흉막염과 농흉

1)흉막과 흉수

흉막(가슴막)은 20㎛ 정도 두께의 아주 얇은 막으로서 두 개로 이루어져 있습니다. 하나는양쪽 허파의 겉 표면을 덮고 있는 장측 흉막이라고 하고, 다른 하나는 벽측 흉막으로 가슴의 갈비뼈, 가로막(횡격막)과 심장안쪽 표면을 덮고 있습니다.

장측 흉막과 벽측 흉막 사이에는 흉강이라는 미세한 공간이 생기게 되는데5~10cc의 극히 소량의 흉수(가슴막삼출액)가들어 있어 양쪽 흉막을 덮고 있기 때문에 허파가 직접 가슴의 안쪽과 맞닿지 않게 윤활유 역할을 해 호흡운동을 원활하게 하도록 도와줍니다.

벽측 흉막에만 통증 신경이 분포하고 있어 흉막염이 발생할 때는 벽측 흉막의 염증으로 인해 대부분 통증을느끼게 됩니다. 두 개의 흉막으로 둘러싸인 공간인 흉강 내에는 정상적으로 소량의 흉수가 존재하며, 허파의 호흡운동을 원활하게 하는 윤활유 역할을 합니다.

2)흉막염 및 농흉의 발생

정상적으로 흉강 내에 소량 존재하는 흉수는 장측 혹은 벽측 흉막과 가로막을 통해서 생기게 되고, 벽측 흉막에 있는 림프관을 통해 흡수가 됩니다. 정상일 때는 흉수의생성과 흡수가 적절하게 조절돼 균형을 이루기 때문에 흉강 내에는 소량의 흉수만 존재하게 됩니다. 그렇지만흉수가 많이 발생하거나 혹은 흡수가 원활하게 되지 않을 때는 흉강 내에 흉수가 고이게 되는데, 이런상황을 흔히 흉막염 혹은 늑막염이라고 합니다.

특히 여러 가지 세균감염으로 인해 흉수가 고름(농)으로 변한 경우를 농흉이라고 하며, 농흉(가슴고름)은 치료가 쉽지 않고 합병증을 일으키는 심각한 질병입니다. 흉강 내에 정상적으로 존재하는 흉수가 비정상적으로 증가하는 병을 흉막염 혹은 늑막염이라고 합니다.

3)흉막염의 분류

흉강 내에 존재하는 흉수의 양이 증가되는 흉막염은 흉수의 특성에 따라 맹물에 가까운 여출액과 염증 등으로인해 농도가 짙은 삼출액으로 나뉘게 되는데 이렇게 분류하는 이유는 그 원인이 각각 다르고 그에 따른 치료법 또한 다르기 때문입니다.

여출성 흉수는 허파나 흉막에 특별히 질병이 없으면서 심장병(심부전증등), 신장병(신부전증, 복막투석등) 혹은 만성 간질환(간경변증 등)과 같이 다른 장기에 생긴 질병 때문에 이차적으로 발생하는 경우입니다. 이와같이 다른 장기에 발생한 병으로 인해 흉막에 있는 혈관의 압력이 상승하거나 혹은 가로막 내의 미세한 구멍을 통해서 복수가 흉강 내로 이동해 발생하는것입니다.

그렇지만 삼출성 흉수는 허파와 흉막에 발생한 염증(폐렴, 결핵 등)이나 악성질병과 같은 병변(폐암, 중피종 등)이 있을때 발생하게 되며, 흔치 않지만 복막염이나 식도파열처럼 주위 장기들이 손상될 때에도 발생하게 됩니다. 흉막염은 다양한 원인으로 발생하며, 허파나 흉막질병뿐만 아니라 다른장기의 질병이 있을 때도 발생할 수 있습니다.

우리나라에서 발생하는 여출성흉막염의 원인은 울혈성심부전증, 만성신부전증과간경변증이 가장 많으며, 삼출성흉막염의 원인은 결핵, 폐렴이나악성종양이 가장 흔합니다.

1)여출성흉막염

허파나 흉막질병이 없는 상태에서 간, 심장이나 콩팥과 같은 다른장기의 질병이 있을 때 이차적으로 발생하는 증상입니다. 흉막에 위치한 혈관 내에 압력이 높아질 때, 혈액 속에 알부민과 같은 단백질이 부족할 때, 복부 내에 복수가발생할 때 이차적으로 흉강 내로 맹물에 가까운 맑은 흉수가 빠져나와서 흉강 내에 흉수가 고이는 상태입니다. 흉막에염증이 발생하는 것은 아니지만 편의상 여출성흉막염이라고 부릅니다.

