소간상체 근육병증

소간상체 근육병증은 선천성 근육긴장저하증이 특징적으로 나타나는 희귀 유전 신경근육계 질환(neuromuscular disease)입니다. 영향을 받은 부위의근육 조직을 검사해 보면 소간상체(nemaline rods)라고 알려진 근육의 기능을 방해하는 미세한섬유 조직을 발견할 수 있습니다.

적어도 6개의 소간상체 근육병증 형태가 밝혀졌습니다. 증상의 강도, 발병 나이와 유전 양상이 소간상체 근육병증의 다른형태 사이에서 다양합니다. 심각한 형태는 출생 시 나타나며, 생명을위협하는 합병증을 유발할 수 있습니다. 성인기에 발병하는 경미한 형태도 밝혀졌습니다. 대부분 영향 받은 개인들은 경미한 선천적 소간상체 근육병증으로 알려진 형태를 가집니다. 이 질환을 가진 대부분의 개인들은 걷거나 신체활동을 수행할 수 있습니다.

소간상체 근육병증의 모든 형태는 근육 약화, 근육 긴장 저하, 특정 반사기능의 부재를 포함합니다. 대부분의 사례에서 근육 약화는나빠지거나 진행성이지 않으나, 일부 사례에서는 차이가 있습니다. 소간상체근육병증 6개의 형태의 유전 양상은 또한 다양합니다. 일부는상염색체 열성, 일부는 상염색체 우성 양상으로 유전됩니다.

소간상체 근육병증은 희귀질환으로 남녀에서 동일하게 발생합니다. 발병률은정확하게 알려지지는 않았으나, 두 개의 연구에서(핀란드와미국 아시케나즈 유대인 인구) 출생 5만명당 1명의 발병률로 추정됩니다. 이것은 특정 인구에서 더 흔할 수도 있습니다. 소간상체 근육병증은 출생 시에 나타나는 근육병의 형태에서 가장 흔합니다(congenitalmyopathy). 이 질환은 1963년에 의학 문헌에 처음으로 설명됐습니다.

2007년 현재, 소간상체근육병증의 원인이 되는 6개의 다른 질병 유전자가 밝혀졌습니다. 이유전자들은 상염색체 열성 또는 우성 형질로 유전됩니다. 상염색체 우성 유전질환은 양쪽 부모로부터 각각물려받은 한 쌍의 유전자 중 어느 한 쪽이라도 질병 유전자를 포함하고 있으면 그 유전자가 정상 유전자에 대해 우세하게 작용해 질병이 나타납니다.

질환에 영향을 받은 부모로부터 자녀에게로 질환에 전달될 가능성은 성별에 관계없이 각각의 임신에서 50%입니다. 이 위험률은 각각의 임신에서 독립적으로 작용합니다. 상염색체 열성 유전질환은 각각의 부모로부터 질병 유전자를 하나씩 물려받았을 때 생깁니다. 만일 개인이 하나의 정상 유전자와 하나의 질환 유전자를 받았다면 그 사람은 그 질환의 보인자(carrier)가 되나 질병의 증상은 대개 나타나지 않습니다.

부모가 모두 보인자일 경우 아이에게 질병이 유전될 확률은 25%이며그 아이가 부모처럼 보인자가 될 확률은 50%이나, 일반적으로질환의 증상이 나타나지 않습니다. 아이가 각각 부모로부터 하나의 정상 유전자만 물려받아 특정 형질에한해서 유전적으로 정상일 확률은 25%입니다. 이 확률은남녀 모두 동일하며, 각각의 임신에서 독립적으로 작용합니다. 

ACTA1 유전자의 돌연변이는 소간상체 근육병증의 약 15~20%를 차지합니다. 대부분의ACTA1 돌연변이는 새로 생긴 돌연변이이며, 유전되지 않았습니다. 그러나 일부 사례에서 상염색체 우성으로부터 생기며, 드문 사례에서상염색체 열성 유전입니다. ACTA1 유전자의 돌연변이는 심각한 선천성 소간상체 근육병증, 중간 선천성 소간상체 근육병증, 전형적(경미한) 선천성 소간상체 근육병증을 유발할 수 있습니다. ACTA1 유전자는 1번 염색체에 위치해 있습니다(1q42).

