척수 손상

척수손상 환자의 전반적인 사망률은 감소했지만 호흡기계 합병증의 발생률과 이로 인한 사망률은 아직도 높습니다. 척수손상 환자의 사망 원인 중 폐렴이 가장 높은 빈도를 차지하고 있으며, 호흡기계합병증의 발병률은 67% 정도로 보고되고 있습니다. 척수손상환자 중 호흡기를 사용하고 있는 환자의 숫자는 미국에서 3000명 정도로 파악되고 있습니다.

1973년과 1992년사이 척수손상 후 호흡기를 사용하고 있었던 환자들을 대상으로 한 연구에서 평균 생존율은 손상 1년 후 25.4%, 15년 후는 16.8%였습니다. 이들 환자 가운데 호흡기계 합병증이 사망 원인의 49.8%를 차지하며, 심장병으로 추정되는 24.6%의 사망에도 관련된 것으로 알려져 있습니다. 즉, 50% 이상이 호흡기계 합병증으로 사망한 것으로 보고되어 있습니다.

대부분의 호흡기계 합병증은 환기부전과 숨길 안의 분비물을 밖으로 밀어내지 못해 발생합니다. 상부 척수손상 당시 무호흡 상태가 발생해 심폐소생술과 기관 내 삽관을 시행할 수도 있지만, 일부 환자는 손상 수십 년 후 지연발현성(late-onset)으로환기부전이 나타나기도 합니다.

따라서 척수손상 후의 호흡기계 병태 생리를 이해하고 이를 근거로 환기를 보조해 주고 숨길 안의 분비물을효율적으로 제거해 준다면 합병증을 최소화할 수 있으며 이로 인한 사망을 줄일 수 있습니다.

ㆍ병태 생리

척수손상이 일어나면 환기부전이 급성으로 갑자기 나타날 수 있으며 서서히 진행되어 손상 후 한참 뒤에 지연발현성으로나타날 수도 있습니다. 척수손상으로 인해 호흡근육의 근력이 약화되면 폐활량을 포함한 허파의 부피 감소를동반하는 제한성폐질환이 발생합니다.

날숨근육(흡기근)의근력이 약하면 허파의 환기(ventilation)가 감소하고, 심호흡을주기적으로 하지 못하기 때문에 인위적으로 허파를 팽창시켜 주지 않으면 무기폐가 발생합니다. 1시간만심호흡을 실시하지 않아도 미세 무기폐가 발생할 수 있습니다.

즉 장기간 심호흡을 하지 못하거나 만성적으로 저팽창(hypoinflation)상태가 지속되면 영구적인 폐 제한이 발생할 수 있습니다. 날숨근육이 약화되어 기침 능력이떨어지면 숨길 안의 분비물을 밖으로 제대로 밀어내지 못하기 때문에 폐렴이 쉽게 발생하며 무기폐가 악화될 수 있습니다.

호흡 일량(work of breathing)의 증가는 호흡근육의대상부전(decompensation)을 야기할 수 있습니다. 즉, 호흡근육의 피로가 발생해 혈액 내 pH를 감소시키고, 심지어는 사망을 유발할 수도 있기 때문에 호흡근육의 피로는 반드시 피해야 합니다. 이를 위해서는 얕은 호흡이 가능하도록 뇌가 환기 조절 방법을 재설정해야 합니다.

얕은 호흡을 함으로써 호흡근육에 가해지는 부하는 줄어들지만 고탄산혈증과 허파의 저환기가 유발됩니다. 척수손상 환자에게 손상 수년 후 발생하는 고탄산혈증은 환기 조절 방법의 재설정으로 설명할 수 있습니다. 척수손상 자체는 나이가 들면서 진행되지 않더라도 고탄산혈증은 점차 심해질 수 있습니다.

즉, 고탄산혈증은 호흡근육의 부하를 줄이기 위해 하게 되는 얕은호흡에 의해 유발되는 것입니다. 따라서 호흡기능을 향상시키거나 호흡근육의 근력을 강화시키지 않더라도, 들숨근육(흡기근)을 보조해들숨근육의 부하를 감소시킴으로써 환기부전을 예방할 수 있습니다.

ㆍ돌발성환기부전

호흡근육의 근력 약화가 주원인이므로 호흡근육의 근력 상태를 파악할 필요가 있습니다. 허파의 부피 감소는 호흡근육의 근력 약화가 상당히 진행된 이후에 나타나기 때문에 폐활량 측정기로 측정하는 허파의부피보다 최대 정적 압력을 측정하는 것이 호흡근육의 근력 약화를 정확히 파악할 수 있습니다.

최대 정적 압력은 정적 압력측정기를 이용해 앉은 자세에서 코를 막고 원통형 마우스피스를 통해 허파의 총부피에최대한 가깝게 들이마신 후 최대 날숨의 압력(호기압)을, 제1경수에서 제3경수사이의 완전 척수손상은 급성호흡근육 부전을 일으킵니다. 가로막(횡격막)과 다른 호흡근육의 세포로 가는 피질척수로가 차단되기 때문에 허파의 부피와 날숨 예비량이 소실됩니다.

이런 환자들은 척수손상을 받을 때 대부분 무호흡 상태가 되며 심폐소생술로 생존하더라도 대부분 기관 내 삽관을시행해야 합니다. 폐잔류량에 최대한 가깝게 숨을 내뿜은 뒤 최대 날숨의 압력을 측정합니다. 이렇게 측정된 최대 정적 압력을 통해 호흡근육의 근력을 간접적으로 파악할 수 있습니다.

ㆍ급속진행성이나 재발성환기부전

급속진행성이나 재발성환기부전은 제3경수 상부 불완전 혹은 아래쪽척수손상 환자에게 흔히 발생하며, 숨길 내의 분비물을 제대로 제거하지 못하거나 감기가 함께 올 때 환기기능이악화되어 나타납니다. 그러나 내인성폐질환이 발병하지 않거나 최대 기침 유량(peak cough flow, PCF)이 160L/m 이상이면 삽관없이 회복될 수 있으며, 윗숨길(상기도) 감염에서 회복되면 다시 윗숨길 감염이 걸리거나 급성으로 악화될 때까지는 호흡기 보조 없이 지낼 수 있습니다.

