원발성 고알도스테론증

알도스테론은 인체의 체액량(수분량)과 전해질 농도를 조절하는 호르몬의 일종으로 염류코르티코이드라고도 합니다. 이것이지나치게 많이 분비되면 고혈압과 전해질 농도의 이상을 가져옵니다.

원발성 고알도스테론증(primary hyperaldosteronism)은부신피질에서 알도스테론을 지나치게 많이 분비해 고혈압과 체내에서 칼륨의 부족을 일으키는 질병으로, 이차성고혈압의 중요한 원인 가운데 하나입니다. 고혈압은 대부분 본태성 고혈압이라고 하여 특별한 원인 없이발생하지만 일부는 다른 원인에 의해 2차적으로 나타나는 2차성고혈압입니다.

고혈압의 가족력이 없는 사람이 40세 이전의 비교적 젊은 나이에고혈압이 발생했거나 최근 발견된 혈압의 수치가 매우 높고 혈압약으로 조절이 잘 안 되는 경우에는 2차성고혈압을 의심할 수 있습니다. 이러한 2차성 고혈압의 중요한원인 가운데 하나가 원발성 고알도스테론증과 같은 부신 질병에 의한 것이며, 최근 전체 고혈압의 5~13%를 차지하는 것으로 보고되고 있습니다.

이 질병의 약 80%는 알도스테론 분비 부신샘종, 약 20%가 양측성 부신 과증식에 의한 특발성 고알도스테론증에 의해각각 발생합니다. 매우 드물지만 알도스테론 분비 부신피질암에 의해 발생하기도 합니다.

이 질병의 약 80%는 알도스테론 분비 부신샘종, 약 20%가 양측성 부신 과증식에 의한 특발성 고알도스테론증에 의해각각 발생합니다. 매우 드물지만 알도스테론 분비 부신피질암에 의해 발생하기도 합니다.

알도스테론은 신장에서 수분 및 염분의 재흡수와 칼륨 배설을 증가시킵니다.이에 따라 알도스테론이 과잉 분비되면 체내 염분과 체액량이 많아져서 혈압이 높아집니다. 이결과 혈중에 레닌이라는 물질이 억제되며, 칼륨도 부족해집니다.

알도스테론의 증가는 신장에 가장 큰 영향을 나타냅니다. 그러나다른 장기에도 영향을 미칩니다. 예를 들어 대변을 통한 나트륨 배설이 거의 없게 되고, 헤마토크리트의 감소가 나타납니다. 또한 염분저류와 함께 칼륨과 수소이온의 배설이 증가해 체내 칼륨 감소, 저칼륨혈증, 알칼리증이나타납니다. 저칼륨혈증이 심해지면 내당능 장애 및 항이뇨 호르몬에 대한 저항이 나타납니다.

알도스테론의 생합성이 증가함에 따라 다른 생합성 과정이 활성화돼 부신샘종에서 알도스테론의 전구물질인 디옥시코르티코스테론, 코르티코스테론, 18수산화코르티코스테론의 혈중농도가 증가합니다. 그러나 이 질병은 구상대의 질병이기 때문에 코르티솔 생성률, 혈중코티솔 농도, 코르티솔 대사 등에는 변화가 없습니다.

근육 무력감, 팔다리의 저림이나 이상 감각, 다뇨, 야뇨증, 두통등이 나타날 수 있습니다. 그러나 증상만으로 이 질병을 단정할 만한 특이한 증상은 없기 때문에 자각증상만으로 알아내기는 힘들며, 다른 문제로 병원을 찾았다가 고혈압과 함께 검사 소견 상 저칼륨혈증이발견돼 확인되는 경우가 많습니다. 합병증으로 고혈압에 의한 심장 비대,심부전, 신부전, 망막출혈 등이 나타날 수 있습니다. 저칼륨혈증으로 인한 근육 마비, 부정맥, 대사성 알칼리증 등이 발생할 수도 있습니다.

고혈압 환자의 혈액 검사에서 혈중 칼륨 농도가 낮을 때 의심할 수 있습니다. 이때는 확인을 위해 혈중 레닌과 알도스테론 농도를 측정합니다. 필요한경우 생리식염수 부하에 의해 알도스테론 분비가 억제되는지 여부를 검사하기도 하며, 부신에 대한 방사선검사(컴퓨터촬영 등)로 종양을 찾아냅니다.

◇ 저칼륨혈증

고혈압 환자에게서 저칼륨혈증의 존재는 원발성 고알도스테론증을 의심케 하는 최초의 단서가 됩니다. 그러나 저칼륨혈증을 여러 원인으로 가려지는 경우가 종종 있습니다. 특히혈중 칼륨 농도의 분석에는 나트륨의 균형을 염두에 두어야 합니다. 저염식을 하면 저칼륨혈증이 잘 안나타나는 경우가 있습니다.

정상 신장 기능을 하는 원발성 고알도스테론증 환자에게 염분을 대량 투여해 저칼륨혈증을 유발시키는 검사에서혈중 칼륨 농도가 정상을 보인 사례가 보고돼 있습니다. 이에 따라 염분 섭취가 정상 이상이며, 혈청 칼륨 농도가 정상이면 이 질병을 배제할 수 있습니다.

염분 섭취량이 불확실하다고 판단되면 하루 6g의 소금을 7일 동안 섭취하게 한 다음 혈중 칼륨 농도를 측정하면 거의 모든 환자에게서 저칼륨혈증을 관찰할 수 있습니다. 이때 저칼륨혈증에도 불구하고 신장으로의 비정상적인 과도한 칼륨 배설(30mEq/L이상 또는 24시간에 50mEq 이상)을 증명할 수 있어야 합니다.