2번 염색체의 긴 팔에 위치한(2q22)NEB 유전자의 돌연변이는 네말린 근병변의 원인이 되는 것으로 밝혀졌습니다. 이 유전자의돌연변이는 이 질환의 어떤 형태에서도 원인이 될 수 있으나, NEB 유전자의 돌연변이를 가지고 있는대다수의 개인들은 전형적(경미한) 선천성 소간상체 근육병증을가집니다. NEB 유전자의 돌연변이는 상염색체 열셩 형질로 유전됩니다.

TPM2와 TPM3,TNNT1 유전자의 돌연변이는 또한 소간상체 근육병증의 사례들에서 밝혀졌습니다. 소간상체근육병증에서 이 유전자의 돌연변이는 드물게 발생하고, 오직 한 명 또는 몇몇의 가족들에게서 영향을 미쳤다고보고돼 있습니다. TPM2 유전자는 9번 염색체의 단완(9p13.2-p13.1)에 위치해 있고, TPM3 유전자는 1번 염색체의 장완(1q22-q23), TNNT1 유전자는 19번 염색체의 장완(19q13.4)에 위치해 있습니다.

소간상체 근육병증에서 연관된 유전자는 특정 단백질 생산의 지시를 포함하며,이것은 근육 세포의 상태와 적절한 기능에 필수적인 역할을 담당합니다. 이 유전자의 돌연변이는이 단백질들의 기능장애 또는 결핍을 이끕니다.

ACTA1 유전자는 액틴(actin)단백질을 암호화 하며, NEB 유전자는 네불린(nebulin),TPM2 유전자는 베타-트로포미오신2(beta-tropomyosin 2), TPM3 유전자는 알파 트로포미오신3(alpha-tropomyosin 3), TNNT1 유전자는 트로포닌 T1(troponin T1)을암호화합니다.

이 단백질들은 세사(thin filaments)로 알려진 구조형태를 위해 함께 작업합니다. 세사는 근육원섬유마디(sarcomere)에서찾을 수 있습니다. 그러므로 만일 이 단백질이 결핍 또는 결함이 생기면, 근육의 적절한 기능과 발달을 손상시킵니다.

2007년 1월, 한 논문(American Journal of Medical Genetics)에서연구자들은 2명의 소간상체 근육병증을 가진 자매에게서 코필린-2(cofilin-2;CFL2) 유전자의 돌연변이를 보고했습니다. 이것은 소간상체 근육병증과 연관된 6번째 유전자입니다. CFL2는 코플린-2로 알려진 단백질을 암호화하며, 이것은 세사의 발달에 관여합니다. CFL2 유전자는 14번 염색체의 장완에 위치해 있습니다(14q12).

인간의 세포 핵 안에는 개인의 유전 정보를 가지고 있는 46개의염색체가 있습니다. 이 46개의 염색체는 22쌍의 상염색체와 한 쌍의 성염색체로 구성됩니다. 성염색체의 경우남성은 X와 Y 염색체, 여성은 2개의 X 염색체로 이루어져 있으며,각각의 염색체는 ‘p’라고 불리는 단완과 ‘q’라고불리는 장완으로 구성돼 있습니다.

염색체는 여러 부분(띠 모양이라 밴드(band)라고 부릅니다)으로 돼 있으며 각각의 부분에는 번호가 매겨져있습니다. 예를 들면 ‘1q42’란 1번 염색체의 장완에 있는 42 염색대(band)를 의미하는 것입니다.

발병연령, 증상의 강도는 동일 가족 내 구성원들 사이에서조차매우 다양합니다. 드물게 이 질환은 아동기 또는 매우 드물게 성인기에서도 발병할 수 있습니다. 일반적으로 출생 시부터 근육이 심하게 약해집니다. 대퇴 근육과 위팔근육이 일반적으로 약해지고 가늘어집니다. 가슴, 등, 복부의 근육이 약해지면 자세의 변형을 초래합니다. 심부건 반사의소실, 근육 긴장성 손상, 운동 능력 손상이 나타나며 근육이비정상적으로 부드러워집니다.