① 울혈성심부전증

울혈성심부전증은 여출성흉막염의 원인병으로 가장 흔합니다. 여러가지 심장에서 발생하는 병으로 인해 심장이 수축하는 힘이 감소하게 되면서 혈관 내 압력이 증가함에 따라 허파에 있는 모세혈관의 압력도 증가해 혈관에서용액이 흉강 내로 누출돼 발생합니다. 대부분 심장이 커져 있고 흉수가 양쪽 흉강에서 발생하게 되지만간혹 한쪽 흉강에만 발생할 때도 있습니다.

② 간경변증

간경변증은 복강 내에 발생한 복수가 배와 가슴 부분을 나누는 가로막의 결함부위를 통해서 흉강 내로 이동해흉수가 차거나 혹은 간경변증에 따른 저단백증으로 인해 혈관 내의 용액이 밖으로 빠져나가 부종과 함께 흉수가 발생하게 됩니다. 대개 복수가 동반될 때가 흔하지만 간혹 복수가 없을 때도 발생할 수 있습니다.일반적으로 오른쪽에 많이 발생하지만 양측에서 모두 발생할 수도 있습니다.

③ 신증후군

단백질이 소변으로 많이 빠져나가는 신장병인 신증후군이 있을 때 흉막 모세혈관 내 압력이 증가하거나, 저단백증 혹은 염분이 축적됨으로써 이차적으로 흉강 내로 용액이 빠져나가 발생합니다. 대부분 양측에 흉수가 발생하게 됩니다.

④ 복막투석

만성신부전증 치료로 복막 투석을 받는 환자는 복강에서 흉강 내로 복막 투석액이 이동함으로써 아주 드물게흉막염이 발생할 수 있습니다.

2)삼출성흉막염

허파나 흉막에 발생한 다양한 원인의 염증성 병으로 흉막 내에 있는 모세혈관에서 염증성 용액이 누출되거나흉막에 생긴 염증으로 인해 누출된 흉수가 용이하게 흡수되지 않을 때 발생할 수 있으며, 악성종양이 흉막에퍼진 때도 흉막을 통해 흉수가 흡수되지 않아서 발생합니다. 또한 식도파열, 이자염(췌장염)이나 복부에발생한 암 등에 의해서 발생하기도 하고, 류머티즘관절염이나 루푸스와 같은 교원성 질병에서 나타날 수도있습니다.

① 폐렴 혹은 폐농양

폐렴, 폐농양과 같이 허파에 발생한 감염질병이 기관지확장증에동반돼 발생하는 경우로 삼출성흉막염의 원인으로 가장 흔합니다. 흉강 내에 세균이 존재하면서 염증을 유발해흉수가 고름(농)으로 변한 경우를 농흉(가슴고름)이라고 하는데, 농흉은치료 후에도 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다.

② 결핵

결핵균이 흉강 내로 직접 들어오면서 생기거나 흉막에 인접한 폐결핵 병변에 대한 면역반응으로 발생합니다. 당뇨병이나 알코올 중독자와 같이 면역력이 저하된 사람에게 많이 발생하지만 건강한 젊은 성인도 흔하게 발생합니다. 20~40%는 활동성 폐결핵이 동반될 수 있습니다.

③ 악성종양

각종 부위에서 발생한 암이 흉막으로 전이돼 악성 흉막염을 일으킵니다. 그원인으로는 폐암, 유방암이나 림프종 등이 약 75%를 차지하며이 중에서 폐암이 가장 흔합니다. 요즈음 사회적으로 문제되는 석면에 의해 발생하는 것으로 알려진 악성중피종도드물지 않은 악성종양의 원인입니다.

④ 바이러스 감염

진단이 잘 되지 않는 불명의 삼출성흉막염의 약 20%는 바이러스감염이 흉막염의 원인으로 알려져 있습니다. 진단이 쉽지 않지만 대개 양이 많지 않고 저절로 좋아지는경향이 있기 때문에 임상적으로 문제가 되는 경우는 극히 드뭅니다.

⑤ 폐색전증

서양인에 비해 빈도가 흔치는 않지만 다리나 골반의 혈관에서 발생한 혈전이 떨어져 나와 폐동맥을 막게 돼폐색전증이 발생하면, 폐색전증에 따른 염증반응이나 혈관압력의 상승으로 인해 흉수가 발생하게 됩니다.

