설명
개요
우리 몸에서는 상처가 나서 출혈이 되면 여러 기전에 의해 지혈됩니다. 지혈에가장 중요한 작용을 하는 세 가지 요소는 혈관, 혈소판 및 혈액응고인자입니다.
1) 혈관은 수축되어 출혈되는 혈액량을 줄이고,
2) 혈소판은 손상된 혈관내피세포에 달라붙고 서로 응집하여 초기의 1차 지혈전을 만들게 됩니다. 이어서
3) 혈액 내의 응고인자들이 차례대로 활성화되어 생성된 섬유소가 1차 지혈전에 더해지면서 더욱 단단한 2차 지혈전을 만들어 출혈이완전히 멈추게 됩니다.
이 세 가지 요소 중 하나라도 이상이 있으면 출혈이 쉽게 일어날 수 있습니다. 즉, 살짝만 부딪혀도 쉽게 멍이 든다거나, 이를 뽑은 후 피가 멈추지 않는다거나, 산후 출혈이 심한 것 등이대표적인 예가 될 수 있습니다.
지혈이 되고 난 후에 혈관이 재생되고 상처가 치유되면 섬유소용해기전에 의해 이미 만들어진 섬유소가 분해되어혈전이 녹아 없어집니다. 또한 혈액 내의 항트롬빈, C단백, S단백 등의 항응고인자들은 응고인자들이 과도하게 활성화되지 않도록 조절하는 역할을 합니다.
이러한 섬유소용해기전과 항응고인자들이 제 기능을 하지 못하면 출혈의 반대 현상인 혈전증이 나타나는데 심근경색, 뇌경색, 심부정맥혈전증 등이 그 대표적 질환입니다. 출혈성 및 혈전성 질환의 진단을 위해서 실시하는 검사들을 통틀어 ‘응고검사’라고 부릅니다. 여기에서는 크게 출혈성과 혈전성 질환으로 나누어 각각관련된 진단검사에 대해 기술하겠습니다.
<혈전질환의검사>
혈전증의 원인은 크게 선천성(유전성)과 후천성인 경우로 나눌 수 있습니다. 유전성 혈전증의 경우 가족력이있거나 45세 미만의 젊은 나이에 원인 질환 없이 혈전증이 발생하여 재발하는 특성을 보입니다. 원인으로는 항트롬빈, C단백 및S단백 결핍증과 활성 C단백 내성, 프로트롬빈유전자돌연변이 등이 있으나 다행히 우리나라에서는 발생빈도가 낮고 활성 C단백 내성과 프로트롬빈유전자 돌연변이는아직 한 예도 보고되지 않았습니다. 따라서 유전성 혈전증이 의심되면 우선 항트롬빈, C단백 및 S단백 검사를 받는 것이 좋습니다.
후천성 혈전증은 여러 질환들, 즉 만성 파종혈관내응고, 악성 종양, 신부전증, 발작야간혈색뇨증, 전신홍반루푸스, 진성적혈구증다증,진성고혈소판증 등에 동반되어 발생합니다. 또한 수술 후,외상, 임신, 먹는 피임약 복용, 오랫동안 누워 있는 경우 등이 유발인자가 되며, 항인지질항체증후군과과호모시스테인혈증에서도 흔하게 혈전증을 유발할 수 있습니다.
후천성 혈전증이 의심이 되면 우선 관련 질환과 유발인자를 고려해 보고, 항인지질항체증후군의진단을 위해 항카디오리핀항체와 루푸스항응고인자 검사를, 과호모시스테인혈증 진단을 위해서는 호모시스테인을시행하면 됩니다.
1.항트롬빈(Antithrombin)
1) 측정 방법
색소기질을이용한 기능적 검사와 항원량을 측정하는 방법이 있습니다.
2) 참고치
기능검사: 80∼120%, 항원검사: 22~40㎎/㎗
3) 임상적 의의
항트롬빈은트롬빈과 IX, X, XI, XII 인자를 억제하여 응고기전이 과도하게 진행되지 않도록 조절하는 데가장 중요한 역할을 합니다. 따라서 결핍증이 있으면 혈전증이 발생하는데, 주로 정맥혈전이 잘 생깁니다.
(1) 선천적 항트롬빈 결핍증
기능적 활성도와 항원이 모두 감소하는 제I형과 항원량은 정상이나 기능적 활성도가감소하는 제II형으로 구분할 수 있습니다.
(2) 일시적 혹은 2차성 항트롬빈 결핍증
급성 혈전증, 파종혈관내응고, 자간전증, 간질환, 수술 후, 경구용피임약 복용 등으로 인해 감소할 수 있습니다.
2.C단백
1) 측정 방법
색소기질을이용한 기능적 검사와 항원량을 측정하는 방법이 있습니다.
2) 참고치
기능검사: 70∼130%, 항원검사: 0.2~0.3㎎/㎗
3) 임상적 의의
C단백은 V및 VIII 인자를 불활성화하여응고를 억제하며, 섬유소용해를 촉진하는 역할을 합니다. 따라서결핍 시에 주로 정맥성 혈전증을 일으킵니다.
