의사

영화 ‘메멘토’의 대사였던가, 기억은 사실이 아니라 해석이라는 말. 기억에는 늘 한계가 따른다. 똑같은 상황도 관점에 따라 다르게 기억하고…

의사들이 병에 대해 논문을 쓸 때 당뇨병, 고혈압 등 기저질환과 함께 흡연력, 음주력, 가족력 등 여러 관련요인들을 평가하지만 대부분 환자들의 경제 상태는 평가하지 않는다. 아무래도 이를 평가하는 것이 어렵고 윤리적인 문제도 포함하고 있기 때문이다. 하지만 우리나라와 세계에서 시행된 이전 연구들을 보면 환자들의 경제적 상태는 환자의 예후에 영향을 미친다. 예를 들어 2018년 전국 광역시도 시군구 건강격차 프로파일을 보면 소득이 상위 20%에 속하는 사람의 기대수명과 건강기대수명은 각각 85.1세, 72.2세이지만 하위 20%는 78.6세, 60.9세로 통계적으로 유의미할 정도로 소득이 낮을수록 기대수명과 건강기대수명이 낮았다. 2020년 통계 개발원이 발간한 《한국의 사회동향 2019》에 따르면 이러한 기대수명 격차는 2004년 6.24세에서 2017년 6.48세로 커지고 있다. 2020년 국민건강보험 여론조사센터가 시행한 대국민 여론조사 결과, 의사의 진단을 받아 3개월이상 약을 복용하고 있거나 치료 중인 만성질환이 있다는 응답이 대졸이상 및 정규직 근로자는 10%에 불과했지만 고졸이하는 39%, 비취업자는 35%나 됐다. 가구소득으로 월소득 700만원 이상이면 18%였지만 200만원 이하는 56%나 되었다. 우울증도 ‘축약형우울척도’로 측정한 결과, 가구소득 200만원 이하는 9.21로 높게 나온 반면, 701만원 이상은 4.61로 낮게 나왔다. 이렇게 소득이나 교육수준, 사회경제적 계층과 같은 사회적 건강결정요인에 따라 질병 발생률이나 유병률, 사망률 등에 차이가 생기는 것을 건강불평등이라고 한다. 사람들은 이러한 건강불평등은 불합리하며 없어져야 한다고 말한다. 그렇다면 소득에 따른 건강불평등을 어떻게 해결할 수 있을까?  일부 학자들은 이러한 건강불평등을 해결하기 위해 건강보험보장률을 더욱 강화하고 상대적으로 취약한 저소득층이 의료비부담을 느끼지 않도록 정부에서 의료비를 모두 부담하는 의료급여수급자의 비율을 높일 것을 주장하고 있다. 그러나 최근 연구결과들은 이런 방법이 정말로 효과적일지에 대한 의문을 제기한다. 예들 들어 최근 민간보험형태로 제공되는 의료보험 때문에 인구의 10%정도가 건강보험이 없고, 상대적으로 매우 비싼 의료비로 악명이 높은 미국과 전국민에게 주치의 제도를 시행하면서 무상으로 의료서비스를 제공하고 있는 영국 두 나라를 놓고 사회적 지위와 부의 정도에 따른 수명과 건강기대수명을 비교했더니 두 나라 모두 사회적지위가 높은 그룹이 낮은 그룹에 비하여 수명이 5~6년 정도 높게 나왔고 부유층이 빈곤층에 비해 건강기대수명이 평균 9년 정도 길게 나왔다(J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2020;75:906-913). 이외에 다른 연구들에서도 비슷한 결과를 보이고 있다. 이러한 연구결과들은 국민건강보험 보장률이나 의료급여 수급자의 비율을 높이는 등 의료기관에서 질병치료나 관리를 통해 국민의 건강을 호전시키는 것은 한계가 있다는 것을 보여주고 있다. 