⑥ 복부질병

여러 가지 원인으로 인해 식도가 천공될 때, 급성 및 만성 췌장염으로가로막의 염증이나 복수가 이동해 발생할 때, 간농양이나 가로막 아래 농양과 같이 복부 내 농양이 있을때 드물지 않게 흉막염이 발생합니다.

⑦ 교원성 혈관질환

류머티즘관절염 환자의 약 5%, 전신홍반루푸스 환자의 약 40%는 흉막염이 발생할 수 있으며, 저절로 없어지거나 혹은 소염진통제를사용할 경우 해소됩니다.

⑧ 약물

특정 약물을 복용할 때 열이 나거나 가슴의 통증이 발생하며, 기침과호흡곤란이 동반되면서 흉막염이 발생할 수 있습니다. 대표적인 원인 약물로는 니트로푸란토인(nitrofurantoin, 항생제), 단트롤렌(dantrolene, 근이완제), 메티세르자이드(methysergide, 편두통약), 브로모크립틴(bromocriptine, prolactin 분비억제제), 프로카바진(procarbazine, 항악성종양제), 아미오다론(amiodarone, 부정맥용제) 등이 있습니다. 대부분 약물 복용을 중지하면 호전됩니다.

⑨ 기생충 질병

아메바나 폐흡충에 의해서 흉막염이 발생합니다. 특히 폐흡충은폐흡충에 감염된 가재나 민물 게를 덜 익혀서 먹을 때 감염이 되는데 우리나라에서 드물지 않게 진단되기도 합니다.

⑩ 진균

면역력이 저하된 환자는 드물게 아스페르길루스, 크립토콕스, 방선균 등의 곰팡이 감염으로 인해 흉막염에 걸릴 수 있습니다.

⑪ 혈흉

교통사고를 포함한 여러 가지 이유로 가슴에 손상을 받아 늑골 골절과 더불어 흉강 내에 피가 고이는 상태를혈흉이라고 합니다.

흉강 내에 피가 고여 흉관을 삽입하지 않으면 고인 피가 감염되거나 딱딱하게 굳을 수 있기 때문에 즉각적인처치가 필요합니다.

⑫ 유미흉

외상이나 수술, 흉부의 림프종,간경변증, 심부전증이나 신증후군과 같은 병으로 인해 중성지방이 흉강 내로 빠져나와 흉수가차는 증상을 유미흉(chylothorax)이라고 하며, 흉수의색깔이 뿌연 우윳빛을 띠게 됩니다. 흉막염은 맹물에 가까운 여출성인 경우와 각종 염증에 의해서 발생하는삼출성인 경우로 나눌 수 있으며, 각각의 원인은 매우 다양합니다.

흉막염의 원인에 따라 증상이 약간씩 차이가 있지만 대부분 호흡곤란, 기침과가슴의 통증을 호소하게 됩니다.

1)가슴 통증

갈비뼈(늑골)를 안에서둘러싸고 있는 벽측 흉막에는 통증 신경이 있어 흉막염이 있을 경우 벽측 흉막에 염증이 발생하게 되기 때문에 숨을 들이마실 때나 기침을 할 때 날카롭고뭣에 찔리는 듯한 통증을 가슴이나 옆구리에 느끼게 됩니다.

간혹 흉막염이 생긴 쪽의 어깨 부위에 통증이 나타날 수도 있습니다. 염증이발생하는 초기에 통증이 심하다가 오히려 흉수가 더 증가하게 되면 통증이 가라앉는 수도 있어 주의가 필요합니다. 심장, 콩팥이나 간질환에 이차적으로 발생하는 여출성흉막염은 통증이 동반되지 않을 수도 있습니다.

2)호흡곤란

흉수가 흉강 내에 차게 되면 흉벽과 횡격막이 밀리면서 호흡근육 활동이 제한되기 때문에 호흡이 점차 곤란하게되며, 허파가 압박되거나 심장 혈액의 박출량이 감소됨에 따라 호흡곤란이 발생하기도 합니다. 대개 호흡곤란은 흉강 내에 고인 흉수의 양이 500mL 이상일 때느끼게 되며, 흉수천자로 흉수를 제거하면 호흡곤란이 다소 감소합니다.

3)기침

흉막염증 때문에 허파가 압박되거나 기관지가 자극돼 기침이 발생하게 되고,대개 가래가 없는 마른기침으로 나타나게 됩니다.