그러나 많은 환자들이 나이가 들면서 궁극적으로 환기부전이 발생해 점차적으로 환기보조를 필요로 하게 됩니다. 중하부 경수 손상 환자의 25%(일부 연구에서는 79%까지 보고함)는 환기부전이 발생하며 다친 뒤 몇 시간에서 7일까지 호흡보조가 필요합니다. 척수 부종이 손상 부위 위로 확장되면이럴 수 있습니다.

이러한 환기장애는 대부분 기관 내 삽관이나 기관절개술로 관리하고 있으나 이러한 시술이 꼭 필요하지 않을때도 많습니다. 퇴원 후 환기보조를 계속적으로 해야 하는 척수손상 환자는 4%에 불과하지만 11%의 환자들이 기관절개술을 받은 상태를 유지하고있는 것으로 보고되고 있습니다.

ㆍ점진적인 지연발현성(late-onset) 환기부전

안정기에 들어선 제4경수~제7경수 팔다리마비(사지마비) 환자는앉은 자세에서의 허파의 부피(폐용량)가 정상 예측치의 42~52%입니다. 대부분 바로 누운 상태에서 측정한 허파의 부피가앉은 자세에서 측정한 허파의 부피보다 큽니다. 이는 척수손상 환자들이 전적으로 가로막에 의존해 호흡을하기 때문에 앉은 자세에서는 배 안의 내용물이 중력에 의해 아래로 내려가 가로막이 움직이는 거리인 반진폭(excursion)이줄어들기 때문입니다.

그러나 들숨근육(목주위근)을이용해 흡입량을 늘리는 데 숙달된 환자들은 앉은 자세에서의 허파의 부피가 더 클 수 있습니다. 허파의부피는 손상된 뒤 5~8년까지 증가할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.그러나 폐활량은 정상인도 19세 이후부터 1~1.2%(약 30ml)씩 감소합니다.

따라서 외상성팔다리마비 환자는 수상시의 호흡기 필요 여부에 상관없이 얕은 호흡으로 인한 허파꽈리 저환기가나이가 들면서 악화되어 지연발현성환기부전이 발생하고 이로 인해 흔히 호흡기를 사용합니다.

ㆍ환자평가 및 호흡재활

신경근육 질환자의 호흡기능 평가와 재활치료에 준해 시행하면 됩니다.

ㆍ신경근육계 환자의 호흡기 사용

가로막은 제3, 4, 5번 경수신경에서 뻗어 나온 가로막 신경의지배를 받으므로 상부 경수 손상 환자는 환기보조를 필요로 할 때가 많습니다. 이때 가로막 신경자극기(phrenic nerve pacemaker)를 이식하거나 기관절개술을 해 인공호흡기를 이용한 환기를 보조해 줄수 있습니다.

가로막 신경자극기는 시술과 유지 비용이 많이 들고 기관절개술을 유지해야 할 때가 많습니다. 비침습적 방법은 침습적 환기보조에 비해 호흡기계 합병증의 발생률이 낮으며 그로 인한 의료비용 절감 등의 장점이있으며 일부 환자를 제외하고는 대부분의 환자에게 적용이 가능하므로 환기보조가 필요한 상부 경수 손상 환자에게 적극적으로 적용하는 게 좋습니다.

증상은 손상 위치에 따라 다양하며 거의 신체 전 기관에 영향을 줍니다. 특히신경 손상에 따른 감각 상실과 근육운동 기능의 마비 때문에 생기는 각종 기능의 상실이 큰 문제입니다. 이를치료하기 위해서는 환자에게 남아 있는 기능을 고려해 목표를 정해야 합니다. 최대한 독립적으로 일상생활을하려면 그에 필요한 동작이 가능하도록 치료해야 합니다. 그를 위해서 물리치료, 작업치료, 보조기의 이용, 기능적인전기 자극 등을 이용할 수 있습니다.

이 외에도 동반하는 다양한 증상들이 있습니다. 기립성 저혈압은누운 자세에서 갑자기 일어날 때 심박수가 증가하고 혈압이 떨어져 어지러움이 있고 심하면 의식까지 잃게 되는 증상입니다. 특히 제6흉수 윗부분 이상을 다쳤을 때 흔합니다.

※ 척수 손상 환자에게서 생기는 통증증후군

통증은 척수가 손상된 후 발생하는 가장 흔한 문제 중의 하나로 대부분 직접 외상을 받은 척추, 척수, 신경근과 관련되어 나타납니다. 척수 손상 환자에게 발생하는 통증은 일반적으로 △말초신경통증 △중추성 척수통증 △내장성 통증 △근육성통증 △심인성(정신탓) 통증으로분류합니다.

이 중 말초신경통증과 중추성 척수통증이 가장 흔하게 발생하지만 이 외에도 척수공동증에 따른 통증, 근골격계 이상에 따른 통증, 말초신경 압박에 따른 통증, 반응성 교감성 이영양증에 따른 통증 등 여러 가지 원인으로 발생할 수 있습니다. 그렇기 때문에 진단에서 가장 중요한 것은 자세한 병력 청취와 이학적 검사의 시행입니다.

척수 손상 후 나타나는 이상감각 통증(dysesthetic pain)은일반적으로 손상 후 1년 이내에 발생하며 이후에는 시간이 지날수록 조금씩 감소하는 경향을 보입니다. 손상된 척수신경 부위나 손상 아래 부위에는 찌르거나 저리고, 쑤시고화끈거리거나 타오르는 느낌, 차가운 느낌과 조이는 느낌 등의 다양한 증상이 나타납니다. 이러한 통증으로 일상생활에 많은 제약을 받기도 합니다.

증상이 나타나는 부위는 일반적으로 다리, 엉덩이, 항문, 배 등 척수 손상 부위의 아래 부분에 많이 나타나지만 팔다리가마비된 환자에게는 팔에서도 나타날 수 있습니다. 통증은 일상생활에서 불편함을 느낄 정도의 아주 약한것부터 심하면 잠자기도 힘들고 일상생활에 필요한 동작을 전혀 할 수 없을 만큼의 증세까지 아주 다양하게 나타납니다. 특히 하부요로계 감염이나 변이 많이 차는 등 몸 안에 생기는 나쁜 자극 때문에 증상이 심해질 수 있습니다.