◇ 이뇨제 사용

고혈압 환자에게서 동반되는 저칼륨혈증의 많은 원인은 이뇨제 사용입니다. 최근까지이뇨제(티아지드 또는 스피로놀락톤)를 복용했거나 현재 복용중인 환자에게서 원발성 고알도스테론의 진단에는 상당한 어려움이 따릅니다. 이때는 적어도 3주 동안(스피로놀락톤의 경우 6주동안) 이뇨제 사용을 중단한 뒤 다시 혈청 칼륨 농도를 측정해야 합니다.

원발성 고알도스테론증에서 이뇨제를 사용하지 않았을 때 혈청 나트륨 농도가139mEq/L 이하가 되는 경우는 매우 드뭅니다. 원발성 고알도스테론증이 의심되는 환자에게서혈청 나트륨 농도가 낮으면 이뇨제 사용에 의한 이차성 고알도스테론증을 의심해야 합니다. 헤마토크리트가낮으면서 혈청 나트륨 농도가 139mEq/L 이상이면 원발성 고알도스테론증의 가능성은 높아집니다.

◇ 혈장 레닌 활성도와 알도스테론측정

혈청 칼륨을 측정하는 선별검사에서 원발성 고알도스테론증이 의심되면 다음으로 레닌과 알도스테론을 측정합니다. 레닌 농도의 직접 측정법이 최근 가능하게 됐지만 검사의 예민도 때문에 임상에서는 아직 혈장 레닌 활성도를 측정합니다. 알도스테론 분비의 평가에는 혈장 알도스테론 농도 또는 24시간 요중알도스테론 배설량을 측정할 수 있지만 혈장 알도스테론 농도 측정을 자주 이용하고 있습니다.

보통 혈장 레닌 활성도와 혈장 알도스테론 농도를 염분 섭취가 충분히 되고 있는 상태에서 오전 8시에 안정된 상태로 누워서 채혈해 측정합니다. 그러나 임의의 상태에서측정해도 무방합니다. 환자의 염분 섭취가 부족하면 혈장 알도스테론 농도가 증가할 수 있어 결과 해석이어렵게 됩니다. 심한 저칼륨혈증을 보이는 환자에게서 혈장 알도스테론 농도가 정상 범위에 있을 수 있습니다. 이때는 칼륨을 보충한 뒤 다시 검사해야 합니다.

원발성 고알도스테론증에서 세포 외 체액의 팽창으로 혈장 레닌 활성도가 지속적으로 억제되어 있기 때문에 체위변동, 운동, 염분 섭취,식사뿐만 아니라 이뇨제 투여에도 억제된 혈장 레닌 활성도에는 영향을 미치지 못합니다. 이에따라 3주일 동안 이뇨제를 중단한 환자에게서 임의로 측정한 혈장 레닌 활성도가 정상 또는 증가돼 있으면원발성 고알도스테론증의 가능성은 매우 적습니다.

임의로 측정한 혈장 레닌 활성도가 억제돼 있으면 자극시켜 혈장 레닌 활성도를 다시 측정할 필요가 없습니다. 임의로 측정한 혈장 레닌 활성도가 경계 부위로 억제돼 있으며, 저칼륨혈증과알도스테론 과잉이 존재하면 레닌의 자극 시험이 필요합니다.

레닌 자극에는 저염식이, 이뇨제 투여, 활동과 같은 체위 변동 방법이 있고 40mg의 푸로세미드 정맥주사를하고 나서 2시간 동안 기립 활동 후 혈장 레닌 활성도를 측정하는 방법이 많이 사용되고 있습니다. 이러한 자극에도 혈장 레닌 활성도가 억제돼 있고 저칼륨혈증이 있으면 광물코르티코 스테로이드 과잉 상태의 존재를강력히 시사합니다.

이러한 자극 시험은 위험합니다. 환자는 체액량 감소에 매우 예민하기때문에 혈중 칼륨 농도의 심한 변동으로 실신, 부정맥 등의 부작용이 생길 수 있습니다. 혈장 레닌 활성도가 억제된 상태에서 임의로 측정한 혈장 알도스테론 농도가 증가돼 있으면 원발성 고알도스테론증을확진할 수 있습니다.

임의로 측정한 혈장 알도스테론 농도가 정상이거나 약간 증가된 경우 24시간요중 알도스테론을 측정하거나 알도스테론 억제 시험을 실시합니다. 억제 방법에는 고염식이, 합성 광물코르티코 스테로이드인 플루드로코티손 아세테이트 투여, 2ℓ의생리식염수를 4시간 동안 투여하는 방법 등이 있습니다.

생리식염수 투여 방법은 심한 고혈압과 저칼륨혈증이 있으면 사용할 수 없습니다. 혈장 레닌 활성도가 감소돼 있으면서 임의로 측정한 혈장 알도스테론 농도가 명확히 저하된 경우에는 알도스테론외의 광물코르티코 스테로이드과잉증후군을 암시합니다.

치료는 부신 절제술 또는 내과적 약물 치료입니다. 알도스테론분비샘종, 원발성 부신증식증, 부신암종은 수술적 치료를 시행합니다. 특발성 알도스테론증은 약물로 치료합니다. 부신 종양에 의한 질병인때에는 수술이 가장 좋은 치료법입니다. 수술은 약물로 고혈압을 조절한 다음 시행해야 합니다.

드물지만 종양이 아니고 부신 증식증이라면 수술로 큰 효과를 기대할 수 없으며, 장기간 약물 치료를 계속해야 하는 때가 있습니다. 부신 종양이 있는환자의 경우 50%는 수술로 고혈압이 완치돼 혈압 약을 끊을 수 있게 됩니다. 나머지 50%는 혈압이 완전히 정상화되지 않지만 수술 이전보다 떨어지고적은 용량의 약물로 혈압 조절이 쉬워집니다.