소아 청소년의 혈변 및 흑혈변

먼저 혈변과 흑혈변을 나누어 생각해 보아야 합니다. 일반적으로혈변이나 흑혈변은 식도, 위, 십이지장, 소장 및 대장 등을 포함한 인체 장관 부위의 출혈을 의미합니다. 암적색또는 검은색의 혈액이 섞인 대변을 ‘흑혈변’이라고 하며 선홍색의혈액이 보이는 대변을 ‘선혈변’이라고 합니다. 물론 일반인의 경우 흑혈변과 선혈변을 통칭해 ‘혈변’이라고 부르는 경우가 많습니다.

선혈변의 경우는 대개 대장 내에서 출혈이 있을 경우 발생하지만 그보다 윗부분의 장관 즉 소장의 끝 부분인말단 회장 상부에서 출혈이 있을 때에도 발생합니다. 흑혈변은 상부 위장관 즉 식도나 위, 십이지장 부위에서 출혈이 있을 경우 발생하지만 출혈양이 많을 경우에는 선혈변을 보일 수도 있습니다. 실제 혈변이 아닌 정상변이지만 혈변과 유사한 대변을 보일 때가 있는데 이런 경우 먹은 음식에 따라 대변의 색이달라지므로 아이가 먹었던 음식을 잘 생각해 보아야 합니다.

소아청소년의 경우 이전에 건강한 아이가 갑자기 혈변 혹은 흑혈변을 보일 경우 원인은 연령에 따라 구분하는것이 중요합니다. 먼저 신생아의 경우에는 분만하는 도중 삼킨 혈액일 수 있고 모유를 먹고 있던 아이라면엄마의 젖꼭지가 갈라져 이를 통해 혈액을 삼킨 경우도 있을 수 있습니다. 이외에 전신 질환인 경우로는비타민K 부족으로 인한 신생아 출혈 질환에 의해 혈변이 발생할 수 있으며, 위장관 질환의 경우로는 출혈 위염에 의해 나타날 수 있습니다.

신생아 이후 영아기에는 항문 열상, 우유 단백 알레르기, 장중첩증, 멕켈 게실 등이 주요한 원인입니다. 학령 전기 및 학령기 아동일 때는 영아기와 중복되는 원인이 많으며 소화 궤양,바이러스 혹은 세균 등에 의한 감염에 의한 장염, 항문 열상, 장중첩증, 연소 용종, 멕켈게실 등에 의해 발생합니다.

드물게 일반인에 대장균(E. coli O157)에 의한 장염용혈요독 증후군일 때도 발생합니다. 고열, 설사와 함께 혈변이나대변에 농이 섞여 나올 때는 감염에 의한 장염을 의심해 볼 수 있습니다. 또한 심한 자반 및 복통과같이 발생한 경우에는 알레르기 자반병을 생각할 수도 있습니다. 코피(비출혈)나 편도선 수술 혹은 치과 치료 후 일시적으로 혈변이 보일 수 있으므로 이를 구분해야 합니다.

청소년기의 연령에서는 성인에서 발생하는 원인과 유사하며 흑혈변은 주로 소화 궤양, 위염, 식도염, 진통제혹은 해열제와 같은 약물 등에 의해 나타납니다. 선혈변은 세균에 의한 장염일 때 발생하는 경우가 많고, 아직 우리나라에서 많지는 않지만 식생활이 점차 서구화 돼가고 위생 상태가 개선됨에 따라 선진국에서 적지 않게나타나는 궤양 대장염, 크론병과 같은 만성 염증성 장질환 때문에 나타날 수도 있습니다.

1.혈변 및 흑색변을 일으키는 주요 질환들

1)신생아기

① 출혈 위염

신생아기에 선홍색의 직장 출혈 혹은 토혈로 나타납니다. 난산으로분만한 경우, 패혈증, 호흡기 질환, 뇌막염과 같은 심한 질병으로 신생아 집중치료실 치료를 받는 경우 스트레스 등에 의해 발생할 수도 있습니다.