이상감각통증이 아주 약하다면 통증의 특성과 경과 등을 설명하고 시간이 지나면 감소할 것이라고 안정시켜 심리적으로편안해지도록 해야 합니다. 만약 심하다면 다른 방법의 치료를 해야 합니다. 첫 번째 단계로 약물치료를 할 수 있는데 주로 비스테로이드성 항염증약물을 사용할 수 있습니다.

그러나 일부에서만 효과가 나타날 수 있기 때문에 간혹 마약성 진통제를 사용할 수도 있습니다. 그러나 이런 약들은 중추신경계와 위장관계 계통에 합병증을 일으킬 수 있으므로 통증이 아주 심한 때를 제외하고는가급적 사용을 피해야 합니다.

비스테로이드성 약물 외에도 항우울제와 항경련제, 신경통증억제제를사용할 수 있습니다. 통증 물리치료로는 피부를 통과해 시행하는 전기자극 치료가 도움이 되며 심하면 수술할수도 있습니다. 환자에게 신체적, 사회적 활동을 활발하게하도록 권고하는 것도 중요하며 필요하다면 사회심리적인 중재치료를 할 수도 있습니다.

예방을 위해서는 환자를 일으킬 때 침대의 머리 부분부터 천천히 올리고 다리에 탄력 스타킹이나 탄력 붕대를사용하거나 복대를 하면 도움이 됩니다. 식이요법으로는 적절한 염분과 수분을 섭취하고 증상이 지속되면약물치료를 해야 합니다. 호흡근의 마비 때문에 폐 기능이 약해질 수 있고 이게 원인이 돼 폐렴 등도올 수 있습니다.

이런 합병증을 예방하기 위해 평소에 호흡운동을 해서 폐활량을 증가시키는 것이 중요합니다. 촛불 끄기, 풍선 불기, 호흡운동기를 이용한 호흡 훈련 등을 통해 할 수 있습니다. 또한 폐렴 구균 및 독감에 대한 예방접종을 하는것이 도움이 됩니다.

심혈관계 합병증은 운동에 대한 심장의 적응 능력이 떨어지면서 나타나는 증세입니다. 팔다리에 마비가 있을 때 더 심하게 나타나며 심장마비를 일으킬 수도 있으므로 주의해야 합니다. 심부정맥혈전증이 생기면 다리가 붓고 아프며 열이 납니다. 이런 증상은골절, 이소성 골화증, 출혈, 감염 때문에 나타날 수 있습니다. 단순 방사선 촬영, 도플러 초음파검사, 정맥조영술 등으로 진단할 수 있습니다.

치료는 우선 안정을 취하고 다리 운동을 제한하며 헤파린(heparin) 주사치료를시작하고, 항응고제를 수개월간 복용해야 합니다. 심부정맥혈전증에이어 폐색전증까지 생길 때는 갑작스러운 호흡곤란으로 사망할 수도 있습니다. 위장 계통에 합병증이 오면자율신경계의 이상으로 위 내용물의 이동 속도가 감소하고 위산 분비에도 변화가 옵니다.

환자에게 급성 복통이 생길 때는 일반적으로 정상인에게서는 볼 수 있는 통증이 나타나지 않습니다. 경직의 증가나 자율신경 반사 기능저하가 심해지면 의심을 해봐야 하며 적절한 치료를 해야 합니다.

이소성 골화증은 관절 주변에 비정상적으로 칼슘이 들러붙어 골화가 진행되는 병으로 주로 엉덩이관절(고관절)에서 발생합니다. 초기증상으로는 부분적인 붓기와 몸에 열이 있고, 관절 운동의 제한이 나타납니다. 진단을 위해 혈액검사, 엑스레이(X-ray),골주사 검사를 해야 합니다. 또한 관절 운동을 열심히 하고 약물치료를 하며 상태의 정도와시기에 따라 수술도 고려할 수 있습니다.

경직은 어느 정도는 기능에 도움이 될 수도 있으나 통증이 심하거나 이동 및 간호에 장애가 된다면 물리치료, 약물치료, 부분적인 신경차단술 등을 이용해 치료해야 합니다. 욕창은 피부조직이 압박을 받아 혈액순환에 장애가 생겨 조직이 부분적으로 죽은 상태입니다. 그러므로 예방이 가장 중요합니다. 마비된 부위가 지속적으로 압박을받지 않게 몸 자세를 바꾸도록 하며 피부를 청결하게 하고 온 몸의 영양 상태를 잘 유지해야 합니다.

일단 욕창이 생기면 그 정도에 따라 드레싱 등의 보조적 치료만으로도 회복될 수 있으나 심해지면 수술이 필요합니다. 그 밖에도 성기능 장애, 신경인성 방광 등의 증상은 손상된 부위에따라 각각 다르게 나타납니다. 지속적으로 관리가 필요한 문제들이므로 정밀검사를 한 뒤 적절한 치료와관리 방법을 정하고 환자 및 보호자가 그 방법을 익히도록 해야 합니다.

척수손상 환자의 다양한 문제들

1)욕창

신체 한 부위에 혈액순환이 되지 않아 피부조직이 괴사하는 병입니다. 이때문에 피부에 오랫동안 압력이 가해지면 상태가 더욱 나빠집니다. 압력 외에도 쓸림, 마찰, 습기 등이 원인이 됩니다.

엉치뼈 부위, 꼬리뼈 부위, 좌골부위, 발뒤꿈치 등에 흔히 생깁니다. 휠체어로 생활할 땐최소 30분마다 압력을 제거하고 2시간에 한 번 정도는 돌아누워야합니다. 침대에서는 엎드려 있는 자세에 익숙해지도록 하고 자주 피부를 확인해야 합니다(주로 꼬리뼈 부위, 좌우 엉덩이, 발꿈치등.

