정의
상부위장관, 즉 식도, 위, 십이지장 상부에서 다양한 원인으로 출혈이 발생하고, 상부위장관에고인 혈액에 의한 자극으로 구토를 하면서 피를 토하는 것입니다. 토혈은 객혈과 구별됩니다. 객혈은 폐, 기관지의 출혈이 있고 그 피가 기침을 하면서 입을 통해나오는 것을 말합니다. 출혈 직후에 토하면 선명한 붉은색을 띠지만 시간이 경과하면 색이 진해져 갈색이나자장면과 같은 검은색을 띠는 경우도 있습니다.
토혈을 초래하는 상부위장관 질환은 임상에서 흔히 접할 수 있으나 최근 여러 궤양 치료제(proton pump inhibitor 등)와 헬리코박터 파이로리에대한 적극적인 치료로 소화성 궤양에 의한 출혈은 감소되고 있습니다. 그러나 인구의 고령화로 심장병 환자가많아지고, 심장병을 치료하기 위한 약물 투여 등으로 점막 손상 및 궤양에 의한 출혈은 증가하고 있습니다.
원인
원인 및 감별 질환
1)소화성 궤양
소화성 궤양에 의한 출혈은 임상에서 흔히 볼 수 있습니다. 위상부의소만부와 십이지장 구부의 후하방은 혈관이 풍부하고, 궤양이 쉽게 혈관을 파괴해 출혈이 흔히 발생합니다. 궤양은 위산 분비가 많거나, 헬리코박터 파이로리에 감염되거나, 진통제 등 비스테로이드 소염제를 복용하는 경우에 발생합니다.
심장질환, 뇌혈관질환, 만성폐질환, 간경변증 등 만성 질환을 앓는 사람에게도 궤양이 잘 생깁니다.궤양을 잘 일으키는 많은 약물 중 대표적인 것은 아스피린, 비스테로이드 소염제, 스테로이드와 골다공증 치료제인 비스포스포네이트 알렌드로네이트 등이 있습니다.
① 궤양에 의한 출혈을 일으키는 원인
궤양에 의한 출혈이 잘 생길 수 있는 원인은 여러 가지가 있습니다. 심한기저질환으로 입원 기간이 증가하면 소화성 궤양에 의한 출혈 가능성이 증가하고 이러한 출혈은 예후가 좋지 않습니다.
· 위산
궤양성 출혈에 영향을 미칩니다. 궤양에 의한 출혈이 있거나 반복적으로출혈이 있는 경우에 양성자펌프 억제제를 투여해 위산을 강력히 억제하면 출혈이나 재출혈의 위험을 줄일 수 있습니다.
· 헬리코박터 파이로리
헬리코박터 감염이 궤양을 초래하는 것은 확실하나 감염이 있는 경우 궤양에 의한 출혈이 증가하지는 않습니다. 헬리코박터 감염이 있는 사람이 비스테로이드 소염제를 복용하면, 헬리코박터감염이 없고 비스테로이드 소염제를 복용할 때보다 출혈 위험이 2배로 증가합니다.
장기간 비스테로이드 소염제를 사용해야 할 환자에게 헬리코박터 감염이 있을 경우 헬리코박터를 치료하면 궤양의위험을 줄일 수 있습니다. 그러나 일부에서는 헬리코박터 감염이 비스테로이드 소염제에 의한 궤양에 악영향을미치지 않는다는 연구도 있습니다.
· 아스피린, 비스테로이드 소염제
아스피린이나 다른 비스테로이드 소염제는 위궤양의 방어인자를 약화시키고 혈소판 기능을 억제해 출혈을 증가시킵니다. 비스테로이드 소염제에 의한 궤양은 십이지장보다는 위에서 주로 발생하고 출혈의 위험은 소염제의 종류와 농도에따라 차이가 있습니다. 이 밖에 다른 여러 요인에 의해 출혈 위험은 증가합니다. 소염제 복용자가 연령이 많고 과거에 위장관 출혈을 경험했거나 스테로이드, 알렌드로네이트, 에탄올을 같이 복용하는 경우 출혈 위험이 증가합니다.
· 에탄올
만성적 음주자는 간이 손상되어 간경변증에 의한 정맥류 출혈 가능성이 있습니다. 알코올은 점막을 손상시켜 궤양 출혈을 일으킬 수 있습니다. 궤양출혈에 미치는 영향의 정도는 술을 많이 마실수록 높습니다. 지속적으로 음주를 하는 환자가 아스피린을복용하면 출혈 위험은 더욱 증가합니다.