2)신생아기 이후 영아기

① 항문 열상

나오는 혈액의 양은 많지 않고 대변 끝이나 기저귀 혹은 화장지로 닦을 때 선홍색으로 묻어나오는 정도이며대개 변비가 동반하는 경우가 많습니다.

② 장중첩증

윗부분의 장이 아랫부분의 장 속으로 접이식 망원경과 같이 말려들어가는 것으로 3개월에서 6세 사이에 많이 발생하는 장 폐쇄 질환입니다. 이럴 경우 일부 아이들은 전혀 보채지 않고 그냥 늘어지는 경우도 있지만, 대부분의아이들은 규칙적인 장 운동 때문에 1~2분간 심하게 보채고 울다가 약5~15분간 가만히 있는 증상이 규칙적으로 나타납니다.

이때 검붉은 혹은 포도 젤리와 같은 대변을 보입니다. 물론 초기에는정상적인 대변을 보일 수도 있습니다. 진단은 복부 초음파로 확인할 수 있으며, 공기 관장술을 이용해 확진과 함께 치료를 하며 경우에 따라 수술이 필요한 수도 있습니다.

③ 알레르기 직결장염

우유 단백에 대한 알레르기 질환의 일종으로 음식물 섭취 후 피부에 두드러기가 나타나는 것과 같이 직장과결장에 두드러기가 발생하는 것으로 이해하는 것이 좋습니다. 건강하게 보이는 3개월 이내의 영아에서 흔하며, 설사와 함께 피가 실같이 나오거나점액이 대변에 섞여있는 것을 볼 수 있습니다.

환아의 60%는 모유를 먹이는 아이에서 나타나며 이는 엄마의식이와 관련이 있으므로 엄마로 하여금 알레르기를 유발하기 쉬운 음식을 먹지 않도록 하는 것이 필요합니다. 특히엄마가 우유의 섭취를 제한하면 50% 이상에서 호전되는 것을 볼 수 있습니다.

④ 멕켈 게실

이는 태아기 난황낭이라 불리는 것이 계속 남아 있어 발생한 것으로 출생 후에도 배꼽과 연결된 관이 퇴화하지않고 일부가 회장 하부에 남아 있는 것을 말합니다. 소화기 선천 기형의 일종으로 가장 흔하며 전체 영아중 2~3%에서 발견됩니다. 사람의 장을 수도관이라 생각하면멕켈 게실은 수도관 한 쪽에 볼록 튀어나온 작은 웅덩이와 같은 것입니다.

이 게실 안에 장 점막의 조직이 아닌 위점막이 있을 경우에는 이곳에서 위산이 분비돼 혈관이 헐어 출혈이일어날 수 있습니다. 출혈은 보통 1~2세 어린이에서 잘나타나며 복통은 없지만 출혈의 양이 많은 것이 특징입니다. 검붉은 또는 흑색의 혈변이 다량으로 나올수 있으며, 심한 빈혈이 같이 나타나기도 합니다. 이는 동위원소 혹은 내시경을 이용해 진단하며 수술이 필요한 질환입니다.

⑤ 알레르기 자반병

이 질환을 1868년 처음 보고한 독일 의사들의 이름을 따서헤노흐 쇤라인(Henoch-Schonlein) 자반증이라고도 불리며 피부에 자반, 위장관 증상, 관절 증상, 신장증상 등과 같은 것이 나타납니다. 작은 혈관에 염증이 발생해 생기는 병입니다.

정확한 원인은 알려져 있지 않으며 소화기 증상으로 배꼽 부위의 심한 통증과 함께 구토, 위장관 출혈에 의한 토혈, 혈변이 나타날 수 있습니다. 이런 소화기 증상 역시 장 벽에 있는 혈관에 염증이 생겨 나타나는 것입니다.대개 피부의 자반증이 먼저 나타난 뒤에 위장관 증상이 나타나면 진단이 쉬우나 복통이 먼저 나타날 경우에는 장중첩증이나 충수염으로 오인할수 있습니다.