15분 이상 피부가 지속적으로 붉어졌다면 이상이 있는 것입니다. 보조기를 할 때도 30분 착용 후에는 붉어지는 부위가 있는지를 살핍니다. 2시간 정도 착용한 후에도 피부에 문제가 없는지 확인해야 합니다).

피부를 깨끗하게 유지하고 젖거나 너무 건조하지 않게 합니다. 초기에환자를 옮길 때는 끌지 말고 번쩍 들어 옮깁니다. 침대에 비스듬히 앉지 않고 긁히거나 상처 입지 않도록(양말과 넉넉한 운동화 착용) 합니다.감각이 없는 부위에는 뜨거운 찜질 등을 하지 않고 반창고를 땔 때도 주의해야 합니다. 온돌이나난로 주변에서 화상을 입는 사람도 자주 있으므로 항상 조심해야 합니다. 충분한 영양 섭취(물, 단백질, 비타민)와 담배 끊기도 역시 중요합니다.

2)배뇨 및 배변 장애

자율신경 반사부전증(자율신경 반사기능저하증)

누워있을 때 두통, 안면 홍조 등의 증상이 생기면 앉힙니다. 이런 조치로 머리로 가는 피의 양을 줄여 뇌혈관의 압력을 내릴 수 있습니다.머리를 올린 후 혈압을 잽니다 원인을 찾아서 제거합니다. 가장 많은 원인은 방광의 과다팽창이나 배뇨근-조임근(괄약근)의 반사기능 저하 때문입니다. 방광에서 문제가 확인되면 소변줄을 이용해배뇨를 시킵니다.

이때 소변줄 때문에 생기는 자극으로 혈압이 올라 갈 수 있으므로 국소마취제 젤리를 사용해 소변을 부드럽게볼 수 있도록 해야 합니다. 또한 소변줄의 끝 부분을 높게 해서 방광을 천천히 비우는 방법도 필요합니다. 너무 빨리 방광을 비우면 조임근이 순간적으로 경직돼 다시 혈압이 올라 갈 수 있기 때문에 주의해야 합니다.

소변을 본 뒤에는 증상이 완화되었는지 확인하고 다시 혈압을 잽니다. 위의방법으로도 좋아지지 않으면 대변에 문제가 있는지 확인합니다. 대변이 직장에 차 있으면 손가락으로 빼냅니다. 다만 손가락이 항문에 들어가면 자극 때문에 혈압이 올라갈 수 있습니다. 이때국소마취제를 이용해 항문 부위의 감각을 무디게 한 뒤 손가락으로 부드럽게 대변을 제거해야 합니다.

소변과 대변에 따른 문제가 아니라면 피부에 문제(욕창, 발톱이 살을 파고드는지 등)가 있는지 확인합니다. 이러한 방법으로도 원인을 알 수 없다면 감염을 일으킬 만한 다른 원인이 있는지, 뱃속 장기에 이상이 있는지 등 원인을 찾기 위해 재활의학과 전문의가 있는 병원에 가서 진료를 받아야 합니다.

3)기립성 저혈압

주로 경수에 손상이 있는 환자들은 앉을 때 자율신경 기능 저하로 말초혈관이 수축되지 않습니다. 그러면 심장으로 돌아오는 혈액이 줄어들기 때문에 뇌로 가는 혈액이 부족하여 저혈압이 생깁니다.

· 증상

휠체어를 타면 어지럽고 앞이 캄캄해지며, 창백해지고 구역질이날 수도 있습니다. 맥박이 빠르게 뛰거나 심하면 졸도할 수 있습니다.

· 예방

앉았을 때 갑자기 일으키지 말고 서서히 점진적으로 몸을 세웁니다. 복대와압박 스타킹을 착용하고 경사대에서 점진적으로 세워 적응을 하게 합니다. 휠체어 타는 시간을 차츰 늘립니다.

· 치료

위의 예방을 위한 방법들을 시행하면서 휠체어에서 다리 받침대를 이용해 다리를 올리고 머리를 앞으로 숙입니다. 휠체어의 등받이를 뒤로 눕혀 머리를 낮춥니다.

· 약물치료

위의 방법을 다 동원해도 어지러움이 없어지지 않아 일상생활을 하기 어려울 때는 마도드린, 얼고타민, 에페즈린 등의 약을 사용합니다.

4)배변

대개 장 전체의 운동이 느려지지만 주로 좌측 대장 부분의 장 운동이 느려지고, 직장 항문에 있는 근육들이 불균형해지면서 대변을 보는 힘이 약해집니다. 직장부위에 딱딱한 변이 있을 때가 많고 좌측과 우측 대장 부위에도 변이 차 있을 때가 많습니다.

배변을 하기가 힘들어 지속적으로 직장이 팽창되어 있으면 배변 능력이 더욱 저하됩니다. 대장과 직장에 대변이 만성적으로 꽉 차 있기 때문에 장의 팽창이 심화되고 만성적인 변비의 악순환을 겪게 됩니다. 배변을 하기 위해 하루에 60분 이상의 시간이 필요하거나 1주에 한 번 이상 손으로 파내야 한다면 배변 훈련과 함께 적절한 치료를 받아야 합니다.

척수 손상 환자의 배변 장애 개선 목표로는 충분한 배변량, 적당한변의 묽기, 배변 시간 단축, 복부 불쾌감 감소가 있습니다. 척수 손상 환자의 배변 장애 관리 원칙으로는 섬유질이 많은 음식물의 선택, 충분한수분 섭취, 올바른 자극 반사 배변(손가락 자극법), 규칙적인 배변 습관(1~2일에 한 번, 식후 30분)이 있습니다.

· 배변 훈련

매일 또는 최소한 이틀에 한 번은 배변을 볼 수 있도록 장 운동을 조절하여 배변 문제가 발생하는 것을 예방해야합니다. 변비 치료에서 가장 중요한 것은 약물요법이 아니라 식이요법과 적당한 운동, 정서적 안정과 올바른 배변 습관의 확립입니다.

