항이뇨호르몬부적절분비증후군

1.호르몬

호르몬(hormone)은 특정한 세포에서 생성 및 분비된 후혈액을 통해 먼 곳에 있는 표적 세포로 이동해 생화학적 효과를 나타내는 물질을 통틀어 지칭합니다. 우리몸은 다양한 조직과 기관들로 이루어져 있기 때문에 이들 사이에 협동, 조절, 통제, 종합하는 일 외에도 억제,자극, 재생산 등 유기적인 전달 수단이 필요합니다.

호르몬은 감각을 전달하는 신경과 함께 세포나 조직의 물질대사에 필수적인 역할을 하게 됩니다. 여러 내분비기관에서 만들어진 호르몬은 신체의 여러 기관으로 운반돼 그곳에서 각각의 호르몬이 지닌 기능을 발휘하게됩니다.

2.호르몬을 분비하는 기관 및 호르몬의 종류

우리 몸에서 호르몬을 분비하는 내분비 기관으로는 머릿속에 위치하는 골밑샘(뇌하수체)이 있고, 목 앞쪽에 갑상샘(갑상선)과 부갑상샘(부갑상선)이있으며, 위장 바로 뒤에 이자(췌장)가 있습니다. 그리고 콩팥(신장) 바로 위에 위치하는 곁콩팥(부신)과남자의 고환, 여자의 난소 같은 생식기관들도 내분비 기관입니다.

이러한 내분비 기관 중에서 특히 골밑샘은 성장호르몬, 유즙분비호르몬, 부신피질자극호르몬, 생식샘(성선)자극호르몬, 갑상샘(갑상선)자극호르몬, 항이뇨호르몬 등 여러 가지 호르몬들을 분비해 우리 몸의여러 다른 내분비 기관들의 기능을 자극하고 조절하는 관제탑 역할을 수행하고 있습니다.

3.항이뇨호르몬

항이뇨(抗利尿)호르몬(antidiuretic hormone, ADH)은 이름 그대로 소변의 생성을 억제하는 호르몬으로서, 바소프레신(vasopressin)이라고도 불립니다. 주된 작용은 콩팥을 자극해 수분을 재흡수해 소변으로 배출되는 것을 억제하는 역할을 하며, 또한 혈관을 수축시키는 작용을 해 혈압상승의 역할도 하는 것으로 알려져 있습니다.

항이뇨호르몬 분비를 촉진하는 요인은 다음과 같습니다. 물을 마시지않거나, 피를 흘려서 체내의 수분이 모자라는 경우와 같이 혈장량이 줄어들었을 때, 땀을 많이 흘렸으나 수분을 섭취하지 않아서 혈액의 농도가 높아지는 경우와 같이 혈장의 삼투압이 높아져서 체내의수분이 모자라는 상태가 될 때 항이뇨호르몬이 분비됩니다.

결국 항이뇨호르몬은 신체의 수분을 보존하는 작용을 하는 것입니다. 평소에도어느 정도의 양이 분비되면서 신체 수분의 양을 조절하고, 상황에 따라서 수분이 모자라면 분비되는 양이늘어나고 수분이 많을 때는 분비되는 양이 줄어듭니다.

항이뇨호르몬의 분비가 부족하거나 제대로 작용하지 않으면 다뇨증, 저나트륨혈증, 목마름 등의 증상이 생기는 요붕증이 생기게 되고, 과다하게 분비되면항이뇨호르몬부적절분비증후군이 생기게 됩니다.

4.항이뇨호르몬부적절분비증후군

항이뇨호르몬부적절분비증후군(syndrome of inappropriateantidiuretic hormone hypersecretion, SIADH)은 항이뇨호르몬이나 항이뇨호르몬 유사물질의 생성과 분비가부적절하게 지속되는 상태를 말합니다.

항이뇨호르몬부적절분비증후군이 발생하면 혈중 삼투압이 낮은데도 불구하고 항이뇨호르몬이 계속 분비됨에 따라몸 안에 수분이 저류돼 저나트륨혈증이 발생하고 혈류량이 증가하게 됩니다. 수분 저류에 의해 순환 혈류량이 10% 이상 증가하게 되면 보상기전에 의해 저나트륨혈증이 있음에도 불구하고 소변으로 나트륨이 배출되는 현상이일어납니다. 이로 인해 수분 저류에도 불구하고 부종은 발생하지 않는 것이 특징입니다.