간혹 장중첩증이 합병될 수 있으며 심하면 장천공이나 췌장염이 발생할 수도 있습니다. 병의 지속 기간은 4~5주 정도이나 재발을 거듭하는 경우도 있습니다. 대개 예후는 양호하지만 신장을 침범할 때는 신부전을 초래하기도 합니다. 치료방법은 주로 스테로이드(steroid)라는 약물을 사용하며 최근에는 심한 경우 백혈구에 속하는 항체의일종인 면역 글로블린을 사용하기도 합니다.

3)학령 전기 및 학령기

① 연소 용종

감염에 의한 경우를 제외하면 항문 열상 다음으로 가장 흔한 원인입니다. 건강하게보이는 아이에서 복통은 없지만 소량의 선홍색 혈변이 반복적으로 나타날 때 의심해 볼 수 있습니다. 대개 2~15세 사이에 많으며 철결핍 빈혈이 같이 나타나기도 합니다. 용종은대부분 복부 왼쪽에 있으며, 대장의 끝 부분인 하행 결장에 제일 많이 있습니다. 또한 한 개만 있는 경우가 많지만, 여러 개 있을 수도 있습니다.

악성으로 진행할 가능성은 없으며 가끔 그냥 떨어져 나오거나 관장을 하다가 떨어져 나오는 수도 있습니다. 대장 내시경 검사로 진단할 수 있으며, 치료 역시 대장 내시경을이용한 고리로 전기 소작 후 제거할 수 있습니다. 많지 않지만 제거 후 재발하는 경우도 있습니다.

② 소화 궤양, 위염, 식도염

이들 질환의 경우 대개 복통과 함께 심한 경우 토혈을 일으키는 경우가 많지만 혈변의 원인이 되기도 합니다. 이제는 널리 알려져 있는 헬리코박터 파일로리(Helicobacterpylori) 균은 위점막에 만성 위염을 일으키는 세균으로 특이하게 위 점막에서만 살 수 있습니다.사람 간 전파 경로는 잘 알려져 있지 않으나 대변, 침,토물로 전해지는 것으로 보고되며, 한 번 감염되면 치료하지 않는 한 자연히 소실되는 경우는거의 없습니다.

그러나 우리나라에서도 위생 상태의 개선으로 소아청소년에서 이 균을 가지는 경우는 점차 줄어들고 있습니다. 이 헬리코박터 균에 의한 감염증이 있으면 대부분 증상이 없으나 일부 환자에서는 소화 궤양, 위암, 림프종과 같은 심한 질환이 나타나기도 합니다.

소화 궤양 특히 십이지장 궤양과 함께 헬리코박터 감염증이 있을 경우에는 반드시 이 균을 치료해야 합니다. 식도염은 대부분 위식도 역류와 함께 발생하며 심한 경우 마찬가지로 토혈, 흑색변을보일 수 있습니다.

혈변 및 흑색변이 있을 경우 병원을 방문하면 의사는 적절한 문진과 함께 환자의 대변을 확인한 후 복부 진찰및 직장수지검사 등과 같은 신체 검사를 먼저 하게 됩니다. 필요에 따라 대변 검사, 방사선 검사, 복부초음파 검사, 대장내시경검사 등을 시행하게 됩니다.

1.문진

먼저 혈변 및 흑색변이 음식물에 의한 것인지, 아닌지 확인하는것이 무엇보다 중요합니다. 빙과류, 음료수, 사탕류와 같은 가공 식품에 포함된 붉은 색소, 그리고 토마토, 딸기와 같은 붉은색 음식은 붉은 대변색을 띠게 할 수도 있습니다. 또철분제, 시금치, 감초 등과 설사약 혹은 위점막 보호제의용도로 사용하는 비스무스(bismuth)와 같은 약물은 대변색을 검게 해 흑혈변같이 보일 수도 있습니다.

또한 직접 대변을 가져와 의사에게 보여주는 것이 중요하며 대변은 시간이 지나면 마르게 되므로 시간이 경과한대변을 가져올 경우에는 디지털 카메라나 휴대폰으로 촬영해서 가져오는 것도 좋은 방법입니다.