따라서 될 수 있으면 약에 의존하지 않고 배변 훈련을 통해 배변을 할 수 있게 해야 합니다. 약을 사용하지 않을 수 없는 어려운 상황에서는 습관이 되지 않는 약을 먹어야 합니다. 적절한 운동 역시 장의 운동에 도움을 줍니다. 이 외에도 일정한시간에 식사를 많이 한 후 식후 30분 뒤에 위와 장의 반응을 봅니다.자세는 변기에 앉아 중력과 복압을 이용해 변을 볼 수 있는 힘을 증가시키며 침대에 누워 배변할 땐 왼편으로 누운 자세를 취하는 게좋습니다.

· 손가락 자극법

손에 장갑을 낀 후 손가락 끝 한마디에 리도케인 젤리나 글리세린을 묻힌 후 항문 안에 넣고 빠르고 부드럽게손가락을 둥글게 돌립니다. 대변이 나오지 않으면 3~5분간계속합니다. 5분이 지나도 나오지 않으면 10분 정도 휴식후에 다시 합니다.

그래도 나오지 않으면 15분 휴식 후 다시 시도합니다. 한 시간이나 한 시간 반 후에도 나오지 않으면 다음날 다시 시도합니다. 이상과같은 훈련에도 최소 2일에 한 번씩 배변을 하지 못하면 완화제를 사용합니다. 우선적으로 장기간 사용할 수 있는 약물에는 부피형성 완화제, 고삼투성완화제가 있습니다.

5)다리의 부종

척수 손상 환자의 다리가 붓는 원인에는 골절, 정맥이 막히는심부정맥 혈전증, 정상적으로는 뼈가 있으면 안 되는 곳에 새로이 뼈 같은 것이 생기는 이소성 골화증등이 있습니다. 이런 증세가 있으면 반드시 전문의의 진찰을 받고 치료를 해야 합니다.

· 원인

심부정맥 혈전증: 마비된 근육이 수축하지 못해 피가 혈관 안에자주 고이게 되면 찌꺼기가 엉켜 붙어 혈전이 되고 이것이 심부정맥을 막아 다리가 붓고 열이 납니다. 관절운동에 큰 지장은 없지만 폐로 가는 혈관이 막힐 수 있으므로 조기 진단과 치료가 필요합니다.

이소성 골화증: 엉덩이관절(고관절), 무릎관절, 팔꿈치 등에 많이 생깁니다. 다리가 붓고 열이 나며 관절 운동을 하는 데 제한이 있습니다. 동위원소검사와혈액검사로 진단하면 도움이 됩니다. 약물치료와 함께 열심히 관절 운동을 해서 관절이 굳는 것을 최대한막아야 합니다.

-골절: 골밀도가감소된 상태에서 부딪히거나 휠체어에서 떨어질 때, 감각이 없는 부분의 과도한 관절 운동 등으로 생길수 있습니다.

·-혈종: 감각이없는 부분을 과도하게 관절 운동 하면 근육 내에 출혈이 되면서 혈종이 생길 수 있습니다. 항혈전제를사용하고 있는 환자에게 자주 발생합니다.

-단순 부종: 휠체어에오래 앉아 있으면 피가 다리 쪽으로 몰리게 되고 이에 따라 마비된 다리 근육이 수축되지 않습니다. 이때문에 피와 림프액을 상부로 올려 보내지 못해 붓게 됩니다. 이럴 땐 다리를 심장보다 높게 올리면 부종이줄어듭니다. 탄력 스타킹을 착용하고 장 쪽을 향해 쓸어 올리는 마사지를 하면 도움이 됩니다.

6)호흡기계의 합병증

척수 손상이 오면 호흡하는 데 필요한 근육에 마비가 생겨 호흡 능력이 감소합니다. 호흡 기능을 건강하게 유지하려면 '들이마시는 훈련'과 '내쉬는 훈련'을 열심히해야 합니다. '들이마시는 훈련'은 천천히 깊이 숨을 들이마셔야하며, '흡입용 호흡훈련기'를 구입해 사용하면 도움이 됩니다.

'내쉬는 훈련'은병에 물을 담아 놓고 튜브를 ‘아’ 하고 불며 할 수 있습니다(bottle blowing). ‘기침하기 훈련’은 가래 뱉는 능력을기르기 위해 필요합니다. 우선 숨을 깊이 들이마신 뒤 잠시 숨을 멈추었다 가슴이 울리도록 크게 기침을합니다. 만약 혼자 기침하기 힘든 경수 장애인은 숨을 깊이 들이마신 뒤 보호자가 타이밍을 맞춰 명치아래 부분을 눌러 주면서 기침을 하도록 합니다.

7)환자의 성 재활

남자가 경수를 다쳐 팔다리 마비가 오거나 상부 흉수에 손상이 생겨도 성기의 자극으로 반사에 의한 발기가가능해 부부생활을 할 수 있습니다. 자극만으로 발기가 충분히 지속되지 않을 때는 약물을 먹거나 주사요법을사용해 부부생활을 할 수 있습니다. 다만 사정은 방광 이내로 역행성 사정이 되는 때가 많습니다.

현대의학의 불임치료기를 이용하면 50~60%에서 자녀를 가질수 있습니다. 척수의 허리 부분을 다친 하반신 마비 환자도 약을 먹거나 음경주사요법으로 발기시켜 성생활을할 수 있습니다. 하지만 이런 현실에서 무엇보다도 중요한 문제가 있습니다. 실제로는 발기가 되는데 부부생활을 전혀 시도조차 안 하는 환자들이 많다는 것입니다. 발기 기능이 충분히 회복되지 않을 때는 다음과 같은 치료법을 고려합니다.

-약물 복용: 비아그라등 다양한 약물을 먹고 시도할 수 있습니다.

-음경 내 약물 주사법(카바제트)

-음경 진공흡입기

-요도 약물 주사법(뮤즈)

-음경보형물 삽입술

여성 척수 장애인은 음경 삽입에 의한 성교가 가능합니다. 분비액이적을 때가 많지만 젤리를 사용하면 도움이 됩니다. 여성은 남성과 달리 성감대가 넓게 분포해 있어 오르가슴을얻는 데 큰 어려움은 없습니다. 특히 정상 부위와 마비 부위의 감각 이행대가 새로운 성감대로 이용되기도합니다.