4)기타 증상

폐렴이나 폐농양과 같은 폐감염에 의한 흉막염은 폐감염 자체의 증상으로 노란 가래나 고열을 동반할 수 있습니다. 폐결핵을 동반한 결핵성흉막염은 고열보다는 미열이 나면서 식은땀이 나타날 수 있으며, 입맛이 떨어지고 만성 피로감을 느끼기도 하고 몸무게가 줄면서 빈혈을 동반하는 등의 만성적인 소모성 증상이 나타날수 있습니다. 흉막염의 일반적인 증상으로는 흔히 가슴 통증, 호흡곤란과기침이 나타날 수 있으며 원인에 따라 다른 특이한 증상이 동반될 수 있습니다.

흉막염이 있는지 여부는 단순 흉부사진을 포함한 방사선적 검사로 가능하지만 흉막염의 정확한 치료를 위해서는원인을 감별해야 하고, 원인을 찾기 위해서는 반드시 흉수를 뽑아서 흉수를 이용한 여러 가지 검사를 실시해야만합니다.

1) 방사선적 검사

① 단순 흉부사진

보통 가슴사진이라고 하는 단순 흉부사진은 가장 간단하면서도 저렴하게 흉막염을 진단할 수 있는 방법입니다. 흉수는 밀도가 허파보다 커서 아래쪽에 고이게 되고, 허파의 구조상허파의 앞부분에 비해서 뒷부분이 더 아래에 위치해 있기 때문에 흉곽의 뒷부분부터 고이기 시작합니다. 흔히정면으로 찍게 되는 단순 흉부사진은 보통 선 자세로 사진을 찍게 되는데 300cc 이상 흉수가 고이지않으면 정상으로 보일 수 있으며, 허파의 바깥쪽 부분부터 위로 올라간 초승달 모양으로 보이게 됩니다. 흉수의 양이 많아지면 흉곽의 아랫부분부터 음영이 점차 윗부분으로 증가하게 됩니다.

② 측와위 흉부사진

단순 흉부사진에서는 흉수의 양이 300cc 이하일 정도로 적을때는 정상으로 보일 수 있습니다. 따라서 흉막염이 강력히 의심되는 경우에는 옆으로 누운 자세로 검사하는방법을 사용해 진단합니다. 대개 150cc 정도의 적은 양의흉수까지 진단이 가능한데, 옆으로 눕게 되면 허파의 아랫부분에 고여 있던 흉수가 옆으로 흐르게 돼 흉곽과허파 사이에 흉수가 고임으로써 흉부사진에 보이게 되는 것입니다. 측와위 흉부사진을 통해서 흉수의 양을가늠할 수 있어 흉곽과 허파 사이에 흉수로 인해 벌어지는 거리가 10mm 이상일 때는 흉수천자를 안전하게할 수 있지만 10mm 이하일 때는 양이 적기 때문에 초음파를 이용해 흉수천자를 하는 것이 안전합니다. 또한 측와위 흉부사진을 통해서 흉막염으로 인한 흉막의 유착이나 소방화(loculation)정도를 파악할 수 있어 큰 도움이 됩니다.

③ 흉부 초음파검사

흉부 초음파검사는 컴퓨터단층촬영(CT)에 비해서 비교적 저렴하면서도검사 즉시 흉막염의 유무를 확인할 수 있으며, 필요할 때는 흉수천자와 같은 처치를 동시에 할 수 있는이점이 많은 검사법입니다. 특히 흉수의 양이 적어서 단순 흉부사진에서는 정상소견을 보이지만 흉막염이강력히 의심될 때 유용한 검사법이며, 흉막이 유착돼 소방화가 된 때는 진단과 흉수천자의 정확한 위치를정하는 데 도움 됩니다.

④ 흉부 CT

흉부 CT는 현재 나와 있는 검사방법 중 흉강 내부를 관찰할수 있는 가장 좋은 방법이며, 결핵, 폐렴 혹은 폐암과 같은허파에 동반된 질병을 진단하는 데 도움이 됩니다. 또한 흉막염이 동반된 폐농양과 농흉의 감별진단에 특히유용하게 이용됩니다.

⑤ 흉부 자기공명영상(MRI)

흉부 자기공명영상(MRI)은 흉부 CT에 비해서 더 나은 이점은 없기 때문에 흉막염 진단에 좋은 검사방법은 아닙니다.