호흡근이나 씹는 근육이 약해져서 호흡장애나 삼키기 장애가 나타납니다. 얼굴근육이 심하게 약해지며, 마르고 턱이 두드러져 보이는 특징적인 얼굴 모양을 나타냅니다. 종종 입천장이 아주 높게 형성돼 있습니다.

척추후만증(kyphosis)이나 새가슴(pectus carinatum sternum) 등 골격계 변형이 나타납니다.

호흡기 감염이 잘 생기며, 신생아기뿐 아니라 성장하는 어느 시기에서나호흡기계에 문제가 발생할 수 있습니다. 소간상체 근육병증 환자들의 지능은 정상입니다. 소간상체 근육병증은 6가지 형태로 나눌 수 있습니다.

1)전형적(경미한) 선천성 소간상체 근육병증(typical(mild) congenital nemaline myopathy)

전형적 또는 경미한 형태는 약 46%를 차지하는 소간상체 근육병증에서가장 흔합니다. 이 형태는 출생 직후(신생아기) 또는 때때로 한 살 동안에 나타납니다. 영향 받은 유아들은 근육약화, 근육 긴장 저하, 수유 곤란을 보일 수 있습니다. 근육 약화는 심각한 선천성 또는 중간 선천성 형태보다 덜 심합니다. 이형을 가진 일부 유아들은 출생 시 주목할 만한 근육 약화를 보이고, 나이를 먹어감에 따라 좋아집니다.

호흡기 근육의 경미한 약화는 대부분의 사례에서 일어나고, 호흡의어려움, 아래기도의 만성 감염과 혈액 내 이산화탄소 수치가 증가해 불충분한 호흡 이상인 야간 호흡저하를유발할 수 있습니다.

일부 유아들은 비정상적으로 비틀거리며 걷거나, 음식물을 삼키기가어렵고, 말더듬증을 가지며, 비음이 섞인 목소리를 가질 수있습니다. 또한 앉거나 서는 것과 같은 운동 이정표 달성이 지연됩니다.드문 사례에서 지연된 운동 이정표의 달성은 이 질환의 첫 징후입니다.

근육 약화는 일반적으로 근위부 근육에서 영향을 받으나, 드문사례에서 몸의 특정 부분으로부터 멀리 떨어진 근육, 즉 아래팔과 다리,손과 발을 포함하는 원위부 근육으로 영향이 미칠 수 있습니다.

이 형태와 연관된 근육 약화는 일반적으로 진행되지 않으나, 사춘기와연관된 성장 급장시기에, 일부 개인들은 진행적으로 근육의 약화가 악화됨을 경험하며, 결국에는 휠체어를 사용해야 할 필요도 있습니다. 그러나 대부분은독립적으로 걸을 수 있고 일상적인 활동을 할 수 있습니다.

2)심각한 선천성 소간상체 근육병증(severe congenital(neonatal) nemalinemyopathy)

이 형태는 출생 시(선천성) 나타나며, 약 16%를 차지합니다. 영향받은 영아들은 심각한 근육 약화와 중증의 근육 긴장 저하를 가지며, ‘근육 긴장 저하아(floppy infant)’로 불립니다. 또한 수유에 어려움을 유발해빨거나 삼키기가 어려움을 겪으며, 자발적인 운동이 거의 없게 보이며,호흡기능부전을 나타냅니다. 일부 유아들은 식도로 위 또는 소장 물질의 역류를 경험할 수있습니다(위식도역류).

드문 사례에서, 심근병증과 연관돼 있고, 다발성 구축(선천다발관절굽음증)이보입니다. 골절 또한 일어날 수 있습니다. 호흡 근육의 심각한연관은 삶을 위협하는 합병증 또는 영아기 동안에 흡인폐렴을 종종 유발할 수 있습니다. 흡인폐렴은 음식물의찌꺼기 같은 이물이 기도에 들어가 이차적으로 생기는 폐렴을 말합니다. 연구자들은 전신적 근육 약화와호흡의 어려움이 일어난 심각한 선천성 소간상체 근육병증을 가진 일부 개인에게서 장기간 생존을 주목했습니다.

