정의
발기부전이란 ‘만족스러운 성생활을 누리는데 충분한 발기를 얻지못하거나 유지할 수 없는 상태가 지속되는 상태’로 정의됩니다. 발기부전으로인하여 야기되는 문제점들로는 자신감 상실, 배우자와의 갈등, 심리적좌절 등으로 인한 개인적인 문제와 가정불화 등의 사회적인 문제 등을 들 수 있습니다.
발기부전의 유병률을 최초로 보고한 사람은 1948년 Kinsey였습니다. 그는 노화에 따라 발기부전이 증가하며, 발기부전의 유병률은 30-45세는3%, 45-55세는 7%, 65세는 25%, 75세는 55%라고 보고하였습니다. 그 후 최근까지 발기부전 유병률에 대한보고가 많이 되고 있으며, 발기부전 유병률은 최근 대사증후군 등의 현대 성인병의 폭발적 증가와 더불어지속적으로 증가하고 있는 추세입니다.
미국에서 시행된 대규모 연구인 국민 건강 및 사회생활 연구(National Health and Social Life Survey; NHSLS)는 18세에서 59세 사이의 남녀를 대상으로 발기부전 발생빈도를 조사하였습니다. 총대상 남자 1,410명 중 18-29세의 7%, 30-39세의 9%, 40-49세의 11%, 50-59세의 18%에서 발기부전이 있으며, 기혼자보다 미혼자에서 발기부전 빈도가 높고, 교육수준이 높을수록발기부전 발생이 감소한다고 하였습니다.
또 다른 대규모 연구인 메사추세츠 남성노화연구 (MassachusettsMale Aging Study; MMAS)에서는 40-70세 사이의 남자 1,709명을 대상으로 조사하였는데, 발기부전의 전체 유병률은 52%였으며, 완전 발기부전이10%, 중등도 발기부전이 25%, 경도 발기부전이17%였습니다.
연령별로 구분해 보면, 40세부터 70세 사이에 완전 발기부전은 5.1%에서 15%로, 중등도 발기부전은 17%에서 34%로 각각 증가하였지만, 경도 발기부전의 비율은 17% 정도에서 크게 변하지 않았습니다. 이 결과를 근거로 계산하면미국 내에 3천만 명 이상, 전 세계에는 1억 이상의 남성이 어느 정도의 발기부전을 가지고 있다고 추정됩니다.
국내의 역학조사 결과에서도 30세 이상 남성의 52.2%가 발기부전을 호소하였고, 연령에 따라 증가하는 양상을 보였습니다. 즉 30대의 14.3%, 40대의 26.2%, 50대의 37.2%, 60대의 69.2%, 70대의 83.3%에서 각각 발기부전이 있었다고 보고하고있습니다.
발기부전을 초래하는 위험인자로는 당뇨, 고혈압, 비만, 흡연 등이 있습니다. 발기부전의유병률은 흡연, 당뇨, 고혈압, 이상지질혈증 등의 심혈관계 위험인자들과 역학적으로 강한 상관관계를 보였습니다.우리나라의 연구에서도 당뇨와 고혈압, 흡연은 발기부전과 유의한 상관관계를 보였습니다. 발기부전과 대사증후군과의 관련성을 조사한 연구에서도 대사증후군 환자들에서의 발기부전 유병률이 일반 대조군보다유의하게 높게 나왔습니다. 심혈관계 위험인자들을 가진 환자에서 발기부전의 유병률이 증가하며, 발기부전 환자에서 역시 심혈관계 질환의 유병률이 증가하는 것으로 보고되고 있습니다
원인
과거에는 발기부전의 원인이 대부분 심인성이며 기질적인 원인들은 단지 일부의 경우에만 해당하는 것으로 여겨졌으나근래에는 오히려 기질적인 원인들이 발기부전의 더욱 흔한 원인으로 밝혀지고 있습니다. 이러한 경향은 특히 50세 이후의 연령층에서 뚜렷하며 심혈관계 질환과의 관련성이 빈번하게 보고됩니다.
종류
1.심인성 발기부전
심인성 발기부전은 성행위에 대한 불안, 상대방과의 관계에서 오는긴장과 스트레스, 특히 우울 및 불안 정서들과 관련이 많습니다. 우울증의주요 증상들로는 지속적인 기분의 저하, 흥미와 즐거움의 상실, 그리고수면과 식욕, 성적 욕구의 저하 등이 있으며, 이는 시상하부뇌하수체축의 기능변화와 관련이 있습니다. 우울증에서 관찰되는 신경내분비계의 기능이상은 직접적으로 발기부전에영향을 미칠 수 있으며 우울증을 치료하기 위해 사용되는 항우울제들이 이차적으로 발기부전을 유발하거나 증상을 악화시킬 수 있습니다.
친밀감을 느끼는 능력에 장애가 있거나, 불신감, 애정의 결핍 등의 감정을 느끼게 되면 결과적으로 발기부전을 야기할 수 있습니다. 욕구나 화난 감정들을 상대방과 직접적이고 건설적인 방식의 의사소통을 통하여 해소할 수 없을 때에도 발기부전이나타날 수 있습니다. 일단 한번 발기부전이 발생하게 되면, 남성이점차적으로 자신의 다음 성적 접촉에 대해서 불안하게 되면서 연속적인 발기부전이 일어날 수 있는 계기가 만들어지게 됩니다.
원래의 발기부전의 이유가 무엇이든, 발기상태가 되어서 이를 유지하는것에 대한 불안은 부담감을 동반하면서, 성적인 접촉에서 얻을 수 있는 즐거움을 감소시키고, 성적자극에 대하여 적절한 반응을 보이는 능력을 저하시켜 결과적으로 발기부전을 지속시키고 고착화하게 만듭니다. 심인성 발기부전 환자들에서 나타나는 발기부전의 원인은 스트레스나 불안 수준이 높을 때에 동반되는 과도한 교감신경계흥분이 혈중 카테콜아민 (catecholamine)의 양을 증가시키면서 혈관을 수축시키고, 발기에 필요한 음경해면체 평활근의 이완을 방해하여 나타나는 것으로 알려져 있습니다.