< 흉막염은 대부분 단순 흉부사진이나 측와위 흉부사진으로진단이 가능하나 흉수의 양이 적을 경우 흉부 초음파검사나 흉부 CT가 도움이 됩니다.>

2) 흉수천자

흉막염이 있을 때는 흉막염의 원인을 알기 위해서 반드시 흉수를 뽑아야 하고, 흉수의 성상(性狀)이나 흉수를 이용한각종 검사를 통해 흉막염의 원인이 되는 병을 감별진단할 수 있습니다. 측와위 흉부사진에서 이동하는 흉수에의해 흉곽과 허파 사이의 벌어진 거리가 10mm 이상일 때는 비교적 안전하게 흉수를 뽑을 수 있지만 10mm 이하일 때는 초음파를 이용해 흉수를 뽑는 것이 안전합니다. 심부전증에흉막염이 동반된 경우에는 검사에 앞서 우선 심부전증 치료를 먼저 시행해 흉수가 없어지는지 관찰할 수도 있습니다.그렇지만 열이 있거나 가슴의 통증이 동반될 때나 양측의 흉수의 양이 차이가 많이 날 때는 다른 질병이 동반됐을 가능성이 많기 때문에반드시 흉수천자를 시행하게 됩니다.

① 흉수천자 방법

앉은 자세에서 흉막염이 있는 쪽의 등에 국소마취를 시켜 통증을 감소시킨 후에 가는 바늘을 이용해 흉강까지진입시켜 흉수를 뽑습니다. 흉수천자를 할 때는 1000~1500cc까지진단적 목적과 치료적 목적으로 뽑게 되는데, 때로는 흉수의 양이 많아도 잘 배출이 되지 않기도 합니다. 흉수천자를 하는 동안에 발생할 수 있는 합병증으로는 통증으로 인해 어지럼증이 발생할 수 있고, 간혹 출혈이 일어날 수 있으며, 허파가 바늘에 찔리거나 공기가 들어가서공기가 흉강 내에 차게 되는 기흉이 발생할 수 있습니다. 또한 흉수가 밖으로 갑자기 배출되면 허파가팽창하면서 허파에 부종이 발생할 수도 있습니다. 그러나 대부분 흉수천자는 비교적 안전한 검사법입니다.

② 육안적 소견

흉수의 색깔에 따라 원인을 예측할 수 있습니다. 맹물에 가깝게투명한 색으로 보일 때는 간질환, 심장병 혹은 신장병에 이차적으로 발생한 여출성흉막염일 가능성이 높고, 결핵성흉막염은 볏짚처럼 노란색에 가까운 색깔을 보입니다. 폐렴에이차적으로 발생한 흉막염은 탁한 색깔을 보이고, 농흉과 같이 고름이 차 있을 때는 아주 뿌옇게 보입니다. 피 색깔처럼 빨갛게 보일 때는 혈액성 흉수로서 허파나 흉강 내 혈관이 손상된 것을 의미하며, 악성 흉막염이나 폐색전증에 의한 흉막염도 의심할 수 있습니다.

③ 흉수의 화학적 검사

흉수천자를 통해 뽑은 흉수를 이용해 여러 가지 화학적 검사를 시행하게 됩니다. 흉막의 염증으로 유발된 삼출성흉막염은 여출성흉막염에 비해 산도(pH)가산성으로 나타나며, 단백질이나 젖산탈수소효소(lactatedehydrogenase, LDH)가 증가돼 있고, 당 수치는 감소돼 있습니다. 이와 같이 화학적 검사 수치의 상승이나 감소가 심할수록 흉막염 내 염증이 심한 것을 의미합니다. 췌장염이나 식도의 천공에 동반된 흉막염이나 악성 흉막염은 흉수 내에 아밀라아제가 증가될 수 있습니다. 결핵성흉막염은 흉수 내 아데노신 디아미나아제(adenosinedeaminase, ADA) 수치나 인터페론-감마(interferon-γ)수치가 증가할 수 있습니다. 백혈구의 수치뿐만 아니라 백혈구의 종류에 따라 각종 삼출성흉막염의감별진단에 도움이 됩니다.

④ 흉수의 세포검사 및 배양검사

악성 흉막염은 흉수의 세포검사를 통해 60%가량 진단이 가능합니다. 세균 및 결핵균에 대한 그람염색검사와 배양검사를 통해 원인균을 밝힐 수 있지만 결핵균이 흉수에서 발견될 때는비교적 드물고, 이미 항생제를 사용한 경우에는 세균이 검출될 가능성이 떨어집니다. 흉수천자를 통해 얻은 흉수를 이용해 여러 가지 검사를 시행함으로써 흉막염의 원인질병을 감별할 수 있습니다.

3) 흉막 조직검사

흉막염이 있는 환자가 흉수 검사를 통해서 감별진단이 잘되지 않을 때는 흉막 조직검사를 시행합니다. 흉막 조직검사용 침을 이용하거나, 국소마취하에서 흉강경이나 전신마취하에서개흉 흉막 생검을 할 수도 있습니다.