1.중추신경계 질병

뇌종양, 뇌농양, 뇌막하출혈등 뇌 안에서 부피를 차지하는 병변이 있거나, 뇌막염이나 수막염 등 염증이 있을 때, 신경계의 퇴행성 병변이 있을 때, 또는 뇌경색이나 머리뼈 골절 등머리(두부) 충격 및 손상,물뇌증(뇌수종), 뇌수술 후 상태, 정신질환 등 어떠한 중추신경계의 질병이라도 항이뇨호르몬의 과다분비를 초래할 수 있습니다.

2.종양

종양은 항이뇨호르몬부적절분비증후군의 흔한 원인 중 하나입니다. 항이뇨호르몬부적절분비증후군은여러 암 중에서도 폐암 환자에게 많이 나타나며, 그중에서도 소세포암종 환자에게 가장 흔하게 나타납니다. 흔하지 않지만 십이지장종양이나 이자의 종양, 두경부 종양, 시신경 종양 등 다른 종양에서 나타나기도 합니다.

종양 환자에게 항이뇨호르몬부적절분비증후군이 흔히 나타나는 이유는 종양세포가 항이뇨호르몬을 분비하는 능력이있기 때문이라고 알려져 있습니다. 따라서 뚜렷한 이유 없이 저나트륨혈증을 동반한 항이뇨호르몬부적절분비증후군이나타날 때는 숨겨진 종양이 없는지 확인해야 합니다.

3.약물

흔하지는 않지만 많은 약물들에 의해서도 항이뇨호르몬부적절분비증후군이 나타날 수 있습니다. 니코틴이나 항우울제 등의 약물은 항이뇨호르몬의 분비를 항진시키고, 자궁수축제인 옥시토신이나 프로스타글란딘 생성 억제제 같은 약물들은 항이뇨호르몬이 콩팥에 직접적으로 작용하는 효과를 증진시켜서 항이뇨호르몬부적절분비증후군을유발할 수 있습니다.

그 외에도 몇몇 일부 고혈압약제, 항경련제, 항암제, 위장약, 환각제(엑스터시 등) 등의 약물들도 아직 그 기전은 정확하게 밝혀져 있지는않지만 항이뇨호르몬부적절분비증후군을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

4.수술

배나 가슴에 큰 수술을 했을 때도 통증의 자극에 의한 항이뇨호르몬의 과다 분비가 일어날 수 있습니다. 뇌하수체 종양의 경접형동 접근법을 이용한 수술의 경우는 21~35%에서합병증으로 저나트륨혈증이 유발됐다가 이후 요붕증으로 진행하기도 하지만 대부분은 일시적입니다.

5.폐질환

결핵, 급성폐렴과 만성폐쇄성폐질환 등 다양한 폐질환이 항이뇨호르몬부적절분비증후군을유발할 수 있으나 그 기전은 정확히 밝혀져 있지 않습니다. 또한 드물지만 천식, 무기폐, 급성폐부전, 공기가슴증(기흉) 등도 이 증후군을 일으킬 수 있습니다. 인공호흡기를 사용 중인 환자도 항이뇨호르몬이 부적절하게 분비될 수 있습니다.

6.외부에서의 호르몬 공급

요붕증으로 항이뇨호르몬제제를 사용 중인 환자는 호르몬이 과다 분비돼 항이뇨호르몬부적절분비증후군을 유발할수 있습니다.

7.인간 면역결핍 바이러스 감염자

후천성면역결핍증(AIDS)을 일으키는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염자의 30~38%에서 항이뇨호르몬부적절분비증후군으로 인한저나트륨혈증이 나타날 수 있습니다. 후천성면역결핍증 환자에게 주폐포충 감염이나 중추신경계 감염이나 다른악성종양이 있을 때도 이 증후군이 발생할 수 있습니다. 아주 드물게는 후천성면역결핍증 치료제에 의해서도이 증후군이 유발될 수 있습니다.

8.그 밖의 다른 원인들

유전적인 원인, 흡연, 거대세포동맥염등에 의해서도 항이뇨호르몬부적절분비증후군이 생길 수 있으며, 특별한 기저 원인이 없는 노인들도 항이뇨호르몬의조절 이상이 생길 수 있습니다. 또한 노인들은 약물에 의한 저나트륨혈증이 더 잘 나타날 수 있습니다.

