조기난소부전

조기난소부전은 40세 이전에 폐경과 거의 유사하게 난소의 기능이정지되는 것을 말합니다. 난소의 기능은 다음과 같습니다.

1.여성의 난소

여성의 생식기관은 자궁, 난소,난관으로 구성돼 있습니다. 난소는 양쪽 아랫배에 하나씩 있는 분비샘입니다. 지지하는 힘줄에 의해 골반벽과 자궁 사이에 달려 있으며, 난관 끝과가까운 곳에 있습니다. 정상 난소의 크기는 다양하지만 가로 세로 높이가 약 5×3×3cm입니다. 난소의 중요한 기능은 두 가지입니다.

여성호르몬을 만드는 것과 배란을 시키는 것입니다. 난포가 자라서배란이 되고 여성호르몬이 만들어지는 과정은 약간 복잡합니다. 이 두 가지 작용은 서로 별개의 과정이아닙니다. 난포가 성장하고 배란이 되면서 여성호르몬은 부수적으로 만들어집니다.

사람의 뇌에는 시상하부라는 것이 있습니다. 여기에서 GnRH라는 호르몬이 나옵니다. 뇌 바로 밑에는 뇌하수체라는 분비샘이있습니다. GnRH는 뇌하수체를 자극해서 난포자극호르몬(FSH)와황체형성호르몬(LH)라는 호르몬이 나오게 합니다. 난소는이 FSH와 LH의 작용을 받아서 배란과 여성호르몬을 만듭니다.

생리가 시작되면 FSH는 난포를 자라게 합니다. 이때 난포는 에스트로겐이라는 여성호르몬을 만듭니다. 난포가 점점커지면 에스트로겐을 만드는 양도 늘어납니다. 난포가 충분히 커지면LH가 작용해 난포를 터뜨리고, 난포 안에 있는 난자는 밖으로 나와서 배란이 됩니다. 배란이 된 뒤에 난포는 황체라는 것으로 바뀝니다. 이 황체는 에스트로겐과프로게스테론이라는 두 가지 호르몬을 동시에 만듭니다.

자궁 안에는 내막이라는 조직이 있습니다. 자궁 내막은 난포가자라면서 에스트로겐에 의해 점점 두꺼워지다가 배란이 된 이후에는 프로게스테론에 의해 수정된 난자가 착상하기에 적당한 모양으로 바뀝니다. 수정란이 착상되지 않으면 황체는 만들어진지 2주 뒤에 퇴화되고 에스트로겐과프로게스테론의 양이 급격히 줄어들어 자란 자궁내막이 떨어져 나갑니다. 이것이 월경입니다.

2.여성의 연령과 난소 기능

여성이 나이가 들면 난소의 기능은 점점 퇴화됩니다. 난소 안에있는 난자의 수가 줄어들기 때문입니다. 여성의 난자는 남성의 정자와 달리 계속 생산되는 것이 아니라어머니의 자궁 안에 있을 때 수백만 개가 만들어진 다음 더 이상 생산되지 않습니다. 오히려 난자의 수는계속 감소해서 사춘기 때는 30만~40만개가 되고, 1000개 이하로 줄면 더 이상 난포가 자라지 않게 됩니다.

이것이 폐경입니다. 성장할 수 있는 난포가 없기 때문에 난포가자라지 않는 것은 당연합니다. 이에 따라 에스트로겐이 만들어지는 양도 줄고 배란이 안 되기 때문에 월경도멈추게 됩니다. 정상적인 폐경 연령은 사람에 따라 약간의 차이가 있지만 일반적으로는 42~56세에 일어납니다. 이에 반해 조기난소부전(조기폐경)은 40세 이전에난소의 기능이 영구히 정지된 상태를 말합니다.

대부분의 조기난소부전은 폐경과 마찬가지로 난포의 고갈이 원인입니다. 드물게는난포가 더 이상 숫자는 충분하지만 난포가 성장되지 않는 경우에도 발생할 수 있습니다. 후자의 경우는 FSH의 분비가 잘되지 않거나 난포가 FSH에 반응하지 못해 일어날수 있습니다.

조기난소부전의 원인은 아직 불분명한 경우가 가장 많습니다. 이밖에도 염색체 이상 및 유전자 돌연변이, 자가면역 질병, 항암치료, 방사선치료, 독성물질, 난소수술, 감염에 의한 난소 파괴, 흡연 등이 원인으로 제시되고 있습니다.