2.혈관인성 발기부전
1)동맥성 발기부전
동맥성 발기부전은 음경동맥으로 흐르는 혈류의 장애에 의하여 발생하며, 음경동맥에발생하는 질환이나 손상이 그 원인이 됩니다. 동맥성 발기부전을 일으키는 대표적 질환으로 관상동맥경화증이있습니다. 동맥성 발기부전의 특징은 서서히 점진적으로 진행하여 발기시 강직도가 소실됩니다.
대동맥부터 장골동맥 사이의 어느 부분이든 동맥경화가 발생하면 발기부전이 발생할 수 있습니다. 동맥성 발기부전을 초래하는 질환인 pelvic steal 증후군은관상동맥경화에 의한 외측 장골동맥 (external iliac artery)의 광범위한 폐쇄질환으로과격한 활동시 하지로 흐르는 혈액이 내측 장골동맥에서 공급되기 때문에 발기부전이 발생합니다.
동맥성 발기부전의 기전은 복합적입니다. 대개 동맥성 발기부전의경우에는 정맥을 통한 혈액의 유출이 동반됩니다. 동맥폐쇄에 의한 혈류의 장애는 음경해면체 육주평활근으로가는 산소공급이 감소되어 허혈에 빠지고, 이는 육주평활근의 장애를 초래하여 정맥폐쇄장애를 일으키게 됩니다. 허혈은 음경해면체 육주평활근의 손실을 초래하고 결국 섬유화를 초래합니다.
심혈관계질환의 위험인자는 나이, 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 비만, 우울증, 지나친 흡연 등이 있습니다. 이 중 고지혈증과 흡연은 음경해면체 내피와 음경해면체 육주평활근에 직접적인 영향을 미칩니다. 심장질환과 발기부전의 발생비율은 나이와 비례하는데 이는 심장혈관뿐 아니라 음경동맥 또는 해면체 내피의 손상이같은 시기에 발생할 수 있음을 의미합니다.
고지혈증은 일산화질소합성효소(NOS)를 억제하여 발기부전을 초래하며, 발기부전환자의 42.4%에서 고지혈증이 동반됩니다. 높은 저밀도지질단백콜레스테롤과 낮은 고밀도지질단백콜레스테롤은 발기부전의 발생위험도를 높이며, 고지혈증의 증가 정도와 발기부전의 심한 정도는 서로 비례합니다. 고혈압환자에서발생하는 발기부전은 기존의 혈관질환과 관련이 있으며, 고혈압은 관상동맥경화증의 발생을 촉진시킵니다.
이뇨제와 같은 항고혈압제의 사용 또한 발기부전의 발생을 초래합니다. 당뇨발기는 환자에서는 음경동맥의 경화, 고지혈증 등으로 인한 내피의 증식,석회화, 내경의 협착 등이 발생하여 동맥성 발기부전이 초래됩니다. 흡연에 의한 니코틴의 흡수는 음경동맥과 해면체의 이완을 방해하여 혈류의 흐름을 약화시킬 뿐 아니라 정맥을 통한혈류의 차단을 방해하여 발기부전을 초래합니다. 복부비만과 더불어 중성지방의 증가, 낮은 고밀도지질단백콜레스테롤, 고혈압, 공복 시 높은 혈당 중 2가지 이상이 복합되어 있을 때 대사증후군이라하며, 이러한 대사증후군은 염증과 혈관내피의 장애를 초래하여 발기부전의 발생을 높입니다.
2)정맥 폐쇄부전성 발기부전
정맥 폐쇄부전성 발기부전은 해면체 육주평활근에 의한 정맥폐쇄기전의 장애로 정맥을 통한 혈류의 유출이 동맥을통한 혈류의 유입보다 많을 때 발생합니다. 정상적인 발기를 위하여서는 동맥을 통한 혈류의 흐름, 음경해면체 육주평활근의 이완, 그리고 백막의 기능이 정상이어야 합니다. 이 세 가지의 기능 중 어느 하나라도 정상적인 기능을 하지 못할 때는 음경해면체내의 혈액이 전신혈관계로 빠져나가는것을 막는 정맥폐쇄기능이 소실되어 정맥 폐쇄부전성 발기부전이 발생합니다.
정맥성 발기부전의 발생 원인으로는 페이로니 질환 등 백막의 퇴행성 결함이 있는 경우, 음경해면체 내피세포의 구조적 결함, 이완성 신경물질의 불충분한 분비등이 있습니다.
3.신경인성 발기부전
발기는 신경혈관계 조절에 의존하므로 뇌, 척수, 해면체신경 및 외음부신경의 장애나 질환은 발기부전을 일으킬 수 있습니다. 또한많은 신경 질환들은 발기능 이외에 직, 간접적으로 감각인지 및 사정기능 등을 감퇴시킬 수 있습니다. 음경발기의 중추신경의 장애에 의해 심인성 발기부전도 일부 야기될 수 있습니다.신경인성 발기부전은 뇌출혈, 뇌졸중, 파킨슨씨병, 손상과 같은 급성 질환에 의해 발생하기도 하고 당뇨와 같은 만성 질환에 의해 야기되기도 합니다. 또한 발기에 관여하는 신경 중 어느 부분이 손상되었는지에 따라 발기능 및 성기능에 차이를 보이기도 합니다.
4.내분비성 발기부전
남성호르몬이 감소한 경우에도 성욕과 비슷한 느낌이 생기거나 발기가 가능한 경우가 있지만, 테스토스테론이 거세 수준인 경우 성적인 흥미나 성기능이 저하되는 것이 일반적입니다. 테스토스테론은 성적인 흥미를 증가시키고, 성적인 행동의 빈도를 증가시키며, 야간발기의 빈도를 증가시킵니다. 남성호르몬이 저하된 경우 발기능의감소 외에 성적인 생각이나 성교의 빈도도 감소되며 사정액 양이 감소하고 정액의 성상도 나빠집니다.