3)중간 선천성 소간상체 근육병증(intermediate congenital nemalinemyopathy)

이 형태는 심각한 선천성 형태보다 덜 심하고, 전형적 선천성형태보다 더 심하며, 약 20%를 차지합니다. 영향 받은 영아들은 보통 출생 시 독립적으로 호흡을 할 수 있습니다. 구축의초기 발달은 이 형태의 특징입니다.

그들은 종종 운동 이정표의 도달이 지연됨을 경험하거나 독립적으로 앉거나 걸을 수 없습니다. 중간 선천성 소간상체 근육병증을 가진 아동들은 11세까지 결국 휠체어또는 호흡의 지원을 필요로 합니다. 이것이 전형적 선천성 형태와 구분되는 소견입니다.

4)소아기 발병 소간상체 근육병증(childhood-onset nemaline myopathy)

이 형태는 10~20세 사이에 나타나기 시작하며, 약 13%를 차지합니다. 초기운동 기술의 발들은 보통 영향 받지 않습니다. 때때로 10대후반 또는 20대 초기에 영향 받은 개인들은 느리게 진행되는 근육 약화를 보입니다. 이들은 발쳐짐(foot drop)이 있을 수 있습니다. 결국 전체 발목과 아래 다리근육이 연관됩니다. 이 형태를 가진 한가족에서 두 명이 40세에 휠체어를 필요로 했습니다.

5)성인기 발병 소간상체 근육병증(adult-onset nemaline myopathy)

이 형태의 발병연령과 증상은 다양합니다. 오직 4%를 차지하는 드문 형태입니다. 20~50세 사이에 일어나며, 전신근육 약화의 발병은 빠르게 진행될 수 있습니다. 근육통 또한생길 수 있습니다. 특정 목 근육의 연관은 얼굴을 올리거나 내리는 데 어려움을 만들 수 있습니다. 공통적이진 않지만, 일부 개인들은 증가된 근육 약화와 관련해 호흡또는 심장 합병증이 발병할 수 있습니다. 일부 사례에서 성인기 발병 소간상체 근육병증의 초기 소견은심근병증입니다.

6)아미시 네말린 근병변(amish nemaline myopathy)

이 형태는 아미시 지역사회 내에 몇몇의 친척 가족에서 밝혀졌습니다. 발병연령은 출생 직후이며(신생아기), 영향 받은 유아들은 근육긴장 저하, 다발성 구축(multiple contracture)과떨림을 가지며, 보통 몇 개월이 지나면 감소합니다. 영향받은 유아들은 진행성 근육 약화를 가지며 심각한 새가슴, 근육 위축과 삶을 위협하는 호흡 부전을 보입니다.

소간상체 근육병증의 진단은 임상적인 평가, 특징적으로 나타나는증상, 환자와 가족의 과거력, 그리고 다양한 정밀 진단 검사를통해 이루어집니다.

· 혈액검사

혈액을 통해 크레아틴 키나제(creatine kinase: CK)를검사합니다. 크레아틴 키나제는 근육의 위축이 오기 전에 근육의 손상이 시작되면서 상승하는 물질입니다. 크레아틴 키나제 수치(level)는 모든 선천성 근육병증에서 경미하게상승돼 있으며, 이는 근육의 손상을 의미합니다.

· 근전도검사

선천성 근육병증이 의심되는 환자들은 반드시 근전도검사를 실시해야 합니다.근전도 검사는 정상이거나 전형적인 소진폭(typical small-amplitude), 짧은지속시간 운동단위전위(narrow-duration motor unit potentials -MUPs)와같은 근육병증 형태(myopathic pattern)를 보이는 것이 특징입니다.