참고로 의료기관에서 질병을 치료하는 것은 사람들의 질병으로 인한 사망을 얼마나 호전시킬 수 있을까? 사람을 치료하는 의사로서 슬프기는 하지만, 미국 질병통제예방본부(CDC)의 연구에 따르면 미국의 의료접근성(Access) 정도는 모든 원인에 의한 사망을 약 10% 정도만 줄이는 효과를 보이는 것으로 드러났다(Health Aff (Millwood) 2002;21:78-93). 이와 같은 사실은 현재의 병의원과 같은 의료기관에서의 치료에 초점을 맞추는 의료정책은 고소득층과 저소득층의 건강불균형을 해소하는 것에 많은 도움을 주지 못한다는 것을 뜻한다. 그렇다면 고소득층과 저소득층에서 발생하는 건강불균형을 어떻게 하면 해결할 수 있을까? 이에 대해 위 논문의 저자들은 의료기관 접근성도 중요하지만 젊어서 건강할 때 건강을 잘 보살피도록 정부가 건강관리정책을 이끌고 이와 함께 저소득층이 가지고 있는 불안정한 주거환경과 열악한 근로환경을 개선함과 동시에 이들이 약물이나 흡연, 알코올 중독에 빠지기 쉬운 사회환경을 호전시키는 등 사회정책을 함께 동반해가야 소득격차에 따른 건강불균형을 해소할 수 있을 것으로 주장했다(JAMA Intern Med 2017;177:1745-1753). 인간은 누구나 건강하고 행복한 삶을 살기 원한다. 행복한 삶이 되기 위해서는 건강은 필수적이며 인간이 누려야 할 가장 기본적인 권리이기도 하다. 그러나 집단 내에서 완전한 평등은 존재할 수 없으며 다소간의 불평등은 어느 사회에서도 존재해왔다. 특히 소득, 교육기회, 고용, 지역 등 사회경제적 영역에서 불평등은 필연적 측면이 있다. 현재 우리나라는 전국민 건강보험을 실시하고 있지만 저소득층은 개인이 부담해야 할 본인부담금이 부담돼 의료이용이 어려운 것이 사실이다. 하지만 의료이용의 접근성이 이러한 소득에 따른 건강불평등을 해소할 수 있는 ‘전가(傳家)의 보도(寶刀)’ 또는 ‘만병통치약’이 아니라는 것은 확실해 보인다. 이러한 소득에 따른 건강불평등을 해소하기 위해서는 개인, 사회구조, 의료체계 및 보건행정, 저소득층의 주거환경 및 근로환경개선 등 전반적인 노력이 필요할 것이다.

각 지역의 제후가 스스로 왕을 칭하며 '천하의 통일'을 위해 격돌하던 전국시대, 진(秦)나라는 그리 대단한 세력이 아니었다. 북서쪽의 변방에 위치한 진나라는 제나라 같은 전통적인 강자와 비교해 문화와 경제, 통치제도, 모두 낙후했고 유목민의 침략에도 취약했다. 심지어 중원에선 진나라 자체를 유목민과 다름없는 존재라 여기기도 했다. 진나라가 그런 상황을 극복하고 훗날 시황제 무렵 중국을 통일한 제국으로 발돋움한 것에는 상앙(공손앙)의 개혁이 크게 공헌했다. 원래는 위나라에서 활동하던 상앙은 진나라 효공이 인재등용에 적극적이란 소문을 듣고 찾아가 진나라를 발전시킬 자신의 계획을 설명한다. 상앙이 효공에게 제시한 계획은 엄격한 법을 공정하게 집행하는 것을 뼈대로 한 '부국강병책'으로 요순시대를 모범으로 삼는 당대의 왕도정치와는 완전히 달랐다. 상앙의 계획은 '법가사상'에 해당하며 훗날의 마키아벨리즘과 유사한 혁신적인 사상이었다. 