· 항응고제
최근 허혈성 심질환이나 뇌혈관 질환의 증가로 항응고제 사용 빈도가 증가하고 있습니다. 항응고제와 비스테로이드 소염제를 같이 복용하면 두 가지 모두 복용하지 않은 경우에 비해 출혈 위험이 약 12배로 증가합니다. 항혈소판제제인 클로피도그렐은 아스피린에 비해출혈 위험은 적으나 궤양성 출혈을 일으킬 가능성이 있습니다. 특히 과거에 위장관 출혈을 겪은 환자가클로피도그렐을 복용하면 출혈 위험이 커집니다.
② 예후와 관련된 인자
소화성 궤양에 의한 출혈 환자의 예후가 좋지 않은 경우는 환자가 고령일 때, 동반 질환이 있을 때, 출혈이 심했을 때, 궤양의 크기가 2cm 이상일 때,입원 도중에 출혈이 생겼을 때입니다. 내시경 검사 소견으로 궤양으로 혈관이 노출된 경우, 최근 출혈했거나 현재 출혈하고 있는 경우 잘 치유가 되지 않고 재출혈 가능성이 많습니다.
2)정맥류 출혈
우리나라는 B형 간염바이러스의 감염률이 높아 만성간염이나 간경변증환자가 많습니다. 음식을 섭취하면 여러 소화 과정을 거쳐 주로 소장에서 영양분이 흡수되고, 이들 영양분은 간문맥을 통해 간으로 흘러 들어가 축적됩니다.
여러 간질환에 의해 간이 구조적으로 변하거나 굳어지면 단단하고 상처 난 간조직이 간문맥 등의 혈관을 압박해간문맥의 압력이 높아집니다. 간경변증이 심하면 간문맥의 압력이 증가하고 혈액의 흐름이 원활하지 못해혈액이 간을 통과하기 힘들어집니다. 이럴 경우 혈액이 다른 길을 찾게 되고, 그 결과 나타나는 것이 위나 식도에서 생기는 정맥류입니다.
정맥류는 주로 위나 식도에서 혹이나 구렁이처럼 푸르스름한 혈관이 부풀어 올라 정맥이 확대되는 병으로, 출혈이 없으면 증상이 없으나 정맥류가 파열되어 갑자기 출혈되면 대량의 피를 토할 수 있습니다.
위정맥류는 식도정맥류에 비해 점막하층의 더 깊숙한 위치에 있고 크기가 크며, 커다란 정맥으로부터 혈액이 유입되므로 출혈하면 출혈량이 많아 사망률이 높고,다시 출혈할 가능성도 식도정맥류에 비해 많습니다.
3)말로리바이스 증후군
심한 구역이나 구토 때문에 위에 있는 내용물이 식도로 넘어오면서 위식도 접합부 점막에 상처를 일으키고 심하면토혈하는 증상을 말로리바이스 증후군이라 합니다. 대부분은 특별한 치료를 시행하지 않고 증상적 치료를해도 자연적으로 치유됩니다.
하지만 출혈 부위에서 지속적으로 출혈이 있거나 재출혈 위험이 높은 경우는 내시경을 통한 치료를 시행해야합니다. 내시경으로 치료하기 어렵거나 혈압이 감소되어 내시경 검사를 시행하기 힘든 경우에는 혈관조영술을통해 출혈 부위의 혈관을 막거나 출혈하는 동맥 내에 직접 혈관 수축제를 투여해 치료합니다.
증상
우리 몸에 있는 혈액은 대략 5L가 순환되고 있습니다. 출혈량이 총혈액량의 10% 이내,즉 500mL 이내일 때는 다른 전신적인 증상을 동반하지 않는 경우가 많습니다. 10~20%의 출혈이 있을 때는 앉아 있다가 갑자기 일어나면 어지러움(기립성저혈압)을 호소하거나 맥박이 빨라지고, 머리가 띵하거나 어지럽고메스꺼운 증상, 식은땀 등이 나타날 수 있습니다.
20~25% 이상 출혈하면 휴식상태에서도 혈압이 떨어지는 쇼크상태가 나타나고 피부는 창백해지고 차가워집니다. 이는 응급상황으로, 빨리응급실을 방문해야 합니다.
진단
상부위장관 출혈에 의한 토혈은 응급처치와 동시에 진단해야 합니다. 치료에가장 중요한 것은 먼저 출혈 정도에 대한 평가입니다. 출혈의 정도에 대한 평가는 환자의 증상, 혈압과 맥박 등의 활력징후와 혈액 검사 등으로 합니다.
만약 환자의 혈압 등 활력징후가 불안하거나 출혈이 심하면 수혈을 결정하기도 하지만 수혈의 필요 여부를 결정하는것은 매우 어려운 일입니다. 경우에 따라서 비위관 삽관(코를통해 긴 호스의 끝을 위까지 삽입하는 처치)을 하기도 하는데, 위장내의 출혈 여부 확인이나 혈액을 제거해 추후 내시경 검사를 시행하기 용이한 시야를 확보하기 위해서입니다.