1.원인 불명

조기난소부전의 약 60%는 원인 불명입니다. 그러나 최근에는 이들 환자의 대부분이 유전자 수준에서 돌연변이 등의 문제가 있는 것으로 보고되고 있습니다. 지금까지 많은 종류의 유전자 이상이 조기난소부전과 관련이 있는 것으로 알려져 있지만 실제 환자를 진료할 때에는모든 환자에게 유전자 검사를 하지 않습니다.

설령 유전자 이상이 있음을 안다고 해도 환자에 대한 치료가 달라지는 것이 아니고 질병의 예후도 달라지는것은 없기 때문입니다. 이러한 검사는 연구 목적으로 시행하는 것이 일반적입니다.

2.염색체 이상

1) 터너증후군

정상적인 여성은 성염색체로 두 개의 X 염색체(XX)를 가지고 있습니다. 이 가운데 X 염색체 한 개의 일부 또는 전부가 손상되면 난소는 제 기능을 할 수 없게 됩니다. 이러한 질병이 터너증후군입니다. 전형적인 터너증후군은 한 개의 X 염색체만 가지고 태어납니다. 이때 난소가 작고 난자가 없으며, 난소에서 분비되는 여성호르몬도 분비되지 않습니다.

이 경우에는 출생 후 유방 발달 등 이차성징의 발달도 없고 월경도 전혀 하지 않습니다. 그러나 X 염색체 하나는 정상이며 나머지 하나가 부분적으로 이상이있는 경우에는 사춘기가 오거나 자연적인 월경과 임신이 가능하기도 합니다. 전체 터너증후군 환자 가운데 10% 정도는 월경을 할 수 있으며, 임신이 가능한 경우도 있습니다.

2) 유약 또는 취약 X 증후군의보인자

유약X 증후군은 성염색체인 X염색체와 연관된 유전성 질병입니다. 이 질병은 지능발달이 정상적이지 못한 것이 특징입니다. 그러나 이 질병의 여성 보인자에게는 본인은 예비 돌연변이 상태로 정신지체가 없습니다. 그러나 다음 세대로 넘어가면 자녀에게 유약X 증후군을 전달해 정신지체가발생할 수 있습니다.

예비 돌연변이가 있는 보인자 여성은 조기난소부전이 될 가능성이15~25%로 매우 높은 편입니다. 전체 조기난소부전 환자 가운데 유약X의 예비돌연변이가 있는 경우도 5% 정도로 비교적 흔한 질병입니다. 가족 가운데 조기난소부전 환자가 있으면 예비 돌연변이가 있을 가능성은 15%로증가합니다.

이에 따라 실제로 조기난소부전의 가족력이 있는 여성에게 본인도 조기난소부전이 나타나는 경우에는 유약 X 증후군에 대한 검사를 하도록 권고하고 있습니다. 이러한 환자에게서조기 폐경이 나타나는 이유는 잘 알려져 있지 않지만 난소 안의 난자 수가 감소되는 것으로 알려져 있습니다.

3.자가면역 질병

면역체계는 우리 몸이 박테리아나 바이러스 같은 외부의 물질에 대응하도록 하는 체계입니다. 인체는 항체 및 기타 면역물질들을 생산하며, 이들은 우리 몸으로침입하는 외부의 물질을 공격해 파괴합니다. 그런데 때로는 면역계가 우리 몸의 세포를 외부물질로 잘못인식하고 파괴하는 경우가 있습니다.

이것을 자가면역 질병이라고 합니다. 자가면역 질병이 있는 여성들에게서자가항체는 본인의 정상 세포를 공격하며, 이때 난소도 자가항체의 공격을 받는 대표적인 장기입니다. 이 항체들이 난소를 손상시키고 난자를 파괴하기 때문에 조기 폐경을 가져옵니다.

조기난소부전과 동반된 자가면역 질병에는 갑상샘 질병이 가장 흔합니다. 이밖에 애디슨 병, 중증 근육 무력증, 류머티즘 관절염, 루푸스 증후군, 자가면역용혈빈혈,부갑상샘에 생기는 몇 가지 질병들이 있습니다. 이에 따라 조기난소부전 환자는 아래와 같은질환이 동반됐는지 여부를 확인하는 검사가 필요합니다.

