쿠겔베르그 벨란더 증후군

척추성 근육위축(Spinal muscular atrophy) 질환으로팔과 다리 근육이 쇠약해지고, 근육 경련이 일어나 보행 장애를 보이면서, 결국 신체 반사 능력을 상실하는 유전성 신경근육계 희귀 병입니다. 이질환은 제3형으로 청소년형 척수성 근육위축이라고도 불립니다.

생후 12개월 이후에 증상이 나타나기 시작하며, 걷기 시작한 후에는 자주 넘어지고 2∼3세쯤에는 계단을 오르고 내리는데 어려움을 겪습니다. 근육이 약해지는 현상은 팔보다는 다리에 더 많이 나타나며, 예후는 환자가 어렸을 때 배운 운동기술의 정도에 따라 다르게 나타납니다.

이 질환은 5번 염색체에 있는 생존운동신경원(Survival motor neuron: SMN) 유전자의 돌연변이에 의해 발생하며, 상염색체 열성 형질로 유전됩니다. NAIP(neuronal apoptosisinhibitory protein) 유전자의 결손도 SMN 유전자와 근접해 있으며, 역시 척수성 근육 위축과도 연관되어 있습니다. SMN 유전자와 가까운유전자 내 특정 돌연변이와 척수성 근육 위축의 강도 사이의 관계는 계속 연구 중입니다.

쿠겔베르그 벨란더 증후군을 비롯한 모든 종류의 척수성 근육위축을 합한 유병률은 10만명의 신생아 중 약 7.8명의 비율로 발생한다고 추정되나 쿠겔베르그벨란더 증후군만의 유병률은 아직 알려져 있지 않습니다.

척수성 근육위축(Spinal muscular atrophy: SMA)은 SMN(Survival motor neuron) 유전자에 돌연변이가 생겨 나타나며, 이 유전자는 5번 염색체(5q11-q13)에위치하고 있습니다. 또한 SMN 유전자와 근접해 있는 NAIP(Neuronal apoptosis inhibitory protein) 유전자도 이 질환과 관련이 있으며, 척수성 근육위축은 상염색체 열성 형질(90%. Pearn et al.1978)로 유전됩니다.

인간의 세포 핵 안에는 개인의 유전정보를 포함하고 있는 46개의염색체가 있으며, 이 46개의 염색체는 22쌍의 상염색체와 1쌍의 성염색체로 이루어져 있습니다. 남성은 성염색체인 X와 Y염색체를가지고 있으며, 여성은 한 쌍의 X염색체를 성염색체로 가지고있습니다.

각각의 염색체는 ‘p’라고 불리는 단완과 ‘q라고 불리는 장완으로 구성되어 있습니다. 염색체는 염색대(띠 모양으로 되어 있어서 band라고 부른다)로 되어 있으며 각각의 부분에는 번호가 매겨져 있습니다. 따라서 5번 염색체의 장완의 11 ’5q11‘이라고 표기합니다.

‧ 상염색체

상염색체 열성 유전질환은 각각의 부모로부터 질병 유전자를 하나씩 물려받았을 때 생깁니다. 만일 개인이 하나의 정상 유전자와 하나의 질환 유전자를 받았다면 그 사람은 그 질환의 보인자(Carrier)가 되나 질병의 증상은 대개 나타나지 않습니다. 부모가모두 보인자일 경우 아이에게 질병이 유전될 확률은 25%이며 그 아이가 부모처럼 보인자가 될 확률은 50%, 아이가 정상 유전자만 물려받아 유전적으로 정상일 확률은 25%입니다. 이 확률은 남녀 모두 동일합니다.

근육 위축과 약화가 나타나 등이 굽고, 걷거나 계단을 오르내리는데 어려움을 느낍니다. 특히 등을 대고 누워 있다가 일어나는 것이 어렵습니다. 신체의 반사 능력이 떨어지고, 가끔 항문 괄약근이나 방광 조절 능력이감소하여 대변실금이나 요실금이 생깁니다. 호흡근이 약해지면 호흡에 장애가 생길 수 있습니다.

가끔 눈 근육이 약해져서 아주 심한 근시가 생겨 시력이 떨어지기도 합니다.때때로 심장의 근육도 질환에 영향을 받아 심장 박동의 리듬이 불규칙한 부정맥을 나타냅니다. 쿠겔베르그벨란더 증후군 환자의 약 50%에게 척추측만증(척주옆굽음증: Scoliosis)이 나타납니다.

쿠겔베르그 벨란더 증후군은 임상적인 평가, 신체적으로 나타나는증상, 환자와 가족의 과거력, 혈액을 통해 근육의 손상 정도를알려주는 크레아틴 키나아제(Creatine kinase:CK)의 농도,분자 유전자 검사, 근전도 검사를 통해 진단할 수 있습니다. 혈액을 통한 진단 병리로 크레아틴 키나아제를 검사합니다.

크레아틴 키나아제는 근육의 위축이 오기 전에 손상이 시작되면서 상승하는 것으로 이 질환의 경우 상승하며, 혈청 알돌라아제(Aldolase) 수치도 올라갑니다. 근육 초음파 검사를 시행하여 신경성 위축(Neurogenic atrophy)을평가할 수 있으나 질환의 진단에 별 도움은 되지 않습니다. 근육 생검을 통하여 신경성 위축(Neurogenic atrophy)을 확인할 수 있습니다. 또한 분자생물학적유전자검사를 통해 SMN 유전자의 이상을 확인할 수 있습니다.

