호르몬 대체요법

개요

폐경은 매달 경험하던 생리가 완전히 중단되는 것을 말하며, 여성호르몬을 분비하는 난소가 노화되면서 일어나는 정상적인 현상입니다. 폐경은 일반적으로 45세에서 55세 사이에 일어나며 평균 연령은 50세 경입니다.

현재 우리나라 여성의 평균 수명이 80세를 넘어선 것을 고려하면여성은 일생의 1/3을 폐경 상태로 살아가게 되므로, 폐경을정확하게 이해하고 적절하게 관리하는 것이 매우 중요합니다. 우리가 흔히 말하는 ‘갱년기’는 폐경과 비슷한 의미로 사용되고 있지만 엄밀히 말해 같은의미는 아닙니다.

이는 난소 기능의 저하에 따른 변화가 일어나는 시기로 일반적으로 폐경 전후 수년간을 의미합니다. 따라서 ‘갱년기’는 폐경을포함하는 보다 넓은 범위의 시기를 의미하며, 동시에 호르몬 대체요법의 적응이 되는 시기입니다.

폐경의 진단은 생리가 없는 기간이 12개월 이상 지속됐을 때가능하며, 자궁적출수술을 시행해 생리 여부로 폐경을 판단할 수 없는 경우는 혈액 내 난포자극호르몬 수치를검사하고 증상을 고려해 폐경으로 진단할 수 있습니다.

1) 폐경 시 발생하는 문제

① 초기 변화

안면 홍조와 야간 발한은 대표적인 초기 증상입니다. 홍조는 얼굴과목 부위를 중심으로 달아오르는 느낌과 함께 피부색이 붉게 변화하는 양상으로 나타나며, 약 80%의 폐경 여성이 경험하는 증상입니다. 심한 경우 일상생활에 영향을주게 되고, 밤에는 땀이 나는 증상을 초래해 수면을 방해합니다.

이 밖에도 우울감과 여러 관절의 불편감 역시 폐경 초기에 많은 여성들이 경험하는 증상이며, 불안감, 감정의 변화, 신경과민, 집중력 저하, 성욕의 감소 등 다양한 증상들이 나타날 수 있습니다.

② 중기 변화

중기 변화는 여성호르몬인 에스트로겐의 결핍이 지속되면서 나타나는데, 질점막의 윤기와 탄력이 떨어지면서 질 위축증이 나타나고, 분비액 감소가 동반되면서 성교 시 통증이 발생합니다. 또한 이러한 상태에서는 감염이 쉽게 발생하며, 작열감 및 가려움증등의 증상도 나타날 수 있습니다. 한편, 질뿐만 아니라 요로및 방광에도 비슷한 변화가 나타나면서 빈뇨, 소변 시 통증, 요실금등과 같은 요로계 증상이 나타날 수 있으며, 피부 역시 건조해지고 탄력이 떨어지게 됩니다.

③ 후기 변화

후기 변화는 증상이 나타나기까지 다소 시간이 걸릴 수 있으므로 문제를 쉽게 자각하지 못할 때가 많으나, 건강에 큰 영향을 줄 수 있는 중요한 변화임을 반드시 기억해야 합니다.

가장 대표적인 문제로 골다공증이 있는데, 이 병은 골강도가 약해지면서약한 충격에도 쉽게 골절이 일어나는 상태를 말합니다. 여성의 뼈는 젊은 시절에 가장 튼튼한 시기를 지난이후 지속적으로 약해지는데, 폐경이 되면 뼈에 대한 보호 효과가 있는 여성호르몬이 부족해져 골소실의속도가 빨라집니다. 더불어 골다공증의 발생 위험이 증가하게 되는데, 일단골다공증이 발생하면 정상 상태로 다시 회복되는 것은 어렵기 때문에 이러한 문제를 조기에 발견하고 적절하게 관리하는 것이 중요합니다.

또 다른 중요한 변화로 심혈관계 질병이 증가합니다. 폐경 전여성에서 에스트로겐은 심혈관 질병에 효과적이어서 질병의 발생을 예방하는 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 이에따라 폐경 전에는 남성에 비해 심혈관 질병의 빈도가 낮게 나타나는 반면 폐경 이후는 남성과 유사한 형태로 나타납니다.

실제로 호르몬의 감소는 고혈압, 흡연, 고지혈증 등과 같이 심혈관계 질병을 발생시키는 하나의 위험 인자로 생각되고 있습니다. 한편 폐경 후 에스트로겐 결핍은 치매의 가장 흔한 형태인 알츠하이머병을 증가시킨다는 보고도 있습니다.

2) 호르몬 대체요법의 이점

호르몬 대체요법은 에스트로겐 결핍과 관련된 여러 문제에 효과적으로 대처할 수 있으며 다음과 같은 여러 가지장점을 가지고 있습니다.