발기부전과 테스토스테론과의 관련성은 주로 수술적 또는 내과적으로 거세 상태의 환자를 관찰함으로써 밝혀지게되었습니다. 거세 전 정상 발기능을 가졌던 전립선암 환자에서 양측 고환절제술을 시행했거나 호르몬치료를시행한 후 58%에서 발기부전이 보고되었으며, 성선자극호르몬 (gonadotropin releasing hormone, GnRH) 길항제를 투여한 젊은 남성에서 성욕감퇴, 자발적 발기 횟수의 감소, 성교 중 발기능 유지장애 등이 관찰되었습니다.
또한 황체형성호르몬유리호르몬 (luteinizing hormonereleasing hormone, LHRH) 작용제를 투여한 실험에서는 위약을 투여한 대조군에 비해 테스토스테론의 감소가 야간발기의빈도, 강직도, 지속시간의 현격한 감소와 동반하여 성적욕망, 성적흥미, 성행위의 감소와 연관됨을 보여주었습니다.
이러한 연구결과들은 혈중 테스토스테론의 농도가 발기력, 성적흥미와성적활동과 밀접한 연관성이 있음을 명확히 보여주며 발기부전의 치료로 테스토스테론 요법의 효용성을 제시합니다.
5.대사증후군에 의한 발기부전증
최근에 대사증후군은 의학적으로 많은 관심을 불러 일으키고 있습니다. 그자체가 최종 질환이 아니고 타 질환으로 이행되는 증후군으로서, 심혈관질환과 2형 당뇨, 그리고 발기부전과 동일한 병인을 가지고 있기 때문입니다. 실제로 대사증후군이 심혈관질환의 고위험인자 (high risk factor)이므로 21세기 공중보건의 주된 위협으로 간주되고 있기도 합니다. 최근 보고에서이 증후군은 전체 사망의 6~7%, 심혈관 질환의 12~17%, 당뇨의 30~52%에서 원인으로 밝혀졌습니다.
이 대사증후군의 발생율과 유병률은 인종, 지역, 생활 습관, 성별에 따라 상이하나 일반적으로 성인에서 연령증가에따라 증가합니다. 대사증후군은 흔히 비만, 혈중 중성지방의증가, 고밀도콜레스테롤의 감소, 고인슐린증 고혈압 등의 대사성위험요인 (risk factor) 들이 2개 이상 동반된경우로 정의할 수 있습니다. 대사증후군의 진단기준은 역학조사에 따라 다양합니다. 이 중 National Cholesterol EducationProgram-Third Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) 기준이 흔히 이용되는데, 이는 기준 항목이 비교적 단순하여 임상의사가 심혈관 위험도를 쉽게 예측할 수 있기 때문입니다.
최근 대사증후군 유병률의 증가와 더불어 각종 심혈관 질환, 당뇨, 그리고 발기부전으로의 위험인자로서의 의미가 증대되고 있습니다. 이의기본적 병인으로서 인슐린 저항성의 증가는 발기조직을 포함한 심혈관에서 내피세포의 기능부전을 일으킴으로써 각종 혈관 병변과 발기부전을 초래합니다. 비만, 지질이상 등의 위험요인도 내피세포의 기능부전과 혈류장애를통하여 발기부전에 관여하는 것으로 밝혀지고 있습니다. 또한, 최근에는고령, 남성호르몬저하에 의한 발기부전의 발생이 증가하고 있는데, 이에는생식샘기능저하증이 대사증후군, 혈관성 질환, 발기부전에 공통적으로관여하기 때문으로 생각됩니다.
그러므로 운동, 식생활 조절,남성호르몬보충치료 등은 대사증후군의 증상을 호전시킬 수 있고, 발기부전을 포함한 혈관성질환의 예방에도 기여할 수 있습니다. 또한, 발기부전이 대사증후군의위험인자가 될 수 있으므로 발기부전 환자에서 적절한 생활 습성의 조절은 향후에 발생할 대사증후군과 혈관합병증의 예방과 억제에 도움이 될 수 있습니다.
6.약물부작용에 의한 발기부전
고혈압치료제나 항우울제, 신경안정제 등의 약물들의 부작용으로성기능장애가 유발되기도 하는데, 보고자에 따라 차이는 있으나 많게는 성기능장애 환자의 25%가 약물부작용과 연관이 되어 있습니다. 약물부작용으로 인한 성기능장애로는성욕감퇴, 발기부전, 사정장애 및 여성형 유방 등이 있습니다. 약물이 남성 성기능에 관여하는 중추신경과 말초신경에 부작용을 초래하는 기전을 보면, 중추신경계에 심한 진정작용을 하는 약물은 성욕과 발기력 및 극치감의 감소를 초래하고 신경절전과 신경절후에 영향을주는 약물은 발기부전과 사정장애를 일으킬 수 있습니다.
또한, 중추 혹은 말초혈류에 직접 혹은 간접적으로 영향을 주는약물들도 성기능장애를 일으킬 가능성이 있습니다. 약물복용에 의한 성기능장애의 특징은 다른 동반 질환이나, 함께 복용하는 다른 약물들 때문에 정확한 원인 약물을 밝혀내는 것이 매우 어렵기 때문에 각종 약물을 처방할때마다 이러한 문제를 고려하여야 하고 환자에 대한 면밀한 조사가 필요합니다. 현재 처방되고 있는 대부분의항고혈압제가 발기나 사정 장애를 일으키는 것으로 알려져 있지만, 각각의 약제에 의한 부작용과 그 발생빈도를정확하게 알기는 어렵습니다.