그러나 효공의 전폭적인 지지에도 상앙의 새로운 법에는 많은 반대가 따랐다. 특히 '신분을 막론하고 공정하게 법을 집행한다'는 부분에 저항이 컸다. 그래서 상앙은 본보기를 보이려고 법을 어기고 중죄인을 숨겨준 왕세자에게 사형을 선고했다. 물론 왕세자를 실제로 처형할 수는 없어 왕세자 측근의 코를 베는 것으로 대신한다. 이 사건을 계기로 상앙의 새로운 법이 뿌리내렸으며 덕분에 진나라는 '변방의 낙후한 국가'에서 '통일을 주도하는 강국'으로 떠오른다. 물론 '상앙의 법'은 매우 가혹하고 엄격했으며 부국강병과 중앙집권이란 목표를 위해 수단과 방법을 가리지 않는 문제가 있다. 그러나 '신분을 막론하고 공정하게 법을 집행한다'는 부분은 심지어 오늘날에도 아주 매력적이다. 얼마 전, 수도권 대형병원 1인실에서 환자가 사망한 사건이 언론에 오르내렸다. 다양한 기저질환을 지닌 환자는 호흡곤란을 호소하며 응급실을 방문했고 1인실에 입원하여 치료를 진행하는 과정에 있었다. 그런데 발열 혹은 호흡곤란이 있으면 응급실 격리구역에서 코로나19확진검사를 시행하여 결과를 확인하고 병동으로 입원하는 통상적인 사례와 달리 환자는 코로나19확진검사의 결과를 확인하지 않고 1인실로 입원했고 사망 후, 코로나19 양성으로 밝혀졌다. 덧붙여 환자가 병원관계자의 가족으로 밝혀지면서 논란이 발생했다. 물론 호흡곤란이 심한 환자, 특히 1인실에 입원해서 치료했음에도 사망할 만큼 심각한 상태의 환자를 '격리병상이 부족하다'는 이유로 돌려보내지 않고 수용하여 치료한 것은 오히려 칭찬받을 행동이라는 목소리도 있다. 그리고 법적으로도 코로나19확진검사를 확인하기 전에도 의료진의 판단에 따라 1인실에 입원시켜 치료할 수 있다. 그러나 환자가 병원관계자의 가족이 아니었더라도 그렇게 진료를 진행했을까? 응급실에 근무하다보면 '나와 친한 OO이 환자로 응급실을 방문한다'며 부탁하는 전화를 받을 때가 많다. 그런 전화를 하는 사람은 지역 유지와 정치인부터 병원 직원, 선배 의사까지 매우 다양하다. 다들 그런 전화를 하지 않으면 자신이 정당하게 대우받지 못할 것이라 생각하며 그런 전화를 하면 특별히 좋은 대우를 기대할 수 있다고 믿는다. '병원과 경찰서에는 아는 사람이 있어야한다'는 말은 씁쓸하지만 '상식 중의 상식'으로 여겨진다. 사람의 생명을 다룬다는 부분에서 공통점이 있는 병원과 경찰서에서조차 '모든 사람을 공정하게 대한다'는 원칙이 제대로 지켜지지 않는 현상을 반영하는 암묵지(暗黙知)가 아닐까? 어쨌든 지금 우리 사회에서 2000년 전 상앙이 주장한 '공정'이 여전히 힘을 얻는 것은 이러한 불공정이 만연한 현실을 보여주고 있다는 점에서 씁쓸하다. 그러나 요즘 젊은 의사들은 누가 부탁한다고 특별히 더 잘 신경 쓰지 않으며, 설령 일부가 특별히 신경 쓰면 'VIP 증후군‘으로 동티가 나기 일쑤라는 것이 필자의 경험이다. 비록 진통을 겪고 있지만 우리 사회는 불공정에서 공정으로 조금씩, 조금씩 나아가고 있으며 의료 현장도 마찬가지다. 병원에 민원 부탁을 하는 것이 ‘어리석은 수고’로 여기는 날이 멀지 않았다고 믿는다.