비록 척수에 손상이 있다 하더라도 남편과 성생활을 하는 게 더할 수 없는 위안이 됩니다. 성생활을 통해 사랑을 확인할 수 있고 화목한 가정생활에도 도움이 됩니다. 임신은정상인과 차이가 없으나 경수나 상부 흉수가 손상되었을 때는 자율신경 반사기능 저하가 나타날 수 있으므로 경막 외 마취 후 분만해야 합니다.

8)신경계의 합병증

흔한 합병증으로는 경직 현상이 있습니다. 이는 마비된 팔다리근육이 자신의 마음대로 조절이 안돼 뻣뻣한 힘(마치 쥐가 나는 것 같은)이 들어가는 증세입니다. 이에는 나름대로의 장점(근 위축 감소, 혈액순환 유지, 뼈약화 방지, 기립 및 보행 때의 다리 안정성 등)과 단점(통증, 욕창 유발, 관절운동 범위 제한과 오르라듦, 일상생활의 동작 방해)이 있습니다. 따라서 적당히 경직되었을 때는 오히려 그대로 유지하는 것이 좋지만 너무 심해 일상생활에 지장을 초래할 정도라면치료가 필요합니다.

치료법으로는 원인 자극의 제거, 적절한 자세 및 관절 운동, 물리치료(냉치료, 전기자극치료, 반사억제 운동), 약물치료, 신경차단주사, 수술 등의 방법이 있습니다. 다른 신경계 합병증으로는 통증이 있습니다. 척수 손상의 정도와 부위, 주위 조직과의 연관성 등에 따라 조금씩다른 특성을 갖고 있지만 흔히 손상 부위 높이의 몸통이나 팔다리에 띠를 두른 것 같은 통증이 나타납니다. 이런증세가 나타나면 일반적인 통증과는 달리 쉽게 통증을 줄이기가 어렵습니다.

자신의 통증에 대한 적절한 이해와 지속적인 운동량의 유지, 유발요인의 제거, 약물, 물리치료, 심리치료 등이 통증 완화에 도움이 되며 상황에 따라서는 수술이 도움이 됩니다.흔하지 않지만 척수 내에 생길 수 있는 합병증으로 척수공동증이 있습니다. 손상된 척수 부위가아닌 다른 척수 내부에 물이 차면서 구멍이 생기는 병으로 새로운 척수 손상이 나중에 발생하는 것입니다.

증상으로는 마비된 감각이나 근력의 경계가 처음보다 더 높아지거나 통증과 땀이 많이 증가합니다. 또한 경직 현상도 더욱 심해지며 특히 새로운 감각의 저하가 주로 통증과 온도에 대해 생깁니다.

쓰다듬거나 가볍게 만지는 등의 감각이 정상일 때 오히려 더욱 병을 의심할 수 있습니다. 이런 증상이 생기면 가급적 배를 누르거나 기침을 하는 등 복압을 증가시키는 동작(valsalva's maneuver)은 피하면서 의사의 진찰을 받아야 합니다.

1.척수손상 환자의 욕창

개요

피부와 피하조직에 오랜 시간의 압박이 가해져서 세포가 죽은 부분을 말합니다. 노인이나 쇠약한 환자, 하반신 마비나 팔다리 마비 등의 마비 환자, 감각이 없어진 환자에게 생길 수 있는 중요한 의학적 합병증 중의 하나입니다.

원인

오래 누워 있는 환자가 장시간 앉아 있게 되면 근육과 피하지방이 적은 뼈 돌출 부위에 주로 생깁니다. 발생의 일차적 요인은 압박과 마찰, 피부 온도와 연령 등이고, 그 외에도 영양상태(혈중 단백질 양이 3.0mg 이하인 경우), 빈혈(혈중헤모글로빈 양이 10g/dl 이하인 경우) 등을 들 수 있습니다.

조직의 모세혈관 압박이 장시간 지속되면 조직에 허혈이 생기게 됩니다. 허혈의정도가 심해지고 오랫동안 지속되면 모세혈관의 투과성에 변화가 오게 됩니다. 그 뒤 세포 대사가 방해를받아 근육조직의 세포가 죽게 되고 염증반응이 나타납니다. 따라서 최소한 2~4시간 간격으로 몸의 자세를 바꿔주지 않으면 욕창이 발생하기 쉽습니다.

유병률 및 자주 생기는 부위

일반 성인에게 욕창이 생기는 빈도는 3~11% 정도지만 척수손상환자는 50~80%에서 일생 동안 한 번 이상 경험하는 것으로 알려져 있습니다. 특히 손상 후 급성기를 포함한 2년 이내에 많이 발생하나 손상 뒤 3~4년 후에도 30% 정도에서 발생해 그 빈도가 상당히 높습니다. 생기는 부위는 천골(엉치뼈), 엉덩이, 좌골 결절(망울), 미골(꼬리뼈), 발꿈치 순으로 발생합니다.

증상 및 정도 분류

증상은 피부가 빨갛게 되면서 시작됩니다. 손상 정도에 따라 1등급은 피부에 홍반이 있는 경우, 2등급은 표피나 진피까지 침범한경우, 3등급은 피하조직까지 침범한 경우, 4등급은 근육, 뼈, 주위의 지지 조직까지 침범한 경우로 나눕니다.

치료

치료에서 가장 중요한 점은 최소 2시간마다 몸 자세를 바꾸어압력을 제거해 발생을 미리 예방하는 것입니다. 1등급은 욕창의 압력을 줄이기 위해 침상에서 위치의 변화를정확한 시간에 맞추어 해야 하며 2~3등급은 단순 습포 드레싱, 폐쇄성드레싱 치료를 합니다. 4등급일 때는 드레싱 치료와 함께 수술을 합니다. 또한 욕창이 발생했다면 피부가 받는 압력을 줄이기 위해 엎드려 지내는 습관을 갖는 훈련을 평소에 하는 게 중요합니다.

욕창 예방을 위한 피부관리

1) 휠체어에서 최소한 30분마다압력을 제거하고 최소한 2시간에 한 번씩 돌아 눕습니다.