고혈압 환자의 8~10%가 진단 당시 발기부전을 호소하고, 진단에 따른 부가적인 불안감이나 우울증상이 야기될 수 있으며, 이들환자에서 발기부전과 연관성 있는 기질적 질환이 동반되는 경우가 많기 때문에 성기능장애의 원인을 항고혈압제로만 돌릴 수는 없습니다. 또한 항고혈압제 복합요법을 사용하는 환자에서 어느 약물에 의해 성기능장애가 발생했는지를 밝히는 것은 어려운일입니다.
대부분의 향정신성 약제들은 고혈압 약제와 마찬가지로 일부 환자에서 성기능장애를 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 이들 정신과 약제는 항정신병제 (antipsychotics), 항우울제 (antidepressants) 및 항불안제 (antianxietyagents)로 대별할 수 있습니다. 습관성 약물은 흔히 성적 쾌감을 고조시키며 최음효과가있는 것으로 알려져 있으나 과다하게 복용하거나 장기간 복용하면 성기능의 감퇴를 유발합니다.
장기간의 음주는 성기능장애를 일으킬 수 있으며, 알코올에 의한발기부전의 발생률은 약 8~54%에 이릅니다. 알코올로 인한성기능장애의 증상으로는 성적 흥분 감소, 사정지연 및 발기부전 등이 있으며, 발기부전은 현저한 성욕 감퇴가 없이도 발생할 수 있습니다.
7.의인성 및 기타 원인에 의한 발기부전
발기부전은 중추 및 말초 신경계, 혈관계, 내분비계, 그리고 국소 신경전달물질들이 병적인 이유로 정상적인 역할을하지 못할 때 유발됩니다. 그런데 병적인 문제가 없이 질병을 치료하기 위한 행위가 발기에 관계하는 여러요소들을 저해하여 발기부전을 유발할 수 있습니다. 특히 골반강 내에는 발기 관련 자율 신경 및 혈관들이주행하는데 많은 골반강 내 외과적 수술들에 의해 이 구조물들이 손상당하여 발기부전이 유발될 수 있습니다.
전립선비대증의 치료로 시행하는 전립선절제술로 인하여 발기부전이 발생할 수 있습니다. 술식에 따른 발기부전 발생률을 보면 경회음부 전립선적출술 29~34%, 치골상부전립선적출술 14~25%, 경요도 전립선절제술은 4%라고보고하여 경요도적 전립선 절제술에 비해 개복 전립선절제술에서 발생률이 특히 높았습니다.
최근에는 전립선암에 대한 근치적 전립선 절제술이 매우 증가하고 있는 추세인데, 이 시술의 가장 중요한 합병증으로 발기부전이 있습니다. 과거에는근치적 전립선적출술을 시행받은 환자의 60~86%에서 발기부전이 발생되었는데 1982년 Walsh 등이 골반신경총과 음경해면체 신경의 해부학적위치를 기술한 이 후, 전립선 주위 신경혈관속을 보존하여 발기력을 보존하는 근치적 전립선적출술을 시행하기시작하였습니다.
그 결과 양측 신경혈관속을 모두 보존한 경우는 술 후 1년째 76%의 발기력을 유지하였고 일측만 보존한 경우는 56% 정도의 발기력이유지되었다고 하였습니다. 현재는 수술의 방식에 따라 발기력 보존이 더 우수하다는 주장이 있는데, 개복 수술 방식으로는 단일 신경보존 및 양측 신경보존술에 따라 12개월째발기력이 각각 14.3~61%, 24.4~97%가 보존되었고, 복강경술식에서는각각 35~64%, 43~98.9%, 로봇 복강경 술식의 경우 각각14.3~61%, 24.4~97%라고 보고하였습니다.
방광암, 대장 혹은 직장암의 치료를 위한 골반강내 절제술도 발기부전을유발할 수 있습니다. 진행성 방광암 환자에서 근치적 방광적출술을 시행한 후의 발기부전 발생률은 62%~93%라고 알려져 있습니다.
진단
1.병력
발기부전은 그 질환 자체가 지니는 특수성으로 인해 자세하고 정확한 병력의 청취가 진단에 가장 중요한 단계입니다. 환자 면담과 함께 사용하는 성기능 평가를 위한 설문지는 과거에도 여러 종류가 개발되어 사용되었으나 대개는 심인성과기질성 발기부전을 구별하기 위한 것들이었습니다.
최근 발기부전의 치료를 위한 새로운 약물이 등장하면서 발기력의 평가나 치료 효과를 객관적으로 관찰하여 비교할수 있는 자기기입식 설문지들이 여러 가지 개발되었으며 그 중에서 국제발기능측정설문지 (InternationalIndex of Erectile Dysfunction, IIEF)와 BMSFI (brief malesexual function inventory)가 가장 흔히 사용됩니다.
IIEF는 발기능, 절정감, 성적욕구, 성교만족도, 전반적인성생활 만족도의 5가지 독립영역을 평가하는 15개 문항으로구성되어 있습니다. 이 설문지는 미국의 국립보건원에서 정의한 발기부전의 주요 측면이 발기능 영역의 설문에모두 반영되어 있으며 특히 3, 4번 문항은 성교에 충분한 발기를 얻을 수 있고 유지할 수 있는지를묻는 문항으로 치료 후 효과 판정에 광범위하게 이용되고 있습니다. 이런 장점에도 불구하고 임상연구를목적으로 고안된 IIEF는 실제 임상에서 발기부전환자에 대한 선별검사로는 사용하기에는 부합하지 못한점도 있습니다.
최근에는 선별검사로 사용할 수 있도록 발기능 영역 4문항 (2, 4, 5, 15번)과 성교만족도 영역의 1 문항 (7번)을 모아요약한 IIEF-5가 개발되어 많이 사용되고 있습니다. IIEF-5는지난 4주간의 상태에 대한 평가인 IIEF에 비해 지난 6개월간의 상태를 평가하며 각 질문당 5점씩 배점하여 경증 (17~21), 경중등증 (12~16), 중등증 (8~11), 중증 (5~7) 등으로 분류 합니다.