① 폐경 증상의 완화 및 삶의 질 향상

호르몬 요법은 안면 홍조, 발한, 가슴 두근거림 등의 혈관운동성 증상과 수면 장애 증상을 완화시켜 줍니다. 또한우울감, 관절 및 근육통 등의 증상에도 효과적이며, 성 생활과관련돼 발생하는 문제에 도움을 주어 성적 만족도를 증가시킬 수 있습니다. 이러한 증상들의 호전에 따라결과적으로 삶의 질이 향상되는 효과가 나타납니다. 사람에 따라 치료에 대한 반응이 다양하게 나타날 수있지만, 일반적으로 복용을 시작한 후 몇 주 이내에 증상이 호전됩니다.

② 비뇨 생식기의 증상 완화

여성 호르몬이 부족해 비뇨 생식기의 위축이 발생하면 질 건조, 작열감, 성교 시 통증, 재발성 질염 및 방광염, 빈뇨, 절박뇨 등의 문제가 발생하기 쉽습니다. 호르몬 대체요법은 이러한 증상들에 대해 예방 및 치료 효과가 있습니다.

③ 골다공증의 예방 및 치료

호르몬 요법은 골밀도를 증가시켜 골다공증을 예방하며, 골다공증으로인해 발생하는 골절도 감소시킵니다. 미국 국립보건원 연구에 따르면 호르몬 요법은 척추 골절의 위험을 30% 이상 감소시키는 우수한 효과를 나타냈습니다.

④ 직장-대장암의예방

호르몬 대체요법은 직장암 및 대장암을 감소시킵니다. 우리나라에서유방암의 발생률은 직장-대장암에 비해 높지만, 발생률과는달리 암으로 인한 사망은 직장-대장암의 경우가 유방암보다 많습니다. 따라서호르몬 대체요법에 의한 직장-대장암의 예방 효과는 매우 중요한 이점으로 생각할 수 있습니다.

⑤ 인지 기능 감소 예방

인지 기능은 주의력, 언어능력,기억력, 학습능력 등의 다양한 기능을 의미하는 뇌의 종합적 기능입니다. 폐경 초기 여성이 호르몬 대체요법을 적절하게 사용하면 인지 기능 감소에 대한 보호 효과를 기대할 수 있습니다.

⑥ 심혈관계 질병 예방

폐경 초기 여성이 호르몬 대체요법을 받으면 에스트로겐 감소로 인한 심혈관계 질병 발생을 예방하는 효과가있습니다. 하지만 이러한 효과는 치료를 받는 여성의 상태 및 연령 등에 따라 다르게 나타날 수 있으며, 심혈관계 질병의 예방만을 목적으로 한 호르몬 대체요법은 추천하지 않습니다.

3) 적응증

앞서 설명한 호르몬 대체요법의 이점을 곧 치료의 적응증으로 생각할 수 있으며, 현재 전 세계에서 공통적으로 인정하고 있는 호르몬 대체요법의 일반적인 적응증은 다음과 같습니다.

ㆍ혈관 운동성 증상 및 이와 연관된 증상들

ㆍ비뇨 생식기 위축 증상들

ㆍ폐경 후 골소실의 예방과 골다공증 골절의 감소. 골절 위험이증가된, 특히 60세 이하의 폐경 여성이나 조기 폐경 여성의 1차 선택 약제

호르몬 요법은 대부분의 여성이 별다른 문제없이 사용할 수 있지만, 다음과같은 경우에는 사용하지 않는 것이 좋습니다. 하지만 사용이 반드시 필요할 때는 담당 의사와의 상담 후사용 여부를 결정해야 합니다.

ㆍ유방암의 병력이 있거나 의심되는 경우

ㆍ에스트로겐 의존성 종양이 있거나 의심되는 경우

ㆍ확진되지 않은 자궁출혈이 있는 경우

ㆍ심한 중증 간질환이 있는 경우

ㆍ정맥혈전색전증이 있는 경우

4) 방법

호르몬 대체요법을 시행할 때는 치료 대상 여성을 종합적으로 평가해 가장 적합한 호르몬의 성분 및 용량, 투여방법, 기간 등을 결정합니다.모두에게 알맞은 한 가지의 공통적인 방법이 있는 것이 아니므로, 치료는 담당 의사의 판단에따라 개별화돼 다양하게 이루어집니다.

① 약제의 종류

· 에스트로겐제제

폐경 후 나타나는 대부분의 폐경 증상 및 골다공증 등은 에스트로겐(난포호르몬)의 결핍 때문에 발생하므로 에스트로겐을 투여하면 이러한 문제들을 예방하고 치료하는 것이 가능합니다. 하지만 자궁이 있는 여성이 에스트로겐만을 장기간 사용하면 자궁내막증식증 및 자궁내막암의 발생 위험이 증가하기때문에, 이러한 경우 자궁내막을 보호하기 위해 프로게스토겐(황체호르몬성분)제제를 함께 사용해야 합니다.