1) 갑상샘 질병

갑상샘기능항진증이나 갑상샘기능저하증을 일으키는 질병 가운데 많은 병이 자가항체에 의한 것입니다. 대표적 질병으로는 하시모도갑상샘염을 들 수 있습니다. 갑상샘과 난소는구조적, 기능적으로 유사한 점이 매우 많기 때문에 갑상샘에 대한 자가항체가 난소를 공격할 확률은 매우높습니다. 갑상샘 기능이 항진되면 맥박 증가, 불안, 설사 등이 나타나고 기능이 저하되면 무기력감이 생깁니다.

2) 애디슨 병(Addison’sdisease) - 부신피질호르몬의 과소분비

자가항체가 부신피질을 공격하면 부신피질의 위축으로 부신에서 분비되는 호르몬인 코르티솔과 알도스테론 모두감소합니다. 증상은 저혈당, 간의 글리코겐 고갈 등입니다. 그 결과 근육의 힘이 없어지고 생리적인 스트레스 상황에 대처할 수 있는 저항력이 감소합니다.

3) 중증 근육 무력증

정상적으로 근육이 운동할 때는 뇌로부터 명령이 내려오면 운동신경의 신경 말단에서 아세틸콜린이라는 물질이분비됩니다. 이것은 근육 수축을 일으킵니다. 근무력증 환자의경우에는 자가면역반응에 의해 아세틸콜린 수용체의 수가 감소돼 근육 수축이 잘 일어나지 않습니다.

4) 류머티즘 관절염

면역 체계의 이상으로 정상적인 조직인 활액막, 관절 조직 등을자가항체가 공격해 염증을 일으킵니다. 보통 흔히 손, 손목, 발, 발목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 목 등 여러 관절을 동시에 침범합니다. 그 결과 관절의 움직임이제한되고 변형되며, 불안정성을 유발해 관절의 기능이 손상됩니다.

5) 루푸스 증후군

피부 증상이 가장 흔히 나타납니다. 뺨의 발진, 원판성 발진, 광과민성, 구강궤양 등이 나타납니다. 이 밖에도 관절, 신장, 뇌신경, 심장, 폐, 위장관 등을 침범하기도 합니다.

4.외부 요인에 의한 난소 손상

난소는 방사선 치료, 항암 치료, 수술, 특정 감염에 의해 손상되거나 파괴될 수 있습니다. 그러나 진단 목적으로 시행한 엑스레이(X-ray) 촬영 정도는 조기폐경과 관련이 없습니다. 여기서 말하는 방사선은 암세포를 파괴하기 위해 사용하는 고용량의 방사선을 말합니다. 특히 백혈병처럼 전신적으로 항암 방사선 치료를 받는 경우에는 치료를 하고 난 뒤 조기난소부전이 발생할 확률이높습니다.

암 세포를 파괴하는 많은 항암제는 난자와 같은 정상세포도 죽일 수 있습니다. 특히 알킬화 제제이며 우리 몸에 생기는 여러 종류의 암치료에 많이 사용되는 사이클로포스파미드가 난소에 대한독성이 강합니다. 다행히 방사선치료나 항암제에 의한 조기난소부전의 경우는 치료가 끝나고 몇 년이 지나면저절로 난소 기능이 회복되기도 합니다.

그러나 소아나 젊은 여성이 아이를 가지기 이전에 항암치료를 받아야 하는 경우에는 난소의 기능이 회복되지못하고 영원히 불임이 될 수도 있다는 점을 염두에 두어야합니다. 이 경우에는 수정란이나 난자를 항암치료이전에 미리 냉동보관하는 방법도 시도할 수 있습니다.

난소에 낭종이나 양성종양을 제거하기 위해 받은 난소 수술이 너무 광범위해도 조기 폐경을 일으킬 수 있습니다. 드물게는 볼거리, 결핵 같은 감염성 질병이 난자를 심하게 손상시키고조기 폐경에 이르게 할 수 있습니다. 이 밖의 오염물질 가운데 담배가 난소의 기능을 저하시키는 가장대표적인 물질입니다. 대기오염, 술, 커피 등은 아직 조기난소부전과 관계가 있다는 증거가 없습니다.

조기난소부전의 빈도

40세 이전에 난소 기능이 정지되는 빈도는 서양의 경우 100명당 1명 정도입니다. 우리나라의경우도 이와 비슷한 것으로 보고 있습니다. 30세 이하에 난소 기능이 정지되는 빈도는 1000명당 1명으로 보고돼 있습니다.