이런 설문지들은 발기부전의 정도와 치료 효과를 간편하게 평가할 수 있지만 원인별로 구분하기가 어렵고 상대방과의상호 관계 등에 대한 고려가 부족하다는 단점도 있습니다. 발기부전의 병력청취 시에는 위험인자에 대한설명과 함께 심혈관계를 포함한 동반질환 및 이와 관련하여 현재 복용 중인 약물에 대한 파악이 포함되어야 합니다.발기부전의 기간, 정도, 결혼생활 등에 대한전반적인 병력의 청취가 필요하며 호소하는 증상이 발기능, 성교만족도,혹은 성적 흥미의 문제인지를 질문을 통해 구별해야 합니다. 환자의 가장 흔한 주소는 발기의지속시간 단축과 강직도의 감소가 대부분이므로 이러한 증상들의 이환기간 그리고 강직도와 직경의 감소 등의 발현시기에 대한 질문이 포함되어야 합니다.
또 야간이나 아침의 발기는 유지되면서도 상황이나 상대방에 따라 선택적으로 발생 양상이 변하지는 않는지 질문하여심인성 발기부전과 기질성 발기부전의 감별을 하여야 합니다. 당뇨와 혈관질환의 장기병력이 있는 나이가많은 환자일수록 혈관 및 신경질환에 의한 이차적인 발기부전이 오기 쉽고, 정신질환이 있는 젊은 환자일수록심인성 발기부전이나 이와 관련된 약물에 의한 이차적인 발기부전의 가능성이 높습니다.
발기부전은 특히 다른 여러 가지 질환이나 약물과 연관되어 있으므로 전립선이나 직장암 등의 근치적 골반수술, 방사선치료, 골반외상 등과 같이 직접적인 연관이 있는 병력 외에도말초혈관질환, 심혈관질환, 당뇨, 신부전, 술, 흡연, 신경질환, 정신질환, 만성소모성 질환 등에 대한 주의 깊은 질문을 통해 진단이나 치료에 도움이 되는 중요한 정보를 얻을 수 있습니다. 또한가능하다면 배우자를 면담하는 것도 보다 구체적인 과거력을 알아내는 것은 물론, 치료를 계획하며 성공적인결과를 얻는 데에 중요합니다.
2.신체검사 (Physical examination)
신체검사 역시 발기부전 진단의 중요한 과정으로 세심하고 철저하게 이루어져야 합니다. 혈압은 양측 팔에서 모두 측정하여 고혈압 여부를 확인하여야 합니다. 환자의전반적인 건강 상태의 확인과 함께 이차성징 발달상태의 확인이 필요합니다. 기본적인 신체검사에는 갑상선, 유두, 복부 등에 대한 시진이 포함되어야 하며 외성기의 형태와 발달에대한 주의 깊은 검사를 통해 발기부전의 원인이 될 수 있는 음경포피의 기형, 왜소음경, 요도상열, 색대, 페이로니판 (plaque), 음경상피세포암 등의 유무를 확인하여야 합니다. 또한음경배부의 신경혈관속 (neurovascular bundle)에 경화성 변화가 있는 지와 음경해면체의경도를 조사하고, 음경을 당겨서 쉽게 신장이 안되면 음경해면체조직의 섬유화를 의심할 수 있습니다.
고환은 기본적으로 크기, 경도,대칭성의 확인이 필요합니다. 고환용적이 작으면서 이차성징이 미약한 경우 성선기능부전을 의미하기도하며 얼굴 면도 횟수를 물어보는 것도 남성호르몬 결핍을 알아보는데 의미가 있습니다. 특히 고환크기가아주 작고, 키가 크며, 여성형 유방, 무정자증을 호소하면 Klinefelter 증후군, 무후각증이 있으면 Kallman 증후군, 고환결절이 촉지되면서 여성형 유방이 있고 성욕감소 등을 호소하면 에스트로겐을 분비하는 종양을 의심해 볼 수있습니다. 따라서 앞가슴을 확인하는 것은 유방비대증이나 유루증 여부를 알아보기 위해 반드시 필요합니다.
전반적인 신경학적 검사도 반드시 필요하며 구해면체반사, 항문괄약근긴장도, 안장감각 (saddle sensation), 하지의심부건반사의 확인이 포함되어야 합니다. 방광이 비정상적으로 촉지되거나 과거력 상 배뇨장애를 의심할 만한증상이 있었으면 이에 대한 신경생리학적 검사도 필요합니다. 모든 발기부전환자는 전립선의 크기와 경도를알아보기 위해 직장수지검사가 필요합니다. 전립선비대증이 있다면 요속의 측정 등을 시행하여야 하며 전립선내경결이 만져지면 전립선특이항원 및 경직장 초음파 검사 등을 통해 전립선 종양의 유무를 확인하여야 합니다.
3.검사실검사 (Laboratory test)
검사실 검사로서 기초혈액검사와 생화학검사, 요검사는 필수적이며당뇨병을 알기 위한 공복 시 혈당, 당화 혈색소(glycosylated hemoglobin), 고지혈증을 알기 위한 콜레스테롤과 혈청지질(LDL, HDL, Triglyceride 등) 치의 측정은 중요합니다.
시상하부-뇌하수체-성선축의평가를 위해서 기본적으로 테스토스테론과 프로락틴 검사가 필요하며 경우에 따라서는 황체화호르몬 (LH), 난포자극호르몬 (FSH), 에스트라디올 (estradiol) 등의 검사가 필요하기도합니다. 갑상선자극호르몬의 검사도 갑상선의 기능 평가를 위해서는 필요합니다.
그러나 모든 환자에게서 이런 검사가 반드시 필요하지는 않으며 환자의 병력과 이학적 검사의 결과에 따라 검사의범위를 결정해야 합니다. 발기부전에 대한 제 1차 국제자문회의에서는공복 시 혈당 또는 당화 혈색소 검사, 고지혈증검사, 테스토스테론검사를 추천검사로, 프로락틴, LH, TSH, 기초혈액검사, 요검사를 선택검사로 각각 권유하였습니다.