혈변이나 흑색변이 확실하다면 이것이 시작된 시기와 심한 정도, 동반증상, 배변 습관, 약물 복용 여부, 나이에 따른 음식 섭취 형태 및 음식의 종류와 같은 과거력, 일반건강상태, 가족력 등을 확인합니다. 특히 나이가 어린 소아의경우에는 모유 수유 혹은 분유 수유인지 여부와 함께 엄마의 식이에 대해서도 반드시 알려주어야 합니다.

이 때 아이를 돌보는 사람이 부모가 아닌 경우에는 아이를 주로 돌보는 사람과 같이 병원을 방문하는 것이중요합니다. 만일 다량의 혈변을 보이거나, 아이의 몸이 늘어지는증상이 있다면 즉시 응급실로 데려가야 합니다. 이 경우 출혈량과 전신 상태를 반영하는 주요한 지표인혈압, 맥박, 피부 색 등을 우선적으로 살펴보는 것이 중요합니다.

2.신체 검사

나이 어린 소아의 경우 울고 보채면 복부 진찰이 어려우므로 아이를 부모의 품에 눕혀서 혹은 안고 있다면부모와 아이 사이에 살짝 손을 넣어 진찰하도록 도와주는 것이 필요합니다. 특히 항문에 대한 진찰이 필요한데항문을 눈으로 직접 확인하는 것이 좋습니다. 또한, 가능하면항문을 통해 직장 내로 손가락을 넣어 직장 내 상태 혹은 손가락에 묻은 대변의 색을 확인하는 목적으로 시행하는‘직장 수지(手指)검사’를할 수 있도록 협조하는 것이 좋습니다.

3.대변 및 혈액 검사

환자의 대변을 검사해 혈액이나 백혈구 포함 유무, 세균 유무, 바이러스 항체 검출 등을 확인합니다. 특히 세균성 장염이 의심될경우에는 배양 검사를 통해 확인하는데 1회의 검사로 검출되지 않는 경우도 많으므로 여러 차례 검사를하기도 합니다.

혈액 검사를 통해서는 출혈량이 많을 경우 출혈 정도의 예측, 동반된철 결핍 여부의 확인, 장염에 의한 경우 염증 정도의 평가, 알레르기가의심될 경우 이의 예측, 염증 장병의 예측 및 추적 관찰 등을 확인할 수 있습니다.

4.일반 방사선 검사

일반 방사선 검사로 얻을 수 있는 정보는 많지 않지만 기본적인 진단상 오류를 범하지 않기 위해 시행합니다. 위장관 조영술은 드물지만 선천성 기형이나 장 폐쇄를 일으키는 질환 등을 확인하기 위해 시행합니다. 그러나 소화 궤양의 크기가 크거나 깊은 경우, 심한 염증 장병 등을확인할 수는 있지만 위염이나 장염 등을 확인하는 것은 매우 힘듭니다. 공기관장술은 장중첩증의 진단 및치료를 위해 사용하는 흔한 검사 중 하나입니다.

5.복부 초음파 검사 및 컴퓨터단층촬영(CT) 검사

초음파 검사는 소아에서 가장 유용하고 해가 없는 검사 중 하나로 초음파를 이용해 장중첩증의 진단이나 위식도정맥류의 원인이 되는 간경화에 의한 문맥압 항진증(간과 연결되는 혈관의 압력이 상승해 발생)을 확인하는 데 유용합니다. 복부CT 검사는 드물지만 복강 내 선천성 기형으로 인한 질환의 확인, 복강 내 결핵 등을 확인하는데 쓰입니다.

6.위장관 내시경 검사

무엇보다 위장관의 상태를 확인하는 데 가장 중요하며 필수적인 검사입니다.최근에는 작은 소아에서도 사용할 수 있는 다양한 내시경 기기의 개발로 신생아를 포함한 모든 연령에서 검사가 가능합니다. 흔히 소아에서 내시경은 아이에게 힘들거나 위험하다고 생각하기 쉬우나 전혀 그렇지 않으며, 수면내시경(정확한 표현은 의식하 진정 내시경) 검사도 소아에게 해롭지 않습니다.

