증도동반할 수 있기 때문에 신중히 선택해야 합니다. 자궁적출술의 방법도 과거에는 개복수술만 시행했지만 최근에는복강경을 이용한 자궁적출술이나 질식 자궁적출술도 많이 시행하고 있습니다.

※ 청소년기의 부정기 질출혈

사춘기 여학생의 75%가 생리와 관련된 문제를 경험합니다. 이러한 문제는 학교를 빠지게 하거나 의사를 찾게 하는 가장 흔한 이유입니다.사춘기 질출혈의 90%는 무배란에 의한 기능성 자궁출혈 때문입니다.

1.빈혈이 없는 가벼운 출혈의 경우

호르몬 치료 여부와 상관없이 성장하면서 생리가 규칙적으로 변할 것이라고 설명해 주는 것이 더 중요합니다. 달력에 출혈한 날짜를 잘 기록하고 지속적으로 출혈이 되면 병원에 방문하도록 교육해야 합니다. 치료는 복합 경구용 피임제로 쉽게 생리를 규칙적으로 만들 수 있습니다.

2.빈혈이 있고 출혈이 많지만 환자가 안정적인 경우

혈압이나 맥박 등의 소견이 정상이고 보호자가 곁에 있으면 외래 치료가 가능합니다. 6시간마다 복합 경구용 피임제를 한 알 복용하고, 이틀 뒤부터 서서히용량을 줄이기 시작해 최종적으로 28일 동안 하루에 한 알 복용합니다.복용 후에는 다시 생리가 있을 것을 알려 줘야 합니다. 철분제는 적어도 2개월은 복용하도록 합니다.

3.심각한 빈혈 및 환자의 상태가 불안정할 경우

입원해 수액 요법 및 호르몬 치료를 합니다. 대부분의 경우 성인에서와달리 자궁내막 소파술은 시행하지 않습니다.