조기난소부전의 증상은 일반적인 폐경의 증상과 거의 유사합니다. 초기에는월경이 불규칙해지다가 몇 달에 한 번 월경을 하게 되고, 결국 월경이 완전히 사라집니다. 동반되는 증상도 에스트로겐이 부족해 생기는 증상입니다. 초기에는흔히 안면홍조가 나타납니다. 안면홍조는 몇 분 동안 몸에서 열이 나는 것처럼 느껴집니다.

특히 얼굴, 목, 가슴등 몸의 윗부분에 주로 나타납니다. 이 증상은 몇 분 계속되다가 사라지지만 횟수는 사람에 따라 다르고, 자주 나타나는 경우에는 일상생활에 큰 지장을 줍니다. 또 저녁에자주 나타납니다. 이 때문에 잠을 설치게 되어 불면증이 되기도 합니다.

조기난소부전에서 난소 기능의 정지를 판단하는 기준은 일반적인 폐경과 마찬가지로 6개월 이상의 무월경과 최소한 수 주 간격으로 두 번 측정한 혈중 FSH의농도가 폐경 수준(일반적으로 40mIU/ml 이상)인 때로 잡고 있습니다. 그러나 아직 구체적인 진단 기준이 세계적으로공신력 있는 기관이나 단체를 통해 합의된 것은 없습니다. 일반적으로 조기난소부전이 의심되면 아래와 같은검사를 합니다.

1) 문진

조기 폐경을 확진내리기 위해서는 환자에게 자세한 병력을 청취합니다. 특히가족 가운데 유사한 경우가 있는지 여부를 알아봐야 합니다. 정상 폐경 때와 동일한 증상이 나타나기 때문에앞에서 열거한 증상이 나타난 적이 있는지를 확인합니다.

2) 골반 내진 및 초음파

조기난소부전의 초기에는 골반 내진에서 특별한 점이 보이지 않지만 시간이 지나면 자궁의 크기가 작아지고 질점막이위축되는 것을 확인할 수 있습니다. 또 질식 초음파를 통해 난소 내부의 난포의 성장을 확인할 수 있습니다. 난포가 거의 보이지 않으면서 난소의 전체적인 크기가 작으면 조기난소부전을 강력히 의심할 수 있습니다. 그러나 초음파 상에서 확인되는 난포의 활동성과 이후 치료율 및 임신 성공률과의 상관관계는 없습니다.

3) FSH

조기난소부전의 경우에는 FSH 수치가 올라가 있기 때문에 이수치를 측정하기 위한 혈액검사 등을 해야 합니다. 이 수치는 일정하지 않아서 몇 주에서 몇 개월에 걸쳐두 번 이상 측정해야 조기난소부전의 진단을 내릴 수 있습니다. 최근에는 인히빈이라는 호르몬을 측정해진단에 사용하기도 합니다.

4) 동반질병이 있는지 확인하는 검사

조기난소부전이라는 진단이 내려지고 나면 갑상샘, 부갑상샘, 부신의 자가면역 질병이 있는지 알아보기 위해 혈액검사를 시행하고, 염색체이상 여부를 확인하기 위해 염색체 검사를 통해 핵형분석을 시행하는 경우도 있습니다. 특히 핵형검사는 30세 이전에 조기난소부전이 발생했다면 반드시 해야 합니다(일부 학자들은 35세 이전에 발생하면 해야 한다고 주장하기도 합니다).

염색체 검사 결과 Y 염색체가 있거나 Y 염색체의 일부라도 발견되면 난소에서 생식세포종이라는 악성종양이 발생할 확률이 매우 높기 때문입니다. 염색체 검사 결과 Y 염색체가 일부분이라도 확인되면 수술을 해서난소를 제거해야 합니다.

- 갑상샘, 부갑상샘, 부신의 자가면역 질병을 확인하기 위한 혈액검사

ㆍ갑상샘 : 갑상샘자극호르몬(TSH),유리 갑상샘호르몬(티록신, free T4), 갑상샘자가항체

ㆍ부갑상샘 : 혈청 내 칼슘,인

ㆍ부신: 21 수산화효소에 대한 부신 자가항체

조기난소부전 환자의 난소 기능

조기난소부전은 조기폐경이라는 단어로 많이 불려 왔고 지금도 조기폐경이라는 표현이 더 많이 사용됩니다. 그러나 폐경이라는 단어는 난소의 기능이 영원히 정지하는 것을 뜻합니다. 실제로조기난소부전 환자는 많은 경우 난소의 기능이 일시적으로 회복되는 현상이 나타납니다. 이에 따라 조기폐경이라는용어는 잘못된 것입니다.