내시경 검사, 상부위장관 조영술, 혈관 조영술, 컴퓨터 단층촬영 및 출혈 부위에 대한 핵의학검사를통해 원인 질환을 진단하는데, 토혈의 원인에 대한 가장 효과적인 검사법은 내시경 검사입니다.
치료
치료의 목적은 지혈을 시키고 재발을 방지하는 데 있습니다. 일단혈압 등이 안정되면 출혈원인을 알기 위한 효과적인 검사 및 치료가 필요합니다. 여러 검사법 중 상부위장관내시경은 효과적인 검사법이자 매우 유용한 치료 수단입니다. 내시경을 시행하면 출혈 부위를 적극적으로치료할 것인지, 약물치료나 관찰이 필요한지에 대한 적절한 평가를 할 수 있습니다. 이를 통해 불필요한 입원이나 과다한 치료를 막을 수 있습니다.
하지만 고령자, 만성적인 간질환, 심장질환, 신장질환을 가지고 있는 환자, 간경변증에 의한 정맥류 출혈 환자, 내원 당시 쇼크 상태나 저혈압이었던환자, 대변이나 토물에서 선홍색의 혈액이 보인 환자, 많은양을 수혈받거나 내시경 검사 당시 출혈이 지속된 경우, 궤양의 크기가2cm 이상인 경우에는 예후가 좋지 않습니다.
1)소화성 궤양
① 일반적 치료 및 약물치료
치료의 목적은 궤양을 치료하고 출혈을 지혈시키며 더 나아가 재출혈을 예방하는 데 있습니다. 지혈에 사용되는 약물로는 옥트레오타이드, 소마토스타틴, 바소프레신, 세크레틴, 히스타민길항제, 양성자펌프 억제제, 프로스타글란딘, 항섬유소용해제 등이 있으나 현재 궤양성 출혈에 가장 효과가 있다고 알려진 약은 양성자펌프 억제제입니다.
② 내시경 치료
상부위장관 출혈은 응급질환으로 내시경을 이용한 다양한 치료법의 발전에도 불구하고 출혈, 연령의 고령화, 심폐질환 및 간질환이 합병되는 경우가 많아 지난수십 년간 사망률이 크게 감소하지는 않고 있습니다. 소화관 출혈의 내시경 치료에는 국소 주입법, 기계적 지혈법, 온열요법 등이 있습니다.
그 중 국소 주입법과 기계적 지혈법이 가장 널리 사용되고 있으나 병변이 여러 개이거나 미만성으로 분포된경우는 사용할 수 없습니다. 아르곤 플라즈마 응고 소작법 등 온열요법은 고가의 장비가 필요하다는 단점이있으나 대개 시술자의 선호에 따라 적절히 선별사용하고 있습니다.
③ 재출혈의 예방
양성자펌프 억제제 치료는 재출혈 예방에 효과적입니다. 위궤양은약물 치료 후 추적 내시경 검사를 시행해 궤양의 치유 여부 및 악성질환의 동반 여부를 확인하는 것이 필요합니다.특히 반복적인 출혈이 있는 경우 헬리코박터 감염과 관련성이 있으므로 헬리코박터 제균이 필요합니다.
비스테로이드 소염제를 지속적으로 복용하는 경우 약물 중단이 필요하나 약물을 계속 사용해야 하는 경우에는최소한의 용량으로 투여하고 양성자펌프 억제제나 프로스타글란딘 억제제인 미소프로스톨을 같이 투여합니다. 심장질환등으로 아스피린을 복용하면서 헬리코박터 감염이 있는 경우는 제균이 필요합니다. 과거에 소화성 궤양을앓은 적이 있는 환자는 출혈 위험이 높기 때문에 아스피린을 복용하는 기간 동안 양성자펌프 억제제 투여가 필요합니다.
2)정맥류
① 일반적 치료 및 약물치료
대부분 다량의 출혈을 보이는 정맥류 출혈이 발생하면 우선 수액 공급이나 혈액 공급을 통해 환자의 혈압을안정화시킵니다. 그러나 수액이나 혈액 공급이 과도하면 문맥압을 증가시켜 오히려 재출혈 가능성이 있으므로주의해야 합니다.
정맥류 출혈은 감염의 원인이 될 수 있으며 감염이 발생하면 재출혈 가능성이 높으므로 경구 항생제를 7일 정도 사용하는 것이 좋습니다. 내시경 치료를 하기 전에 정맥류출혈의 빠른 지혈을 위해서 혈관 수축제를 사용할 수 있습니다. 대표적인 수축제는 바소프레신, 텔리프레신, 소마토스타틴, 옥트레오타이드등입니다.