이런 내시경 검사는 안이 비어 있는 동굴과 같은 위장관을 살펴보는 데 유용합니다. 이를 통해 생검이나 다양한 치료도 시행할 수 있을 뿐 아니라 직접 눈으로 확인할 수 있으므로 다양한 출혈의원인을 살펴보고 치료하는 데 가장 중요한 검사법 중의 하나라고 할 수 있습니다.

7.기타 검사

방사선 동위원소를 이용한 멕켈 스캔은 멕켈 게실의 진단에 필요합니다. 원인을잘 찾을 수 없거나 내시경을 시행하기 어려운 환자의 진단을 위해서는 다양한 동위원소를 이용한 스캔, 혈관조영술등의 검사가 있습니다. 또한 최근에 소아에서는 내시경을 거의 하기 힘든 소장 부위의 병변을 확인하기위해 캡슐내시경 검사를 이용하기도 하지만 아직 비용이 비쌀 뿐 아니라 이 역시 장 폐쇄 질환이나 이를 삼키기 어려운 소아의 경우 검사가 곤란할수도 있습니다.

소아청소년기 혈변의 원인은 대부분 심한 경우는 없습니다. 그러나몇몇 응급 질환이나 전신 상태가 나쁜 경우 그리고 다량의 출혈이나 만성 출혈의 경우에는 적극적이고 빠른 처치가 필요합니다.

1.보존적 요법

먼저 원인에 따른 치료가 가장 중요하며, 항문 열상과 같은 경우좌욕, 물티슈 사용하지 않기, 변비의 치료 등이 필요합니다. 알레르기 직결장염은 먼저 원인이 될 만한 음식을 먹지 않도록 하는 것이 중요합니다. 대부분 나이가 들면서 자연히 호전되므로 아이의 성장과 발달에 문제가 없고 다른 동반 증상이 없다면 별다른 검사가필요 없을 뿐 아니라 안심해도 좋습니다.

2.약물 요법

약물 요법 역시 원인에 따른 치료가 중요하며 이를 위해서는 진단을 위한 진찰과 적절한 검사가 선행돼야 합니다. 사용하는 약물로는 점막보호제, 위산 분비억제제인 히스타민 수용체(H2)에 대한 차단제(시메티딘, 라니티딘, 파모티딘 등), 프로톤 펌프 저해제(오메프라졸, 란소프라졸) 등이있습니다.

식도 정맥류와 같이 문맥압항진증에 의한 출혈의 경우에는 소마토스타틴 유사체(somatostatin analogue)인 옥트레오타이드(octreotide)등을 사용하기도 합니다.

이 외에도 세균성 장염일 경우 항생제를 사용하는 것과 같이 원인을 치료하면 자연 치유될 때도 많습니다.

3.내시경을 이용한 치료법

최근 다양한 내시경 기기의 발달로 예전에는 수술로 치료하던 것을 이제는 내시경과 부속기기를 이용해 진단뿐아니라 치료를 위해 사용하는 경우가 점차 늘고 있습니다. 이런 시술로는 혈관 응고법, 결찰법, 절제술 등을 들 수 있습니다.

내시경을 이용한 치료법은 합병증을 최소화할 수 있을 뿐 아니라 입원 기간의 단축, 보다 빠른 회복, 보다 빨리 식이를 시작할 수 있는 등의 장점이있습니다. 물론 소아청소년의 경우에도 이런 시술은 점차 보편화되고 있으며, 따라서 아주 작은 소아의 경우라도 비교적 어렵지 않게 시행할 수 있습니다.

4.기타 및 수술적 치료법

혈관이 장 표면으로 노출돼 이곳에서 출혈이 발생하는 혈관이형증이 내시경이 접근하기 어려운 소장 부위 등에있을 경우에는 심혈관촬영기를 이용해 이 부위를 지나는 혈관을 막아 지혈하는 방법인 색전술을 시행하기도 합니다. 앞에기술한 방법들로 지혈이 되지 않거나 환자의 상태가 나쁜 경우에는 수술적 치료를 하게 됩니다.