· 프로게스토겐제제

프로게스토겐제제는 천연제제인 프로게스테론과 합성물질인 프로게스틴이 있습니다. 이 제제는 앞서 설명한 바와 같이 에스트로겐 투여로 인해 발생할 수 있는 자궁내막 증식을 억제하는 효과를 나타냅니다. 따라서 자궁이 없는 여성은 일반적으로 프로게스테론제제를 사용하지 않지만 상황에 따라서는 사용할 때도 있습니다.

· 티볼론

티볼론은 3가지 대사물질을 통해 에스트로겐, 프로게스토겐, 안드로겐(남성호르몬)의 효과를 모두 나타냅니다. 다른 호르몬제제와 마찬가지로 폐경 증상완화에 효과적이고 골다공증 및 골절을 예방하는 효과를 가지고 있으며, 유방이나 자궁내막에서 난포호르몬의활성을 막기 때문에 유방통이 적고 질 출혈 빈도도 낮습니다.

② 약제의 용량

일반적으로 다른 약물을 사용할 때와 마찬가지로, 충분한 효과를나타내면서 부작용을 일으키지 않는 적절한 용량의 선택이 중요합니다. 효과가 있는 최소 용량을 사용하는것이 우선적으로 고려되지만, 치료 효과가 부족한 경우임에도 저용량의 호르몬만을 고집하는 것은 바람직하지않습니다. 호르몬에 대한 반응은 사람에 따라 다르게 나타나기 때문에,개개인에 알맞은 용량은 증상 호전 및 검사 결과 등을 고려해 의사가 조절합니다.

③ 투여 경로

호르몬은 다양한 경로를 통해 투여할 수 있습니다. 가장 흔하게사용하는 방법은 알약의 형태로 경구 복용하는 것이지만, 비경구 투여법도 있습니다. 다양한 용법은 각각에 따른 장단점이 있으며, 각 개인에게 알맞은용법이 다를 수 있으므로 가장 적합한 방법은 담당 의사와 상의해 결정하는 것이 좋습니다.

· 경구 투여

가장 일반적인 복용 방법입니다. 경구 복용 시 호르몬은 위창자관에서흡수된 후 먼저 간으로 이동해 대사의 과정을 거쳐 전신으로 순환됩니다. 이러한 간에서의 대사 과정에의해 일부는 좋은 영향이 일어나는 반면, 일부는 유해한 영향이 있기도 합니다.

· 경피 투여

패치나 젤 형태를 통해 호르몬이 간을 통하지 않고 피부를 통해 직접 혈액으로 흡수되도록 만든 형태입니다. 간에서의 대사가 없기 때문에 이와 관련된 문제가 발생하지 않으며, 담낭질환의 위험 및 위창자관 부작용이 감소됩니다. 하지만 개인에 따라 흡수에 차이가 나타나며 일부에서는약물이 닿은 부분에 자극으로 인한 불편감이 발생할 수 있습니다.

· 질내 투여

에스트로겐을 크림 혹은 질정 형태로 질 내에 투여하게 되면 질염이나 비뇨생식기 증상에 좋은 효과가 있습니다. 질 내에 크림을 바르는 경우도 질 점막을 통해 혈액 내로 흡수돼 전신적 작용이 일어날 수 있으므로 장기적인사용 시에는 자궁내막 자극에 대한 주의가 필요합니다.

④ 투여 방법

· 에스트로겐 단독 요법

자궁적출수술을 받은 여성은 일반적으로 에스트로겐 단독 요법을 시행합니다.

· 에스트로겐-프로게스테론병합요법

자궁이 있는 여성은 에스트로겐에 의한 자궁내막 증식을 억제하기 위해 프로게스토겐을 병합해 사용해야 합니다. 프로게스토겐을 병행하는 방법에는 크게 2가지가 있는데, 먼저 주기적 요법은 에스트로겐을 투여하면서 매달 12~14일 정도만프로게스토겐을 투여합니다. 질 출혈은 프로게스토겐 투여가 끝난 후 시작되는 것이 보통이며, 출혈 양상이 예상과 많이 다른 경우에는 이상 출혈로서 검사가 필요한 경우가 있습니다.

지속적 요법은 프로게스토겐과 에스트로겐 성분을 매일 사용하는 방법으로, 출혈이발생하지 않기 때문에 질 출혈을 불편하게 느끼는 여성은 이러한 요법을 사용하는 것이 필요할 수 있습니다. 하지만투여 시작 후 첫 몇 달 동안 부정기적으로 출혈이 나타날 수 있으며, 폐경이행기의 여성보다는 폐경이된 후 일정 기간이 경과한 여성에게 알맞은 방법입니다.