1)근육생검(Muscle biopsy)의 적응증

ㆍ진행성 근위축증

ㆍ국소성 또는 미만성 염증성 근질환

ㆍ혈관염 또는 교원혈관성 질환이 의심되는 전신성 질환

ㆍ사지의 신경 및 혈관 손상 후 근육 상태 평가

ㆍ선천성 및 대사성 근육병의 진단

임상적 양상에 따라 생검할 부위가 결정됩니다. 일반적으로 근질환의경우 근위부 침범이 많기 때문에 상지에서는 삼각근(어깨세모근:deltoids) 또는 이두근(위팔두갈래근:biceps), 하지에서는 대퇴사두근(넙다리네갈래근:quadriceps)에서 검사를 합니다. ‘바늘 생검’과 ‘개방 생검’이 있는데, ‘바늘생검’은 만성적인 경우 병의 경과를 파악하기 위해 많이 사용되며, ‘개방생검’은 국소적 과정을 관찰하기 위해 길이 5~10㎜, 직경 4~5㎜ 크기로 표본을 채취하여 검사합니다.

만일 돌연변이가 SMN 유전자에 존재한다면 분자 유전학검사를합니다. 척수성 근육위축은 SMN 유전자의 일부 또는 완전한손실로 인해 유발되며, 질환에 영향 받은 이들의 약 95%는유전자 특정 부위(엑손 7번 또는 엑손 8번)의 양쪽 카피(bothcopies) 결손을 보입니다.

질환에 영향 받은 이들의 약 5%는 SMN 유전자의 한 카피(one copy) 내 엑손 7번의 결손과 SMN 유전자의 다른 카피 내(other copy)에서 다른 돌연변이를 보입니다. 분자 유전학 검사를이용하기에 앞서 신경생리학적 검사와 근육 생검이 진단에 이용됩니다. 척수성 근육위축의 보인자 검사는분자 유전학적 검사이며 엑손 7번과 8번에 있는 SMN 유전자 카피의 수로 결정합니다.

2)분자생물학적 유전자검사

타액과 같은 체액, 조직 또는 혈액으로부터 DNA를 추출하여 변이된 유전자를 검사하는 것입니다. 이 검사를 통해아주 미세한 양의 DNA가 추가 또는 소실되었거나 염기서열이 변이된 것을 확인할 수 있습니다.

3)세포유전학적 검사

현미경을 통해서 염색체의 수적 이상이나 구조적 이상을 보는 방법으로 대량의 DNA의 변화를 알 수 있습니다. 근전도 검사 시 세동전위(Fibrillation potentials), 양성예파(Positivesharp wave), 복합연속방전(complex repetitive discharges)이특징적으로 나타납니다.

4)근전도 검사

근육의 전기적 활동을 기록하여 신경 및 근육에 나타나는 질환을 진단하는 데 이용됩니다.

※ 종류

경전도검사(Nerve conduction studies): 말초신경에전기적인 자극을 주었을 때 신경 또는 근육에 나타나는 활동 전위를 기록함으로써 말초신경의 기능을 평가합니다. 반복신경자극검사(Repetitive nerve stimulation test: RNS): 운동신경을 반복적으로 자극하여 이에따른 복합 근활동전위(compound muscle action potential: CMAP) 진폭의증감 정도를 평가합니다. 순목검사(눈깜빡반사: Blink reflex): 뇌신경 중 안면신경과 삼차신경의 이상 유무를 평가합니다. 침근전도검사(needle EMG): 근육을 바늘로 찔러 근섬유로부터나오는 전기적 활성을 평가합니다.

쿠겔베르그 벨란더 증후군과 관련된 증상을 조절하고, 질병 경과과정에서 나타날 수 있는 합병증 및 기형, 기능장애를 예방합니다. 근육위축에의한 형태 변형과 기능 장애를 줄이기 위해 다양한 방법의 수동적, 능동적 물리치료가 처방될 수 있으며보행이나 기립을 위한 보조 기구를 이용할 수 있습니다.

물리치료를 통해 관절 가동범위(Range of motion)를유지시키며, 근육의 유연성을 증가시키고, 구축(Contracture)을 예방할 수 있습니다. 이러한 운동은 통증을유발하지 않는 범위에서 환자가 지치지 않을 정도로 시행합니다. 또한 호흡과 관련된 근육이 매우 약해졌을경우 인공호흡기를 사용하여 호흡을 도울 수 있습니다.

연하곤란(dysphagia)이 발생하므로 음식물이 기도로 넘어가지않도록 특별한 주의를 기울여야 합니다. 필요하다면 위관을 통해 영양 공급을 할 수 있습니다. 상기도 감염에도 쉽게 폐렴으로 진행될 위험이 있으므로 호흡기계 감염의 징후가 있을 경우 즉시 병원을 방문해치료를 받아야 합니다.

척추 측만증이 있을 경우 정형외과적 기구를 사용하기도 하는데, 척추의굽은 정도가 아주 심각하여 50도 이상이 되었을 경우에는 수술을 해야 합니다. 그리고 심장 근육이 위축되어 부정맥이 생긴 경우 약물 또는 심장 박동 조율기를 이식하여 치료할 수 있습니다.

유전상담은 환자와 가족에게 도움이 됩니다. 유전상담이란 유전질환을앓고 있는 환자와 가족에게 해당 유전질환이 무엇인지, 질환의 증상과 경과 과정, 어떻게 유전되는지 등에 대한 정보를 제공하는 과정입니다. 이 과정을통해 유전학 전문가로부터 질환과 관련된 충분한 정보를 얻을 수 있고, 이것을 바탕으로 환자 자신과 가족에대해 스스로 결정을 내릴 수 있습니다.

추가적인 치료로는 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법(Symptomatictreatment)과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지요법(Supportivetherapy)을 시도할 수 있습니다.