압력을 제거하려면 휠체어에서 30분마다 1분간 엉덩이를 들고, 침대에서는 두 시간마다 돌아 눕는 게 좋습니다. 휠체어에 앉아 있을 때는 욕창 방지용 휠체어 쿠션을 사용하는 것도 필요합니다.엉덩이에 욕창이 생기면 나을 때까지 휠체어에 앉지 않도록 합니다.

2) 엎드려 자는 습관을 들입니다(8시간 이상).

엎드려서 자는 습관을 들이기 위해서는 병원에 있는 동안 반드시 익숙해져야 합니다(최소한 하루 8~24시간). 특히경수를 다친 환자는 처음엔 1~2분도 견디지 못하는 분들이 있지만 조금씩 엎드려 있는 시간을 늘리면하루 24시간도 엎드려 있을 수 있습니다.

엎드려 있을 때는 반드시 가슴, 허벅지, 정강이, 이마 부위에 푹신푹신한 베개를 깔고 그 위에 엎드려 있어야합니다. 욕창을 방지하기 위해서나 욕창을 치료할 땐 엎드려 있는 자세가 가장 좋습니다. 피부가 붉어진 것을 발견하면 붉은 곳이 완전히 없어질 때까지 엎드려 있어야 합니다.

3) 수시로 피부를 관찰합니다.

수시로 피부를 관찰하십시오. 주로 꼬리뼈 부위, 좌우 엉덩이, 발꿈치 등을 잘 살펴야 합니다. 피부가 붉어진 것이 15분 이상 지속되면 이상이 있는 것이므로 엎드려있는 게 좋습니다. 보조기를 착용할 때는 30분 정도 착용후에 붉어지는 부위가 있는지 살피고 2시간 정도 착용한 후에는 피부에 문제가 없는지 확인해야 합니다.

피부를 깨끗하게 유지하고 젖거나 너무 건조해지지 않도록 합니다. 대소변이피부에 묻었을 때는 비누와 미지근한 물로 닦고 다시 마른 수건으로 닦아줍니다. 문지르듯이 닦지 말고가볍게 두드리듯이 닦아야 합니다. 건조한 피부는 갈라지기 쉬우므로 오일이나 크림을 발라 너무 건조해지지않도록 해야 합니다. 욕창이 잘 생기는 부위의 혈액 순환을 돕기 위해 가볍게 피부를 두드려 주는 것도좋습니다.

4) 환자를 옮길 때는 끌지 말고 번쩍 들어 옮깁니다. 침대에서도 비스듬히 앉지 않아야 합니다.

환자를 옮길 때 끌어서 옮기면 피부가 쓸리게 되어 상처가 생기기 쉽습니다.환자를 옮길 때는 최소한 2명 이상이 번쩍 들어 옮기며 침대에서 비스듬히 앉아 있는 자세는꼬리뼈 부위에 욕창을 만들기 쉬우므로 오랫동안 비스듬히 앉아 있지 않도록 합니다. 식사는 침대에서 기대서하는 것보다는 욕창 방지용 특수 방석을 깐 휠체어에서 하는 것이 좋습니다.

5) 긁히거나 상처받지 않도록(양말과넉넉한 운동화 착용 등) 해야 합니다.

맨발로 휠체어를 타면 발을 다치기 쉬우므로 면양말을 신고 넉넉한 신발을 신어 혈액 순환에 장애가 생기지않도록 해야 합니다.

6) 감각이 없는 부위에는 뜨거운 찜질을 하지 않아야 합니다.

감각이 없는 부위에 통증이 있다고 뜨거운 찜질을 하면 화상을 입기 쉽습니다. 의사의 지시 없이는 핫팩을 하지 않도록 하고 뜨거운 국이나 라면 등을 먹을 때도 화상의 위험이 있으므로 항상주의해야 합니다. 겨울에는 온돌이나 난로 주변에서 화상을 입는 사람도 종종 있으므로 조심해야 합니다.

7) 충분한 영양 섭취(물, 단백질, 비타민)를 하고, 담배도 끊어야 합니다.

단백질이 많은 음식과 비타민, 미네랄을 섭취하고 물을 충분히마셔 피부를 건강하게 유지해야 합니다. 영양 섭취가 안 되면 피부가 건강해질 수 없고 쉽게 욕창이 생깁니다. 또한 담배를 피우면 혈관이 수축해 피부로 가는 혈액이 급격히 줄게 돼 새살이 잘 자라나지 않습니다.

2.척수손상 환자의 방광 관리

1) 척수 손상 후 발생하는 신경인성 방광

척수 손상이 없는 정상인은 소변이 방광에 모이면 뇌로 소변이 찼다는 신호를 보내고, 이 신호를 받은 뇌는 다시 방광으로 신호를 보내 소변을 보는 데 필요한 근육들을 수축시키거나 이완시켜 소변을보게 됩니다. 그러나 척수 손상 후엔 뇌와 방광 사이의 의사를 전달하는 통로인 척수의 기능이 차단되므로소변을 정상적으로 볼 수 없게 됩니다.

소변이 방광에 충분히 모이지 않았는데 소변이 나오는 '과반사성신경인성 방광'이나 소변량에 상관없이 소변이 나오지 않는 '무반사성신경인성 방광'으로 변하게 됩니다. 그러므로 정상인과 최대한비슷하게 규칙적으로 소변을 채우고 비울 수 있는 방법을 사용하여 배뇨함으로써 척수 손상 이후에 발생할 수 있는 합병증을 최소화해야 합니다.

2) 신경인성 방광 관리의 목적

척수 손상 후에 발생하는 소변 조절 장애(신경인성 방광)에서 방광 훈련을 하는 목적은 상부 비뇨기계의 기능을 보존하고, 요실금이생활에 지장을 주지 않도록 조절하는 것입니다. 상부 비뇨기계의 기능을 보존하기 위해선 첫째, 배뇨 시 방광 내압이 높지 않아야 하고, 둘째, 잔뇨량이 적어야 하며, 셋째, 비뇨기계감염이 되지 않도록 해야 합니다. 이러한 방광 조절을 제대로 하지 못하면 콩팥을 포함한 상부 요로기계에합병증이 발생해 수명을 단축시킬 수 있습니다.