혈청 테스토스테론은 55%가 성호르몬 결합글로불린 (sex hormone binding globulin: SHBG), 42%가 알부민을 포함한 기타 단백질과 결합하여존재하며 2%~3%만이 생물학적 활성형인 유리 테스토스테론 (freetestosterone)의 형태로 존재합니다.
혈청 정상치는 검사방법에 따라 다양하나 정상 성인에서 300~1000ng/ml (10.4~34.7 nmol/L)이며 하루 중 아침에 최고치에 이르므로 오전 8~11시경에측정하는 것이 좋고, 특히 노년층에서는 유리 테스토스테론치나 생체이용가능 (bioavailable) 테스토스테론치를 같이 측정하여 참고하는 것이 필요합니다.
유리 테스토스테론은 면역분석법 등을 이용해 직접 측정할 수 있으며 총테스토스테론, 성호르몬 결합글로불린, 알부민 등의 수치를 이용해 생체이용가능 테스토스테론치와함께 직접 계산하거나 인터넷을 통해 계산된 값을 구할 수도 있습니다.
4.특수검사
일부의 발기부전 환자들에서는 전문화된 특수검사가 필요하며, 수면중 발기검사, 혈관계검사, 신경학적 검사, 내분비검사, 정신과적 검사 등이 있습니다.
1)시청각 자극 혹은 수면 중 발기검사
비디오를 이용한 시청각 자극 발기 검사는 Rigiscan(Dacomed, USA)를 이용하여 성행위와 유사한 상황에서 성적 자극에 의한 발기능을 측정할 수 있다는 장점이 있습니다. 수면 중 발기검사인 경우 적어도 이틀 밤을 연속 측정해야 하며 정상치에 대해서는 논란이 있습니다. 발기부전을 호소하는 환자가 이와 같은 발기검사에서 정상을 보이면 심인성 발기부전의 진단이 가능합니다. 비정상일 때는 기질성 발기부전을 시사하나 수면장애, 우울증, 신경계 질환 등은 예외에 속합니다.
2)혈관계 검사
(1) 약물발기검사
혈관확장제 주입 후 양성 반응을 보이면 심각한 정맥폐쇄기전이상을 배제 할 수는 있으나 동맥질환과 경한 정맥폐쇄기전 이상을 배제할 수는 없는 진단적 한계를 지닙니다. 그러나이 검사에 반응하는 경우 경구용 약물과 같은 1차 치료법이 효과가 없는 환자에서 해면체내 자가주사법시행의 근거를 제공해 줍니다.
(2) 음경복합초음파검사
해면체동맥 평가에 있어서 가장 유용하고 정확한 검사로 간주됩니다. 혈관확장제 주입 후 해면체동맥의 최대 수축기 혈류가 30 cm/s 이상이며, resistance index가 0.8 이상이면 정상으로 간주하며이 검사에서 정상으로 나오면 더 이상의 혈관계검사는 필요치 않습니다. 이때 말기 확장기 혈류가 5 cm/s 이상이면 정맥폐쇄기전 이상이 의심됩니다.
(3) 내음부 동맥조영술(Internal pudendal arteriography)
혈관재건술의 고려 대상이 되는 환자, 즉 혈관손상으로 인한 발기부전이 의심되며 비교적 젊고 죽상경화증과 같은 전신적 혈관병리가 없는 환자에서 선택적으로시행됩니다.
(4) 음경해면체내압측정술 및 음경해면체조영술
정맥폐쇄기전을 평가하는 검사이나 정맥수술이 더 이상 시행되지않으며 정상치가 설정되어 있지 않다는 점에서 최근에는 잘 시행되지 않는 검사입니다. 혈관재건술 고려대상 환자에서 선택적으로 시행될 수 있습니다.
3)신경학적 검사
신경인성 발기부전은 당뇨, 외인성 골반 손상, 골반 내 수술, 다발경화증, 신경독성물질에 장시간 노출 및 전신성 신경질환 등에 의한 합병증으로 생기는 경우가 많기 때문에 다른 모든 질환에서와 마찬가지로 자세한 과거 병력청취와신체검사가 신경학적 검사 전에 시행되어야 합니다. 또한 골반 신경 병변은 발기부전뿐만 아니라 방광과장운동에도 이상을 초래하기 때문에 동반된 배뇨장애나 배변 습관의 변화 여부도 자세히 관찰하여야 합니다.
음경발기에 주된 역할을 하는 음경해면체 신경은 척추에서 음경으로 가는 자율신경이지만, 일반적으로 시행되는 발기부전에 대한 신경검사는 구해면체반사, 음부유발반응, 요도괄약근 근전도검사와 같은 체신경 검사를 합니다. 자율신경에대한 검사는 음경해면체 근전도 검사를 시행합니다.
치료
발기부전의 치료 전략은 치료법에 대한 이해를 위한 환자와 성파트너의 상담과 치료법의 단계적 적용으로 구성되며, 일차적으로 간단한 경구용 제제를 먼저 투여해보고 반응이 없는 환자는 주사제를 처방합니다. 주사제에도 반응이 없는 심한 발기부전 환자의 경우에는 수술적 치료도 고려해 볼 수 있습니다.
1.환자와의 상담
발기부전 치료는 기질적 동반질환 (organiccomorbidities)과 성심리학적 이상 (psychosexual dysfunction)의확인으로부터 시작됩니다.
현재 적용 가능한 치료법은 경구용 PDE5 억제제, 음경진공흡인기 (vacuum tumescence device; VTD), 해면체내혈관확장제 자가주사요법, 음경보형물삽입술 등이 있으며 각 치료법들을 단계적으로 고려해야 하는데 치료의침습도 및 위험도 그리고 치료 효율의 양면을 균형 있게 고려해야 합니다.
성심리치료는 단독 치료보다는 위에서 기술한 다른 치료법과 병용할 때 효과적입니다. 전문적인 치료가 아니더라도 간단한 교육, 설명, 심리적 지지 등이 일부 환자에서는 효과적일 수 있습니다.