(1) 선천적 C단백 결핍증
기능적 활성도와 항원이 모두 감소하는 제I형과 항원량은 정상이나 기능적 활성도가감소하는 제II형으로 구분할 수 있습니다.
(2) 일시적 혹은 2차성 C단백결핍증
간질환, 비타민K 결핍증, 경구용 항응고제 투여 시, 파종혈관내응고, 신질환, 수술 후 등으로 인해 감소할 수 있습니다.
3.S단백
1) 측정 방법
S단백은 C단백의 보조인자로서 60%는보체결합단백에 결합되어 있는 결합형이고 40%는 유리형으로 존재하는데,기능적으로 활성화된 것은 유리형입니다. 역시 색소기질을 이용한 기능적 검사와 항원량을 측정하는방법을 사용하는데 항원검사는 유리형 S단백과 총S단백을 나누어서측정합니다.
2) 참고치
항원검사: 총S단백 1.0~2.2㎎/㎗, 유리형 S단백 50~150%
(1) 선천적 S단백 결핍증
S단백결핍은 Ⅰ형, Ⅱ형, Ⅲ형으로 나뉘어집니다. Ⅰ형은 총S단백과 유리형 S단백의 기능적 활성도와 항원량이 모두 감소되어 있고, Ⅱ형은 S 단백의 기능적 활성도만 감소되어 있습니다. Ⅲ형은 Ⅰ형과 유사한데, S단백의기능적 활성도와 총 S단백의 항원량은 감소되어 있고 유리형 S단백의항원량은 정상입니다.
(2) 일시적 혹은 2차성 C단백결핍증
간질환, 비타민K 결핍증, 경구용 항응고제 투여 시, 파종혈관내응고, 경구용 피임제 사용, 임신, 신생아, 루푸스항응고인자 존재 시 감소할 수 있습니다.
4.항카디오리핀항체
1) 측정 방법
효소면역법으로 IgG, IgM으로 나누어 측정합니다.
2) 참고치
IgG: 15GPL 이하, IgM: 10MPL 이하
3) 임상적 의의
항인지질항체증후군, 전신성홍반성낭창 등의 자가면역질환, 림프증식성질환, 각종 감염 등에서 인지질에 대한 자가항체가 생길 수 있습니다. 이러한항인지질항체 중에 대표적으로 측정하는 것이 카디오리핀항체입니다. IgG형이 양성인 경우 혈전증과 더관련이 높다고 알려져 있으나 아직까지 아형에 대한 임상적 의미는 확실하지 않습니다.
5.루푸스항응고인자
1) 측정 방법
일반 aPTT시약보다 인지질 함량을 감소시키고, 실리카와 같은 미립자물활성자를 사용한 특수 aPTT 검사를 이용합니다. 최근에는러셀바이퍼베놈 검사를 더 많이 사용하고 있습니다.
2) 임상적 의의
루푸스항응고인자는항인지질항체의 일종으로 자가면역항체입니다. aPTT검사 시 인지질에 작용하여 트롬빈의 형성을 억제함으로써응고시간을 연장해서 항응고인자로 불리지만, 실제로는 이것이 존재하는 환자에게 출혈 경향은 없고 오히려혈전증의 빈도가 높아집니다.
<출혈질환의검사>
1.혈소판 수
1) 측정 방법
최근에는혈소판 수뿐 아니라 적혈구, 백혈구 수를 측정하는 자동혈구분석기가 널리 사용되고 있어 쉽고 빠르게 혈소판수를 측정할 수 있습니다.
2) 참고치
15~40만/uL
3) 임상적 의의
ㆍ혈소판수가 감소하는 질환은 매우 다양한데, 골수에서 혈소판의 생성이 저하되는 경우와 파괴 혹은 소모가 증가되는경우로 크게 나누어 볼 수 있습니다.
ㆍ혈소판 수는 정상이나 기능장애가 있는 경우는 아스피린, 비스테로이드성소염제 등의 약물을 복용한 예에서 흔하게 볼 수 있습니다. 드물지만 유전질환인 글란즈만 혈소판무력증, 베르나르술리에증후군, 저장풀병 등도 있습니다.
ㆍ혈소판 수가 4만/uL 이상이면자연적 출혈은 흔하지 않고, 국소적 병소가 있거나 외상이 있을 때만 출혈이 발생합니다. 혈소판 수가 4만/uL 이하이면출혈경향이 현저히 증가하고, 2만/uL 이하이면 자연적 출혈의위험이 커집니다.
2.출혈시간(Bleeding time)
‘출혈시간’은 오래전부터 사용된 응고검사로, 피부에 인위적으로 상처를 내서 출혈을유발시킨 후 피가 멈추는 시간을 측정하는 간단한 검사입니다. 출혈시간은 피부에 얕은 상처를 내기 때문에출혈 초기, 즉 주로 혈관과 혈소판이 관여하는 단계만을 반영합니다. 따라서출혈시간은 혈액응고인자에 영향을 받지 않고 주로 혈관과 혈소판을 반영합니다.