일반적으로 항이뇨호르몬의 증가는 나트륨을 소변으로 배설시키고 수분을 재흡수시켜 부종이나 혈압 상승 없이수분 축적과 세포외액의 증가를 유발합니다. 이렇게 수분의 재흡수와 나트륨의 배설로 항이뇨호르몬부적절분비증후군의중요한 특징인 저나트륨혈증을 일으키게 됩니다. 부종이나 탈수 없이 저나트륨혈증과 농축된 소변(소변 삼투압 > 300mOsmol/L)이 나타납니다.

임상증상은 뇌부종 때문에 발생하는데, 저나트륨혈증 정도와 혈중나트륨 농도의 감소 속도가 중요합니다. 저나트륨혈증이 심하게 나타나거나(나트륨 < 125mEq/L) 급성으로 나타나게 되면 뇌부종이현저하게 나타나게 됩니다.

혈중 나트륨이 130~135mEq/L인 경우 식욕감퇴, 메스꺼움(오심), 구토등을 호소하게 되고, 저나트륨혈증이 심해질수록 체중이 증가하며, 나트륨농도가 125mEq/L 이하인 경우 이런 증상이 더 심해지다가 의식혼탁, 혼수, 불안감, 경련등이 발생하기도 합니다.

심할 때는 뇌의 허탈과 뇌간의 압박을 일으켜서 사망에 이를 수도 있습니다.뇌부종과 더불어서 폐부종 및 저산소증을 일으킬 수도 있습니다. 그러나 저나트륨혈증이 만성변화로올 때는 뇌가 수분의 축적에 적응하고 삼투압을 낮추어서 뇌부종이 잘 일어나지 않게 되고, 신경학적인증상이 나타나지 않을 수도 있습니다.

항이뇨호르몬부적절분비증후군 환자는 병력, 신체검사, 혈액검사 정보를 가지고 임상 진단기준을 고려해 진단하게 됩니다. 저나트륨혈증(135mEq/L 미만)과 소변 삼투압이 300mOsmol/L 이상 되는 농축뇨 및 졸음증(기면) 상태에서 탈수, 기립성저혈압, 부종등이 없으면 항이뇨호르몬부적절분비증후군을 의심할 수 있습니다.

그러나 항이뇨호르몬부적절분비증후군을 진단하기에 앞서 저나트륨혈증을 초래하는 간경변증과 같은 간질환, 신장병, 울혈성심부전증과 같은 심장병, 갑상샘기능저하증, 부신기능저하증,이뇨제 사용 등 다른 원인을 먼저 배제해야 합니다.

1.항이뇨호르몬부적절분비증후군의 진단기준

ㆍ희석성 저나트륨혈증(135mEq/L 미만)

ㆍ부종이 없습니다.

ㆍ낮은 혈장 삼투압, 낮은 나트륨, 요산, 크레아티닌, 알부민수치

ㆍ심장병이나 간질환, 갑상샘기능저하증, 부신기능저하증, 신부전이 없어야 합니다.

ㆍ혈장보다 높은 요삼투압(300mOsmol/L 미만)

ㆍ지속적인 콩팥에서의 나트륨 배설

ㆍ혈장 항이뇨호르몬 수치의 부적절한 상승

2.저나트륨혈증을 동반한 여러 질병들

ㆍ희석성 저나트륨혈증 : 부신기능저하증

ㆍ부종 상태 : 갑상샘기능저하증, 울혈성심부전, 간경변증

ㆍ고혈압 상태 : 이뇨제 치료,콩팥혈관 협착증

ㆍ원발성 다갈증

ㆍ가성저나트륨혈증 : 고혈당,고중성지방혈증

증상이 가벼운 환자는 확진을 위해 수분-부하검사를 실시할 수있습니다. 이 검사는 혈액 내 나트륨이 125mEq/L 이상인경우에 시행해야 하며, 체중당 20mL(최고 1500mL)의 물을 10~20분 내에 마시게 한 후 4~5시간 동안 한 시간 간격으로 소변을 모으게 됩니다. 소변량은정상적으로 투여량의 최소한 65%가 4시간 동안에, 80%가 5시간 동안에 배설돼야 하며, 2시간대의 소변의 삼투압은 100mmol/kg 이하가 돼야 합니다.

1. 저나트륨혈증 치료의 일반적인 원칙

혈류량이 증가됐을 때에는 나트륨이 실제로 부족한 것이 아니라 상대적인 물의 양이 많은 것이므로, 원인 질병의 치료가 혈장 삼투질 농도의 교정보다 앞서서 선행돼야 합니다. 이러한치료에 이뇨제 투여가 종종 포함되며, 이는 동시에 저삼투성(나트륨을포함하지 않은) 소변의 배설을 자극해 혈장의 삼투질 농도를 호전시킵니다.