5) 주의 사항

① 심혈관 질병 발생

폐경 후 호르몬 대체요법은 심혈관 질병의 발생을 감소시킨다고 알려져 있으나, 최근 연구들에서는 에스트로겐과 프로게스테론의 병합 요법이 예상과는 달리 전체적으로 심장병 예방 효과가 없는것으로 나타났고, 특히 치료 초기에는 위험도가 증가할 수도 있는 것으로 보고됐습니다.

이에 따라 에스트로겐과 프로게스토겐 병합요법은 심혈관 질병의 예방 및 재발 방지를 위한 목적만을 위해서는권장하지 않습니다. 하지만 폐경 초기의 비교적 건강한 여성들은 예방 효과가 있으므로 나이가 많은 여성의경우와는 별도로 생각해야 하며, 에스트로겐 단독 요법의 경우에는 심혈관질병의 발생을 감소시킵니다.

② 정맥혈전증 발생

에스트로겐과 프로게스테론 병합 호르몬 대체요법 사용 시 정맥 혈관 내 피가 엉겨 혈관 통로를 막는 혈전증의위험도가 약 2배 증가한다고 알려져 있으며, 주로 고용량의에스트로겐을 사용하면 위험이 증가합니다. 이러한 효과는 심혈관 질병과 마찬가지로 시작 첫해에 가장 높지만시간이 지나면서 점차 감소합니다. 따라서 가족력이 있거나 위험성이 있는 여성은 가급적 비경구투여 방법을사용하는 것이 좋습니다.

③ 뇌졸중 발생

호르몬 대체요법 시 뇌졸중의 위험이 증가하며, 이러한 효과는에스트로겐 단독 요법 및 에스트로겐과 프로게스테론 병합 요법 모두에서 나타납니다. 하지만 호르몬 대체요법의주요 대상인 폐경 초기 여성은 뇌졸중의 빈도가 매우 낮으므로 위험도의 증가에도 불구하고 실제로 뇌졸중이 발생하는 여성의 수는 크게 차이가 나지않습니다.

또한 호르몬 대체요법에 의한 뇌졸중은 주로 허혈성 뇌졸중으로 국한되며, 생명에지장이 없는 경우가 많습니다. 허혈성 뇌졸중의 가족력이나 위험 요인이 있는 여성은 정맥혈전증의 경우와마찬가지로 가급적 비경구투여 요법을 사용하는 것이 바람직합니다.

④ 담낭 질환 발생

경구 호르몬제제는 간에서 대사되면서 담즙의 성분에 영향을 주게 되므로, 담낭질환의 위험이 있는 여성은 담석의 생성이 촉진될 수 있습니다. 에스트로겐의 용량이 높고, 사용 기간이 길수록 담낭 질환의 위험은 높아집니다. 담낭 질환이있는 여성 역시 비경구적 호르몬 요법을 사용하는 것이 좋습니다.

⑤ 유방암 발생

외국의 연구 결과에 의하면 폐경 후 호르몬을 사용하는 여성은 사용하지 않는 여성에 비해 유방암의 상대적위험이 30% 정도 증가한다고 합니다(이는 호르몬 비사용여성 10만 명당 10명에게 유방암이 발생한다고 하면, 호르몬 사용 여성은 10만 명당13명에게 유방암이 발생한다는 의미입니다).

또한 최근 연구에서는 장기간의 에스트로겐-프로게스토겐 병합 요법시 유방암의 위험이 증가하는 데 반해 에스트로겐 단독 요법 시에는 유방암의 위험이 증가하지 않는다고 보고됐습니다.아울러 유방암의 가족력이 있는 여성이라고 할지라도 호르몬 요법을 받는다고 해서 유방암이 더욱 증가한다는 보고는 없습니다.

우리나라에서 유방암은 갑상샘암과 함께 여성암 중 가장 흔한 암이지만, 발생률은서구에 비해 아직까지 낮습니다. 따라서 호르몬을 투여 받는 여성이 그러지 않은 여성에 비해 유방암의위험도가 30% 정도 증가한다는 외국의 연구 결과를 적용한다고 하더라도 호르몬 요법으로 인한 유방암의위험도 증가는 미미한 것으로 생각됩니다. 쉽게 설명하면 호르몬 요법에 의한 유방암 발생의 위험은 비만에의한 유방암 발생 위험보다 낮습니다.

또한 과거 유방암 발생 위험이 증가하는 것으로 나타났던 많은 연구들은 특정 성분의 약을 사용했는데, 최근에는 이러한 성분의 약을 거의 사용하고 있지 않으며, 현재 사용하고있는 일부 새로운 성분의 약물들은 유방암의 발생 위험을 증가시키지 않는다는 연구 결과들도 보고되고 있습니다.