혈소판 수는 쉽고 빠르게 측정이 가능하므로 출혈시간은 혈소판의 기능을 알아보는 선별검사로서 유용하게 사용되어왔습니다. 그러나 방법적으로 표준화가 어렵고 침습적이어서 최근에는 이용이 점차 감소하고 있습니다.
1) 측정 방법
듀크(Duke)법은 귓불을 란셋으로 찌른 후 일정한 시간 간격을 두고 여과지로 흐르는 혈액을 묻혀내서 출혈이 멈출때까지의 시간을 측정합니다. 표준화가 어렵지만 간편하여 현재도 사용되고 있습니다. 아이비(Ivy)법은 상박에 혈압계를 이용하여 일정한 압력(40㎜Hg)을 가하여 개인 간 차이를 줄인 후 전박에 란셋을 찔러출혈이 멈출 때까지의 시간을 측정하는 방법입니다.
2) 환자 준비
최소한 1주일 전부터 아스피린 등 혈소판 기능에 영향을 줄 수 있는 약제의 복용을 금지합니다.
3) 참고치
혈관에이상이 없고 혈소판 수치가 10만/uL 이상이면 2~9분의 정상치를 보입니다.
4)임상적 의의
여러가지 원인의 혈소판감소증(thrombocytopenia), 폰빌레브란트병, 글란즈만 혈소판무력증, 베르나르술리에 증후군(Bernard Soulier Syndrome), 저장풀병(storagepool disease), 아스피린 등의 약물복용 등으로 인해 출혈시간이 연장됩니다.
3.활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(Activated Partial ThromboplastinTime, aPTT)
1) 측정 방법
환자의혈소판결핍혈장에 제XII 응고인자에 대한 활성제와 혈소판의 대용물인 인지질을 넣은 후 칼슘을 첨가하여응고시간을 측정합니다.
2) 참고치
시약에포함된 인지질의 성분에 따라 정상범위가 다르므로 검사실마다 자체적으로 참고치 범위를 설정해야 합니다.
3) 임상적 의의
(1) 연장되는 경우
ㆍ혈액응고인자 XII, XI, X, IX, VIII, V, II(프로트롬빈), I(섬유소원), 고분자키니노겐(휘츠제랄드 인자),혹은 프리칼리크레인의 결핍증과 이들 인자들에 대한 억제인자가 존재할 때 연장됩니다. 각혈액응고인자의 결핍증은 유전적 혹은 후천적인 경우로 나눌 수 있습니다. 가장 대표적인 유전적 결핍증은 VIII인자 결핍인 혈우병A, IX인자 결핍인 혈우병B가 있으며, 후천적 결핍증으로는 파종혈관내응고, 대량수혈, 간질환 등이 있습니다.
ㆍ항인지질항체 증후군에서 루푸스항응고인자가 존재하면 aPTT가연장되므로 진단에 유용합니다.
ㆍ헤파린 치료를 받는 환자에서 치료용량을 조절할 목적으로 사용하는데 치료 범위는 참고치 평균의 1.5~2.5배 정도입니다.
(2) 감소되는 경우
흔하게 보이나 임상적인 의의는 거의 없습니다. 부적절한 검체채취, 검체를 충분히 원심분리하지 못해서 혈소판이 남아 있는 경우, 고농도의 VIII인자, 검사 전 XII인자의활성 증가, 파종혈관 내 응고 또는 암에 동반된 과응고 상태에서aPTT는 참고치보다 짧아질 수 있습니다.
4.프로트롬빈 시간(Prothrombin Time, PT)
1) 측정 방법
환자의혈소판결핍혈장에 조직인자와 인지질이 포함된 조직트롬보플라스틴을 섞어서 수 분간 배양한 후 칼슘을 첨가하여 응고시간을 측정합니다.
2) 참고치
ㆍ참고치는 시약의 성상 및 농도에 따라 다르나 약 12~14초입니다.
ㆍ각 검사실에서는 자체적으로 참고치 범위를 설정하여 사용해야 합니다.
3) 임상적 의의
(1) 연장되는 경우
I, II, V, VII, X인자의 유전적 결핍, 간질환, 파종혈관 내 응고, 대량수혈, 비타민K 결핍증 및 이들에 대한 억제인자가 있을 때 연장됩니다. VII인자의영향을 제일 많이 받으며, VII인자의 농도가 정상의 35~45% 이하가되면 PT 결과가 길어집니다. 혈전증 치료를 위한 경구용항응고제(와파린) 사용 시VII인자가 가장 먼저 영향을 받으므로 PT 검사는 와파린 치료 시 추적검사로 유용합니다.
(2) PT와 aPTT를 이용한 감별진단
PT와 aPTT