② 내시경 치료
내시경 치료에는 내시경적 결찰술과 시아노아크릴레이트를 정맥류 내로 주입하는 내시경적 정맥류 폐쇄술 및 내시경적경화요법이 있습니다.
③ 경정맥 간내 문맥-전신 단락술
간문맥과 대정맥 사이에 스텐트와 같은 커다란 통로를 만들어 간문맥압을 낮추는 시술입니다. 이를 통해 식도나 위 점막으로 흐르는 혈류를 심장으로 우회하도록 만듦으로써 정맥류 출혈을 치료하고 예방할 수있습니다. 경정맥 간내 문맥-전신 단락술은 지혈 효과가 95% 이상으로 매우 효과적인 지혈술입니다. 단점은 스텐트의 협착이흔하게 발생해 1년 이내에 60%에서 그 증상이 나타난다는것입니다. 최근에는 협착을 예방할 수 있는 스텐트가 개발되어 재시술률을 줄이고 있습니다.
문맥-전신 단락술은 스텐트로 큰 우회로를 제공해 지혈에 효과적인방법입니다. 하지만 우리 몸의 대사 과정에 생기는 독소를 간에서 처리하지 못하게 되어 독소가 혈액을통해 전신으로 전파되는 단점이 있습니다. 또한 30~50%에서간성뇌증(간기능의 악화로 몸의 독소가 간에서 처리되지 못해 손떨림, 의식혼탁, 공간 감각이상, 인격의 변화 및 혼수 등의 증상)이 새로 생기거나 기존의 증상이 악화될 수 있습니다.
간성뇌증은 문맥-전신 단락술 시행 전 이러한 증상을 겪었거나 65세 이상 고령인 경우에 잘 발생합니다. 간성뇌증은 일반적 치료제인락툴로스를 사용하면 증상 조절이 잘되나 3~10%는 치료에 반응하지 않아 스텐트를 폐쇄해야 하는 경우도있습니다.
문맥-전신 단락술을 시행하면 심장질환이 있는 환자에게는 문맥혈류가간정맥을 통해 바로 심장으로 유입되므로 심장의 부하가 증가돼 심부전을 초래할 수 있고, 문맥의 혈류가간으로 가지 않고 전신으로 우회되므로 간기능이 악화될 수 있습니다.
④ 풍선 탐폰 삽입법
풍선 탐폰(Sengstaken-Blackemore tube, S-Btube)은 기다란 튜브 끝에 2개의 풍선이 달린 기구로,다량의 출혈이 있으면서 내시경으로 치료하기 힘든 경우에 일시적으로 사용할 수 있습니다. 지혈효과는 80% 정도입니다.
풍선 탐폰을 위장까지 충분히 진입시키고 튜브 끝의 풍선을 부풀린 다음 튜브를 잡아당겨 위식도 접합부에 고정시킨후 풍선을 부풀려 정맥류 출혈 부위를 압박함으로써 지혈시킵니다. 그러나 합병증으로 풍선 탐폰의 이동, 흡인, 식도의 괴사 및 천공이 발생할 수 있으므로 24시간 이상은 잘 사용하지 않습니다.
⑤ 출혈 예방을 위한 치료
가장 이상적인 예방법은 정맥류의 발생을 억제하는 것입니다. 식도정맥류는 간기능이 어느 정도 유지되고 있는 대상성 간경변증의 40%, 간기능이 떨어져 있는 비대상성간경변증의 60%에서 발생합니다. 간경변증의 발생을 억제하기위해서는 B형간염 환자의 경우 항바이러스제제를 통한 적극적인 치료와 예방이 필요하고, 알코올 복용자에게는 알코올에 의한 간경변증을 예방하기 위해 금주토록 해야 합니다.
식도 정맥류의 출혈을 지혈시켜 호전된 환자의 약 60%는 1~2년 이내에 다시 출혈을 합니다. 이러한 출혈을 예방하기 위해사용되는 약물요법으로는 비선택적 베타차단제가 있습니다. 이는 출혈의 위험을 감소시키는 방법입니다.
3)말로리바이스 증후군
말로리바이스 증후군에 의한 출혈 환자의 80~90%는 자연적으로출혈이 멈추는 경우가 많으나 5% 이내는 재출혈할 수 있습니다. 또한내시경 당시 병변 부위에 출혈 소견이 없는 경우는 입원 치료할 필요가 없으며 증상적인 치료가 가능합니다.
하지만 출혈이 있는 경우 내시경적 치료를 해야 합니다. 국소주사법, 열응고법, 클립법, 밴드결찰법등으로 효과적인 치료가 가능합니다. 내시경으로 치료가 힘든 경우나 출혈량이 많은 경우 혈관조영술로 출혈혈관에 직접 혈관 수축제를 투여하거나 색전술을 시행하기도 합니다.