적절한 치료방법을 결정하기 위하여 환자뿐 아니라 가능하다면 성파트너도 함께 상담을 해야 하며 현재 적용가능한 치료법의 종류와 각 치료법의 장단점을 충분히 설명해 주어야 합니다. 치료법의 선택은 환자와 성파트너의선호도와 의사의 각 치료법에 대한 기대, 경험, 판단 등을같이 고려하여 선택합니다.
2.발기부전 위험인자 및 동반질환에 대한 치료
고혈압, 당뇨, 고지혈증등의 심혈관계 위험인자가 발기부전의 위험인자와 일치한다는 것은 잘 알려진 사실입니다.
심혈관계 위험인자들 중 흡연, 비만, 운동부족 등은 생활양식의 변화를 통하여 교정 가능한 위험인자들입니다. 이들인자들은 발기부전의 치료뿐만 아니라 예방을 위해서도 적극적인 교정이 필요하고, 이들 인자의 교정을 시행할경우 혈관기능이 향상되어 발기부전의 예방 또는 회복이 기대됩니다. 심혈관계 질환과 발기부전은 내피기능이상 (endothelial dysfunction)과 죽상경화증(atherosclerosis)이라는 공통적인 병태생리학적 기전을 가지므로 발기부전 환자는 흔히 심혈관계 질환을 동반하고 있습니다. 일반적으로 성행위는 3-4 METS(metabolic equivalents)정도의 에너지를 필요로 하지만 성행위 도중 교감신경의 활성화로 인한 혈압과 심박수의 상승 정도는 동일한 METS의 다른 신체활동에 비하여 높은 것으로 알려져 있습니다.
과거에는 2층 계단을 별 다른 심장 증상 없이 오를 수 있는정도라면 성행위에 아무런 문제가 없다는 의견이 있었으나, 이러한METS 이외에 정신적 혹은 심리적 영향에 기인하는 자율신경계 활성화의 차이로 인하여 계단을 오르는 것과 성행위는 동일한 정도의 신체활동으로간주할 수 없습니다.
건강한 남성에서 다른 신체 활동에 비하여 성행위는 비치명적(nonfatal) 심근경색증의 발생 상대위험도를 2.5배 증가시키고, 심근경색증의 병력이 있는 환자에서는 상대위험도를 2.9배 증가시킵니다. 그러나 절대적인 심근경색증 발생 빈도는 매우 낮아 심근경색증의 병력이 있는 환자에서도 성행위로 인한 심근경색증의발생 빈도는 20/1,000,000/hr 정도에 불과합니다.
심혈관계 질환이 있는 환자들은 그 위험도에 따라 세 군 (high,intermediate, low)으로 나누어 저위험군의 경우 별 다른 검사 없이 일차 치료법을 적용할 수 있고, 고위험군의 경우 심장상태가 안정화 될 때까지 발기부전 치료는 물론 성행위를 금지하며, 중간 위험군은 추가적인 심장 검사를 통하여 저위험군이나 고위험군으로 재분류하는 것이 추천됩니다.
3.내과적 치료
1)PDE5 억제제
금기증에 해당되지 않는다면 경구용 PDE5 억제제는 발기부전환자에게 우선 적용해야 하는 일차 치료법입니다. 1998년sildenafil의 개발 이래 2003년vardenafil과 tadalafil, 2006년과2007년에 국내 제약사에 의해서도 udenafil과mirodenafil이 각각 개발 시판된 바 있습니다. 아직까지 이들 약제들의 효과를 간접적으로비교해 보고자 하는 종합 분석 (meta-analysis)의 시도는 있었지만 직접적으로 비교한 연구는없는 실정입니다.
각 약제의 특징을 하나로 촛점을 맞추면 sildenafil과 vardenafil은 음경강직도, tadalafil은 작용시간, udenafil은 이들 약제의 중간정도, 그리고 mirodenafil은 부작용 빈도 측면에서 장점을 가집니다. 약물역동학(pharmacokinetic)과 부작용은 다소 차이가 있습니다. 모든약제는 주로 간대사에 의해 처리되므로 간기능 장애나 cytochrome P450에 영향을 미칠 수 있는약물과 병용 투여 시 약물용량의 조절이 필요합니다.
약물부작용은 대부분 안면홍조, 코막힘, 두통 등과 같은 말초성 혈관확장에 의해 발생하며 모든 약물에서 비슷한 발생률을 보인다. Sildenafil, vardenafil 및 udenafil은 tadalafil에 비하여 PDE6에 교차반응이 있어 시각관련 부작용이발생할 수 있습니다. Tadalafil은 PDE11에 교차반응이있으나 아직까지 임상적으로 이와 관련된 부작용은 보고된 바가 없습니다. 요통이 간혹 발생할 수 있는데아직까지 그 발생기전을 정확히 모르지만 tadalafil을 복용한 경우에서 흔한 것으로 알려져 있습니다. 그 외 vardenafil 복용 후 심전도상 경한 QT interval 지연을 보이는 경우가 있습니다.
유기질산염 (organic nitrate) 제제를 복용하고 있는환자들은 PDE5 억제제 사용이 금기시됩니다. 유기질산염제제의 종류가 다양하므로 조금이라도 의심스러운 경우 약물 성분을 확인해야 합니다. 아직까지 유기질산염제제와 PDE5 억제제 복용 사이의 안전한 간격에 대해서는 정론이 없으나 sildenafil 복용 후 24시간, tadalafil 복용 후 48시간이 경과하면 유기질산염 제제의투여가 가능한 것으로 알려져 있습니다.
알파차단제를 투여 중인 전립선 비대증 환자에서는 약 6시간의간격을 두고 PDE5 억제제를 투여하는 것이 안전합니다. PDE5 억제제를지속적으로 사용하고 있는 환자들의 추적 방문에서는 약물의 효과, 부작용, 다른 병용약물을 포함한 건강상태의 변화 등을 점검해야 합니다. PDE5 억제제에반응하지 않은 경우 다음 치료법으로 이행하기 전 이전의 PDE5 억제제 시도가 적합하게 이루어졌는지를평가해야 합니다.