① 흉막 조직검사용 침 흉막 생검

흉수천자 때와 마찬가지로 피부, 흉벽과 흉막을 국소마취한 후흉막 조직검사용 침을 이용해 조직검사를 시행하는데 악성흉막염의 40~60%, 결핵성흉막염의 50~80%에서 진단이 가능합니다. 검사의 주요 합병증으로는 흉수천자때와 마찬가지로 출혈이나 기흉이 발생할 수 있습니다.

② 흉강경

일반적인 흉수의 화학적 검사나 침을 이용한 조직검사에서 원인질병을 밝힐 수 없거나 진단이 부정확할 때는비디오 흉강경을 이용한 흉막 조직검사가 필수적입니다. 흉강경은 국소마취하에서 시행할 수 있는 이점이있습니다. 흉강경을 통해 직접 흉막을 관찰하면서 조직검사를 할 수 있어 보다 정확하고, 악성흉막염은 진단 후 흉막유착술과 같은 치료를 동시에 시행할 수 있어 매우 편리한 검사방법입니다. 대부분 악성 흉막염이 의심되는 모든 환자에게 권장하는 검사법입니다.

③ 개흉 흉막생검

전신마취 후 흉곽을 개흉하고 흉막 조직검사를 하기 때문에 시야가 충분히 확보돼 충분한 흉막 조직검사를 시행할수 있는 이점이 있습니다. 대개 흉강경으로 조직검사가 힘든 부위의 검사나 흉강검 검사로 진단에 실패했을때 시행할 수 있습니다. 흉막 조직검사는 삼출성흉막염, 특히결핵성이나 악성 흉막염 진단에 도움이 되며, 비교적 간단한 침 흉막생검과 흉강경 혹은 개흉을 이용한방법이 있습니다.

4) 기관지내시경검사

흉막염이 있으면서 흉부 CT에서 폐질환이 동반됐을 때나 객혈이있을 때는 기관지 내시경을 통해 허파 병변 혹은 기관지 병변을 검사해 볼 수 있습니다.

각종 흉막염의 원인에 따른 치료법은 각각 다르기 때문에 원인에 따라 적절한 치료를 받아야 합니다. 여출성흉막염은 근본적인 원인질병에 대해 치료를 해야 하며, 삼출성흉막염은원인질병의 치료뿐만 아니라 추가로 흉수의 원활한 배액을 위해 노력해야 합니다.

1)여출성흉막염

① 심부전증

원인이 되는 심장병을 치료하면서 이뇨제를 복용하면 흉막염은 특별한 합병증 없이 치료가 됩니다. 그러나 원인질병이 악화될 때는 반복적으로 흉막염이 발생할 수 있습니다.

② 간경변증

원인이 되는 간경변증을 치료하면서 동반된 복수를 조절하게 되면 특별한 합병증 없이 치료가 되지만, 흉수가 감소하지 않고 치료가 잘되지 않을 때는 수술로 횡격막의 결손 부위를 막게 되면 흉수 발생으로 인한 호흡곤란의악화를 예방할 수 있습니다.

③ 신장병

만성신부전증에 이차적으로 발생한 때는 혈액투석을 포함한 신장병의 치료가 필요하며, 복막투석 중인 환자는 횡격막의 결손부위를 막거나 흉막유착술이 도움이 될 수 있습니다.

2)삼출성흉막염

① 부폐렴성 흉막염 혹은 농흉

허파에 발생한 허파 감염에는 항생제 치료가 원인을 치료하는 주된 치료입니다. 그렇지만 흉막염의 합병증으로 흉막비대 및 유착이 흔히 발생해 치료 후에도 허파가 호흡할 때 팽창을 하지 못하는제한성 폐장애를 유발하기 때문에 이러한 합병증을 줄이기 위해서 염증성 흉수의 배액에 대한 치료를 동반해야 합니다.

· 치료적 흉수천자

진단 목적으로 시행하는 흉수천자 시에는 가능한 한 많은 양의 흉수를 치료적으로 뽑아주며, 대부분 1000~1500cc 정도 뽑습니다. 반복적으로 시행할 수 있지만 반복적으로 흉수천자를 하게 되면 합병증으로 기흉이나 혈흉이 흔히 발생할 수도 있습니다.