3) 신경인성 방광의 유형과 훈련 방법

· 신경인성 방광의 유형

과반사성 신경인성 방광: 소변이 찼을 때 뇌에서 전달되는 신호가없이 척수 반사궁의 통로로 배뇨근이 수축하는 유형입니다. 천수 2,3, 4 상부에서 척수가 손상이 된 경우입니다. 이 유형에서는 어떤 자극이 가해지면 방광이반사적으로 수축되면서 소변을 보게 됩니다. 목뼈와 등뼈를 다친 사람들이 대부분 이러한 유형입니다.

무반사성 신경인성 방광: 척수 반사궁의 통로 자체가 손상되어방광이 반사적으로 수축하는 능력을 상실한 유형입니다.

· 훈련 방법

손을 사용할 수 있는 사람은 간헐적 도뇨법(요도관을 방광에 삽입해소변을 뽑아내는 것)을 이용합니다. 과반사형 방광과 같이방광 압력 검사를 한 결과 압력이 높거나 실금이 있을 때에는 방광 내압을 낮추는 약물(비유피-4, 디트로판)을 사용하여 방광 압력을 떨어뜨리면서 간헐적 도뇨법을시행하고, 무반사형 방광은 압력이 낮으므로 약물을 사용할 필요가 없다.

손을 사용하지 못하는 사람은 간병인이 간헐적 도뇨법으로 배뇨할 수밖에 없습니다. 간병인이 없는 경우는 방광 ‘두드리기 자극법’을 이용하여 소변을 볼 수 있습니다. 두드리기 자극법은 손가락 끝을모아 빠르고 가볍게 치골 상부를 15회 두드리고 10초 쉬기를 30분간 반복합니다.

4) 방광 훈련과 수분 섭취

신경인성 방광 훈련 시 소변이 찬 것을 몰라 방광이 과다하게 팽창돼 문제가 생길 수 있습니다. 이때는 수분 섭취를 제한하고 규칙적으로 방광을 비워야 합니다. 하루수분 섭취량은 2000cc 이하로 하고, 식사 시간 외에는한 번에 너무 많은 수분을 섭취하지 않도록 해야 합니다.

밤 사이 소변 배출 능력 상실에 따른 방광 손상 가능성을 예방하려면 저녁8시 이후에는 수분 섭취를 금해야 합니다. 방광 훈련은 보통 4시간 간격으로 하루 5번 정도 실시하는데(오전 6, 10시, 오후 2, 6, 11시) 소변량에 따라 횟수를 조정할 수도 있습니다. 1회 소변량이 400cc를 넘지 않도록 해야 하며, 잔뇨량은 100cc 이하로 유지하는 것이 좋습니다.

5) 방광의 이상을 알아내기 위한 주기적인 검사

· 요류동태검사: 배뇨 시의 방광 내압력, 외괄약근의 조절 상태 등을 알아보고 치료 약물의 종류와 양을 결정하는 데 도움을 줍니다.

· 경정맥 신우 조영술: 콩팥에서 요도로 배설되는 과정에 이상이있는지를 알 수 있습니다.

· 배뇨 방광-요관 조영술: 방광-요관 역류가 있는지, 방광 내벽의 상태, 내외 괄약근의 상태를 알 수 있고, 이에 따라 치료 약물을 정하는데 도움을 줍니다.

· 초음파 검사: 콩팥의 해부학적 상태를 알 수 있습니다.

· 동위원소검사: 해부학적인 이상이 없더라도 콩팥의 분비, 배설 기능 이상을 조기에 알 수 있습니다.

· 소변균배양검사: 척수 손상 환자는 방광 내에 항상 잔뇨가있기 때문에 균이 자랄 가능성이 높습니다. 주기적인 소변균배양검사를 통해 균이 있는지를 확인해야 하며만약 방광염이 발생했다면 항생제 선택에 있어서 균의 종류가 중요하기 때문에 주기적인 소변균배양검사를 실시해야 합니다.

6) 신경인성 방광의 합병증

· 요로 감염

갑자기 소변이 탁해지거나 냄새가 심하게 나거나, 요실금이 생기고소변을 자주 누게 되거나, 소변이 붉게 나오는 경우에 의심해 볼 수 있습니다. 콩팥 등 상부 요로가 감염되면 열이 나고 오한이 생깁니다. 경수나상부 흉수 손상 환자는 얼굴에 땀이 나거나 머리가 아프고, 혈압이 오르는 경우도 있습니다.(자율신경 반사의 기능저하) 이상의 증상이 있을 때에는 반드시 재활의학과전문의의 진찰과 함께 균 배양검사를 해 침범한 균에 맞는 항생제를 선택해 완전히 멸균해야 합니다.

· 방광-요관 역류

방광 내압이 높거나 배뇨근-괄약근 반사에 문제가 생기거나 반복적인요로감염으로 발생하게 됩니다. 역류가 생기면 콩팥을 손상시키고 그에 따라 콩팥의 기능이 저하돼 생명을단축할 수 있습니다. 중요한 것은 환자 자신은 압력이 높아지거나 역류가 진행돼도 자각 증상이 없을 수있기 때문에 예방이 최선의 방법이며 이를 위해선 방광 내압이 높아지지 않도록 하고 잔뇨량을 줄여 감염의 기회를 줄여야 합니다.

역류가 발생하면 간헐적 도뇨술로 배뇨하여야 합니다. 방광 내압이높으면 배뇨근의 수축을 억제하는 약물과 괄약근의 긴장도를 감소시키는 약물이나 주사요법을 사용합니다. 균배양검사를 실시해 균이 있으면 항생제를 사용해 멸균합니다. 만약 약물과 간헐적 도뇨술에도 역류가 지속되면수술해야 합니다.

· 신수종

방광 내압의 증가가 콩팥에 압력을 미치게 되면 발생할 수 있습니다.

· 결석

소변이 알칼리화하면 결석이 잘 생기므로 주기적인 검사를 해야 합니다.

· 신부전

· 방광암