PDE5 억제제가 모든 발기부전 환자에게 효과적인 치료는 아니지만내분비이상, 음식물이나 병용약물의 영향, 적절치 못한 복약시간, 충분하지 않은 성자극, 과도한 알코올 섭취, 성파트너와의 문제 등이 치료실패의 원인이 될 수 있습니다. 이러한환자들에서는 약물 기전과 복용에 대한 재교육, 파트너와의 문제에 대한 상담 등으로도 PDE5 억제제에 대한 비반응군을 반응군으로 전환시킬 수 있습니다.
충분한 시도에도 PDE5 억제제에 반응하지 않은 경우 다른 PDE5 억제제 혹은 다음 단계의 치료법의 이득과 위험성에 대해 충분히 설명해 주어야 합니다.
2)해면체내 혈관이완제 주사
의사의 처방에 의해 각 환자에 맞는 용량, 안전한 사용법, 부작용 (특히 음경 지속발기증) 발생시 대처요령 등에 관한 교육이 이루어 진 다음, 첫 시도는 의사의 감독 하에 시행되어야 합니다.
1회 주사 후 24시간이상 경과한 후 다음 주사가 가능합니다.
해면체내 자가주사법을 처방하는 의사는
① 환자에게 4시간이상 발기가 지속되는 음경지속발기증이 발생할 수 있음을 설명해야 하며,
② 지속발기증이 발생하였을 때 응급 처치 계획이 수립되어 있어야하며,
③ 환자는 이러한 일이 발생하였을 때 즉시 의사에게 보고할 수있도록 교육을 받아야 하는데, 신속한 처치로써 해면체 손상을 최소화 할 수 있습니다.
3)다른 약제들
(1) 남성호르몬 보충요법
혈청 테스토스테론치가 정상 이하인 호르몬 이상에 의한 저성선증환자의 경우 적응증이 될 수 있습니다.
(2) Trazodone, yohimbine, 알파차단제 및다른 생약제제
발기부전의 치료법으로 권장되지 않지만 광범위하게 이용되고있습니다. 현재까지 소규모지만 무작위, 위약대조 연구를 통하여효과가 객관적으로 입증된 것은 고려홍삼 한 가지뿐입니다.
4)복합요법
복합요법으로는 동반질환이나 위험인자에 따라 다르지만 남성호르몬보충 요법과 PDE5 억제제가 가장 흔히 시도됩니다, 그 외에도 음경진공흡입기와 PDE5 억제제, 알파차단제와PDE5 억제제 등 다양한 복합요법이 경구용 약물요법 비 반응군에서 2차 치료법으로 시도될수 있습니다.
4.음경진공흡입기
의료용으로 제작된 진공 흡인기 중 안전을 위한 압력 측정용 계기가 설치되어 있는 기기를 사용해야 합니다. 비침습성을 특징으로 모든 원인의 발기부전 환자에 사용될 수 있다는 장점이 있는 반면, 사용방법이 귀찮고 음경에 냉감이나 멍이 생기거나 사정이 차단되는 단점이 있습니다. 출혈성 소인이나 항응고제를 사용하는 환자에는 금기가 됩니다.
5.수술적 치료
1)음경보형물 삽입술
음경보형물 삽입을 고려하고 있는 환자 에게는 (가능하면 환자의파트너와 함께) 술 전 다음 사항들에 대한 정보가 제공되어야 하는데,적용 가능한 보형물의 종류, 감염과 미란(erosion)의 가능성과 그 결과, 기계적 고장과 이에 따른 재수술, 정상적인 발기 상태의 음경과의 차이점 (음경단축 포함), 실패하여 보형물 제거 시 다른 치료법의 효과가 저하된다는 것 등입니다.
감염은 보형물 수술에 있어 최악의 합병증입니다. 최근 AMS의 항생제 코팅 (antibiotic coating)이나 Mentor의 친수성 코팅 (hydrophilic coating) 재질이감염의 위험성을 낮추어 준다는 보고가 있습니다. 전신, 피부혹은 요로계의 감염이 있는 상태에서 보형물 삽입을 시행해서는 안 됩니다. 그램 양성균과 그램 음성균을광범위하게 예방할 수 있는 항생제를 수술 전에 투여해야 합니다. 음부 면도는 수술장에서 수술 직전에시행해야 하고 항생제 투여는 술 후 1~2일까지 지속합니다.
2)혈관수술
(1) 음경정맥재건술
발기부전의 치료법으로 권장되지 않습니다.
(2) 음경동맥재건술
음경동맥재건술은 다른 부위의 혈관질환의 증거 없이 건강한환자에서 국소적인 동맥의 폐색으로 인하여 발기부전이 유발된 경우에만 적용할 수 있는 치료법입니다. 음경동맥재건술로효과를 얻을 수 있는 대상은 55세 이하이며 손상 등의 이유로 최근 발생한 동맥의 폐쇄성 질환으로 발기부전이유발되었고 다른 신체적 문제는 없는 환자군에 제한됩니다. 흡연, 당뇨등과 같은 발기부전의 위험인자가 있는 환자는 광범위한 혈관 질환이나 만성적 허혈로 발생한 해면체 평활근 자체의 문제 등을 지닐 수 있으므로 이치료법으로 도움을 받기가 어려울 수 있습니다.
지금까지 음경동맥 재건술의 성적을 보고한 여러 연구들 중엄격한 수술 선정 기준과 객관적 평가 기준을 적용한 연구들은 소수에 불과합니다. 그러므로 제한된 환자군에서음경 동맥재건술의 효율을 입증하기 위해서는 추가적인 연구가 필요합니다.
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기타
●3개월이상 발기가 힘든상태
●심리적불안도 고개숙이게해
●30세이상 男 52.2%증상호소