· 흉관 삽관

진단적으로 뽑은 흉수가 고름일 때, 균 염색이나 배양검사에서세균이 검출될 때, 염증성 지표가 높을 때나 이미 진행돼 격벽에 의해 흉강에 소방이 형성된 때는 항생제치료만으로는 흉막염의 합병증인 흉막비대를 예방할 수 없습니다. 따라서 흉부 초음파검사 등을 이용한 다양한크기의 흉관을 삽관해 흉수를 배액시키는 것이 합병증을 줄이는 데 많은 도움이 될 수 있습니다.

· 흉강 내 섬유소 용해제 투여

진단 당시에 이미 소방을 형성해 흉관 삽관 후에도 흉수가 잘 배액되지 않으면 삽입한 흉관 내로 우로키네이스와같은 섬유소 용해제를 투여합니다. 흉강 내로 투여한 섬유소 용해제는 소방을 형성한 섬유소 벽을 용해시켜흉막이 비대되는 것을 막고, 흉수의 배액을 원활하게 해 수술 빈도를 감소시키고 입원기간도 단축시킬 수있습니다. 그러나 소방이 형성돼 오랜 기간 진행된 경우에는 효과가 없을 수도 있습니다.

· 흉강경을 이용한 흉막유착제거술

흉관 삽관 후에도 흉수의 배출이 용이하게 되지 않으면 국소마취 후 흉강경을 이용해 직접 흉강 속을 관찰하면서소방화된 부위를 기계적으로 파괴해 흉수의 배액을 원활하게 할 수 있습니다. 흉강경 후에는 흉관을 당분간삽관한 채로 지내야 하며 흉관을 제거한 후에 퇴원할 수 있습니다.

· 흉막박피술

흉막박피술은 전신마취를 하고 흉곽을 절개한 후 흉막면의 모든 섬유성 조직과 흉강 내의 모든 고름을 제거해주는 수술방법입니다. 일반적인 흉관 삽관이나 흉강경 치료로 호전이 안 될 때 시도해 볼 수 있으나 상태가좋지 않으면 약 10%의 사망위험률이 있습니다. 또한 흉막박피술은흉막염을 앓은 후 6개월 정도의 시간이 지난 후에도 흉막비대가 좋아지지 않고 호흡곤란 등으로 인해 생활에장애를 보일 때 도움이 됩니다.

· 개방배액법

모든 치료에도 불구하고 흉수배출이 장기화되거나 호전이 잘되지 않으면 흉강 내로 짧고 굵은 흉관을 삽입하거나개방시켜 고름을 제거하는 시술이 필요하나, 이런 예는 극히 드뭅니다.

② 결핵성흉막염

· 항결핵제 복용

결핵성흉막염은 외국 선진국에 비해 우리나라에서 빈도가 꽤 높은 편입니다.원칙적인 치료는 폐결핵과 마찬가지로 우리나라의 표준처방인 4가지 항결핵제를 6개월간 복용하는 것입니다. 대부분의 환자는 2주 이내에 열이 떨어지고 증상이 호전되며, 흉수는 약 12주에 걸쳐 흡수되면서 호전됩니다. 그러나 약 50%의 환자는 흉막비대와 같은 후유증이 남을 수 있습니다.

치료하지 않아도 저절로 흉막염이 낫는 경우도 있지만, 약 75%는 5년 이내에 폐결핵이나 허파 외 결핵으로 재발할 수 있어서꾸준한 약물복용이 반드시 필요합니다. 결핵치료 중 약물의 부작용이 나타날 때는 자의적으로 약물복용을중지하지 말고 반드시 담당의사와 상의해서 약물변경을 고려해 볼 수도 있습니다.

· 기타 약제 복용

보조적인 치료로 코르티코스테로이드제제나 흉강 내 우로키네이스와 같은 섬유소 용해제 투여가 증상을 빨리 호전시킬수도 있다고 보고되고 있지만, 반드시 받아야 하는 확립된 치료는 아닙니다.

· 치료적 흉수천자와 수술적 처치

호흡곤란이 심할 때는 흉수천자를 반복해서 흉수를 제거해 주는 것이 도움이 될 수 있지만 증상완화 이외의전체적인 치료 경과에는 큰 영향을 주지 않습니다. 결핵균의 흉강 내 침범으로 인해 발생해 항결핵제로치료가 잘되지 않는 결핵성농흉은 흉관을 삽입하거나 흉강경을 이용한 수술적 흉수 배액법을 고려해 볼 수 있습니다.