· 근육생검

근육조직 샘플을 현미경으로 검사하는 방법으로 소간상체 근육병증에서는 근육 조직에서 가느다란 실 또는 막대와같은 구조(nemaline rods)가 근육 세포에 있는 것을 확인할 수 있습니다. 그러나 이런 구조들은 다른 질환에도 보일 수 있으므로 소간상체 근육병증을 진단하기 위해서는 반드시 신체적인증상들과 다른 진단 검사 결과를 함께 고려해야 합니다.

현재 소간상체 근육병증을 치료하기 위한 효과적인 치료법은 없습니다. 그러나환자의 상태를 조절해 생명을 연장시키는 것이 중요하고, 증상 완화를 목표로 지지적 보전 치료와 함께근육 약화에 의한 합병증으로 인해 기능 손상이나 기형이 생기는 것을 예방하는 것이 매우 중요합니다.

· 기계적 호흡기 보조

호흡근이 약해져서 호흡에 문제가 생기므로 호흡의 기능을 정기적으로 확인해야 합니다. 환자에게 산소 공급이 저하되면 두통, 호흡곤란, 식욕부진, 수면 장애가 나타날 수 있습니다. 특히 밤 동안 호흡을 보조할 수 있는 인공 호흡기계를 사용합니다. 이런기계적인 장치로 호흡을 조절하는 근육을 도울 뿐 아니라 더 많은 산소를 공급할 수 있습니다.

· 위관영양(feeding tube)

환자의 위에 튜브를 연결해 직접 음식을 공급합니다. 음식물을삼키기가 힘들어져서 사래가 자주 들리거나 음식물이 목에 잘 걸리며, 음식물이 폐로 들어가 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)도 생길 수 있습니다. 따라서위에 튜브를 직접 연결해 음식을 공급함으로써 이런 위험을 줄일 수 있습니다.

· 물리치료

신경근육계질환을 가진 환자의 일차적인 목표는 신체의 기능과 움직임을 유지시키거나 향상시키는 데 있습니다. 물리치료는 이런 목표를 달성할 수 있도록 도와줍니다. 호흡할 수있는 능력을 유지시키고, 척추가 굽어지는 현상을 늦출 수 있으며, 구축(contracture)이 생기는 것을 예방할 수 있습니다.

· 운동

신경근육계질환을 가진 사람들이 운동을 해야 하는지에 대해서는 아직 논의가 진행되고 있습니다. 어떤 연구가들은 운동이 환자의 이미 약해진 근육에 악영향을 미친다고 하는 반면 또 다른 연구자들은 운동으로인해 근육의 힘이 증진될 수 있다고 제안합니다. 이 두 가지 의견 모두 충분한 증거가 제시되지는 않았지만수영, 걷기 등 가벼운 운동이 환자에게 도움을 줄 수 있다고 봅니다.그러나 그 이전에 담당 의사와 충분히 상의한 후 시행해야 합니다.

· 항생제

호흡기계 감염은 소간상체 근육병증 환자에게 흔히 일어나며 호흡기계에 합병증이 생겨 다양한 문제들이 발생합니다. 이 때 항생제를 사용해 감염을 치료할 수 있습니다.

· 유전상담

소간상체 근육병증은 우성 또는 열성 형질로 유전되는 질환이므로 가족과 환자를 위해 유전 상담을 하는 것이도움이 될 수 있습니다. 유전상담이란 유전질환을 앓고 있는 환자와 가족에게 해당 유전질환이 무엇인지, 질환의 증상과 경과 과정, 어떻게 유전되는지 등에 대한 정보를 제공하는과정입니다. 이 과정을 통해 유전학 전문가로부터 질환과 관련된 충분한 정보를 얻을 수 있고, 이것을 바탕으로 환자 자신과 가족에 대해 결정을 내릴 수 있습니다.

· 정기적 진찰(follow up)

이 질병으로 인해 호흡기계 장애와 척추측만증이 많이 발생하므로 질병의 지속적인 관리를 위해 주치의로부터정기적으로 진찰을 받아야 합니다. 

· 기타

언어치료는 말더듬증 또는 비음증을 가진 개인들에게 필요할 수 있습니다.