항이뇨호르몬부적절분비증후군과 같이 혈류저하증이 있는 저나트륨혈증은 나트륨 결핍으로 인한 삼투질 농도가 낮은것이므로, 나트륨을 포함하고 있는 생리식염수 등 수액요법을 적절한 양과 속도로 시작해야 합니다.

일반적으로 항이뇨호르몬부적절분비증후군과 같이 정상 혈류량을 보이는 저삼투질 농도를 보일 때는 투여로는 잘호전되지 않으며, 3% 나트륨용액 같은 고농도의 식염수를 계속적으로 투여해야 치료에 반응을 할 때가많습니다.

2. 즉각적인 치료

모든 저나트륨혈증 환자들은 혈장 삼투질 농도를 얼마나 빨리 증가시켜야 하는지, 어느 농도까지 올려야 하는지 등을 결정해야 합니다. 심한 저나트륨혈증을너무 빠른 속도로 교정하는 것은 위험합니다. 너무 빠른 속도로 교정하게 되면 팔다리마비, 운동실조, 외안운동의 장애를 보일 수 있는 치명적인 신경학적인 증후군인중심뇌교용해증(central pontine myelinolysis)을 유발할 수 있기 때문입니다.

3. 급성저나트륨혈증

저나트륨혈증이 발생 48시간 내에 심해진 경우(120mEq/L 미만)에는 자체적으로 충분히 뇌혈류량을 조절할 수있는 시간이 부족했기 때문에 저나트륨혈증으로 인한 신경학적 후유증이 발생할 위험이 높습니다. 따라서이럴 때는 혈청 나트륨 농도를 비교적 빨리 교정해야 합니다.

그렇지만 앞에서 언급한 것과 같이 너무 빠른 저나트륨혈증의 교정은 위험할 수 있으므로 최소 4시간에 한 번 이상 자주 혈청 나트륨 수치를 확인해 적절한 속도로 조절되고 있는지를 주의 깊게 관찰해야 합니다. 심혈관질병이 있을 때는 수액에 의한 체액 과부하를 막기 위해 이뇨제를 사용할 수 있습니다.

4. 만성 저나트륨혈증

저나트륨혈증 발생이 48시간 이상 됐을 때 만성이라고 합니다. 저나트륨혈증으로 인한 신경학적 후유증이 없거나 가벼울 때는 치료 전 혈청 나트륨 농도와는 관계없이 저나트륨혈증을급하게 교정시킬 필요가 없으며, 수분제한 등 서서히 작용하는 치료법에 의해 치료해야 합니다. 만약 너무 빨리 저나트륨혈증을 교정하면 급성의 경우보다 중심뇌교용해증 발생 위험도가 더 높아지게 됩니다.

만성저나트륨혈증 환자가 신경학적인 증상이 있을 때는 빠른 시간 내에 저나트륨혈증을 교정해야 하지만 혈청나트륨 농도를 시간당 1~2mEq/L 정도로 상승시켜 치료 첫 48시간내에 25mEq/L를 초과하지 않도록 해야 합니다.

치료를 하는 도중 환자의 증상이 없어지고, 혈청 나트륨 농도가 120mEq/L 이상 안정된 상태로 유지되며, 전체 나트륨 농도 증가가 20mEq/L가 됐을 때에는 수액을 통한 나트륨의 공급은 중단하고 경구 수분섭취나 수분섭취 제한(1일 800~1000ml) 등 천천히 작용하는 치료로 전환합니다.

5. 약물치료

만성 상황에서 수분 섭취 제한의 유지가 힘들 때는 항이뇨호르몬의 콩팥에 대한 효과를 감소시키는 약제인 데메클로사이클린(demeclocycline)을 사용할 수 있으며, 이는 2~3주 후에 효과가 나타납니다. 부작용으로는 신독성으로 신부전증이올 수 있고, 세균 감염증 및 심한 수분손실이 올 수가 있습니다.

만성일 때 이뇨제(furosemide)를 같이 사용해 수분의배설을 유도하는 치료를 할 수도 있습니다. 입원환자에게 항이뇨호르몬부적절분비증후군으로 인해 정상 순환혈류량을 가진 저나트륨혈증이 있을 때는 항이뇨호르몬 수용체에 길항적으로 작용하는 약제인 코니밥탄(conivaptan)이나톨밥탄(tolvaptan)이라는 약제를 사용할 수 있습니다.