③ 악성흉막염

· 항암치료

악성흉막염이 진단될 때는 평균 여명기간이 약 4개월로 예후가불량하며, 이미 다른 부위의 종양이 전이돼 있다는 것을 의미하기 때문에 수술은 불가능하고 항암제 요법이나방사선 치료만이 도움이 될 수 있습니다. 흉막에서 일차적으로 발생하는 악성중피종도 수술보다는 항암요법과방사선치료의 병합요법으로 치료를 합니다.

· 흉막유착술

악성흉수는 자꾸 재발하기 때문에 허파를 압박해 호흡곤란을 유발합니다. 따라서탈크나 테트라사이클린계열의 약제를 사용해 화학적으로 염증을 일으켜 양쪽의 흉막을 유착시켜 붙이는 흉막유착술을 시행하게 되면 흉수가 더 이상 흉강내에 고이지 않게 돼 호흡곤란과 같은 증상이 호전됩니다. 대개 성공률은 70~95%이며, 통증이나 호흡곤란 증후군과 같은 합병증이 발생할수도 있습니다.

④ 바이러스성흉막염

바이러스성흉막염은 대개 양이 많지 않고 저절로 좋아지는 경향을 보여 특별한 치료 없이 호전됩니다.

⑤ 폐색전증에 따른 흉막염

폐색전증에 따른 이차적인 흉막염은 주사용인 헤파린과 경구용인 와파린과 같은 폐색전증 치료제로 치료하면 대개호전됩니다.

⑥ 복부질병에 따른 흉막염

식도 천공으로 인한 흉막염은 예후가 나쁘기 때문에 진단 후 빠른 수술을 포함한 치료가 절대 필요하고, 췌장질병이나 복부 내 농양에 의한 흉막염은 적절한 소화기적 치료나 항생제 치료 등이 필요합니다.

⑦ 교원성 혈관질환에 따른 흉막염

비스테로이드성 소염 진통제 혹은 스테로이드제제 등의 치료가 필요하며, 저절로호전되는 경우도 있습니다.

⑧ 약물성 흉막염

대부분 원인이 되는 약물투여를 중지하면 호전됩니다.

⑨ 기생충성 흉막염

아메바에 의한 감염인 경우에는 경구용 메트로니다졸을 투여하고, 폐흡충에의한 감염인 경우에는 경구용 프라지콴텔을 투여합니다. 농흉이 동반된 경우에는 흉막 박피술을 고려할 수도있습니다.

⑩ 진균성 흉막염

항진균제 치료를 하며, 농흉이 발생한 경우에는 흉관 삽입이나허파 혹은 흉막절제술과 같은 수술적인 치료도 필요한 경우가 있습니다.

⑪ 혈흉

혈액이 흉강 내에 고이게 되면 감염돼 농흉이 생기거나 후유증으로 발생할 수 있는 흉막비대를 예방하기 위해서흉관 삽관을 시행합니다. 흉관 삽관만으로도 85% 정도는치료되지만 흉관 삽관 후에도 계속 출혈이 될 때는 흉강경을 이용하거나 개흉술을 통해 지혈을 시켜야만 합니다.

⑫ 유미흉

짧은 기간 동안 흉관을 삽관하고 원인이 되는 병을 치료해야 합니다.

<흉막염의 원인이 되는 병을 치료해야 하며 흉막염의 합병증으로발생할 수 있는 흉막비대를 막기 위해 다양한 방법의 약물이나 수술적 치료를 병행해야 합니다.>

치료를 적절히 하지 않으면 합병증으로 정상적으로 얇은 흉막이 딱딱하게 굳어 두꺼워지는 흉막비대가 발생할수 있습니다. 흉막비대가 발생할 때는 비대의 정도에 따라 증상이 다양하게 나타날 수 있습니다.

1)호흡곤란

흉막비대로 인해 호흡을 할 때 허파가 원활하게 팽창하지 못하게 되면 폐활량이 감소되는 제한성 폐장애가 발생해운동을 할 때나 휴식을 할 때도 호흡곤란을 느끼게 됩니다. 호흡곤란이 심하게 돼 일상생활이 힘들 때는흉막 박피술과 같은 수술이 필요할 수도 있습니다.

2)흉통

흉막비대로 인한 가슴부위의 통증은 해당 질병에 대한 원인적 치료가 종결된 후에도 남는 경우가 많습니다. 이러한 흉통은 기침을 하거나 깊은 숨을 쉴 때 혹은 하품할 때 많이 발생하며,재발과는 무관합니다. 이러한 흉통은 시간이 지나면서 서서히 호전됩니다. 흉막염의 합병증인 흉막비대로 인한 호흡곤란과 흉통이 치료종결 후에도 발생할 수 있습니다.