과거에는 조기난소부전이라고 진단받은 여성에게서 정상적인 배란이 일어나지 않아 앞으로 임신은 불가능하다고생각해 왔습니다. 그러나 외국의 연구 결과에 따르면 전체 환자의5~10%는 임신이 되고 10~20%에서 난소 기능이 회복될 수 있다고 알려져 있습니다. 심지어 무월경이 8년 동안 지속된 이후에 주기적 생리가 회복된 경우도있습니다.

우리나라에서는 조기난소부전으로 진단된 환자에게서 지금까지 6명이임신됐다고 학계에 보고됐습니다. 인근의 일본이나 중국의 경우도 조기난소부전 환자가 임신한 경우가 여러번 있었습니다. 이렇게 임신이 된 경우의 대부분은 에스트로겐 치료를 받은 환자였습니다. 에스트로겐이 난포의 성장과 발달을 촉진시켜 난소 기능을 약간 회복시켰을 것으로 추측하고 있습니다.

조기난소부전 여성에게서 저절로 난포가 자라고 여성호르몬이 분비되는 현상도 자주 목격됩니다. 초음파에서 난포가 자라는 것이 보이거나 호르몬 검사에서 에스트로겐이 많이 분비되는 경우는 꽤 흔합니다.

그러나 저절로 임신이 된 경우가 있었다고 해서 조기난소부전 환자에게 배란유도제를 사용하는 것은 바람직하지않습니다. 배란유도제에 반응해서 임신에 성공할 가능성은 매우 희박하기 때문입니다. 배란유도제는 너무 비싸고 그 과정이 힘듭니다.

배란을 위해 흔히 불임환자에게 사용하는 배란유도제인 클로미펜이나 FSH,hMG 같은 배란 촉진제는 효과가 거의 없습니다. 국내에서도 몇 명의 조기난소부전 여성을대상으로 배란유도를 시도했지만 한 명도 배란에 성공하지 못했습니다.

결론적으로 조기난소부전 여성에게 향후 임신의 가능성은 있지만 가능성은 희박하다고 말할 수 있습니다. 임신을 원하는 환자는 다른 여성의 난자를 공여 받아 본인의 자궁에 이식해 임신하는 방법을 선택하는 것이 최선입니다.

1. 호르몬 치료

조기난소부전 여성은 치료를 받지 않으면 골다공증, 심근경색, 뇌졸중 등 치명적인 병이 생길 확률이 높아지고 폐경 증상도 문제가 되기 때문에 호르몬 치료는 반드시 받아야합니다. 치료약은 에스트로겐입니다. 자궁이 없는 여성은 에스트로겐만복용하면 됩니다.

자궁이 있는 여성이 에스트로겐만 사용하면 자궁내막암의 위험성이 높아지기 때문에 에스트로겐-프로게스테론을 함께 복용하는 호르몬치료를 받게 됩니다. 폐경 여성에게사용하는 호르몬 치료와의 차이점은 거의 없습니다.

그러나 최근에는 정상 폐경의 치료에 매우 소량의 호르몬이 사용되지만 조기난소부전 여성은 비교적 많은 양의호르몬을 사용합니다. 그 나이에 속한 정상 여성 수준의 여성호르몬 농도를 유지하려는 목적이 있고, 폐경 증상의 치료를 위해 실제로 많은 양의 호르몬이 필요하기 때문입니다.

호르몬 치료를 통해 단·장기적 부작용의 호전뿐만 아니라 월경이재개됩니다. 그러나 통상적으로 배란은 일어나지 않습니다. 또한골다공증 예방을 위해 정기적인 운동과 칼슘, 비타민 D의복용을 호르몬 치료와 병행하면 뼈의 손실을 예방할 수 있습니다.

2.임신을 위한 치료

1) 공여 난자를 이용한 시험관 아기 시술

다른 여성의 난자를 기증받아 시험관아기 시술을 받으면 조기난소부전 여성도 아이를 가질 수 있습니다. 방법은 난소가 정상적으로 기능하는 여성에게 과배란 유도를 하여 여러 개의 난자를 키운 뒤 그 난자를 뽑습니다.

이 난자에 조기난소부전 여성의 남편 정자를 섞어서 수정시키고 수정란을 시험관 안에서 2~3일 배양합니다. 이렇게 해서 얻은 수정란을 조기난소부전 여성의자궁으로 이식합니다. 이때 이 여성은 자궁 내막이 수정란을 착상시키기에 적당한 상태가 되도록 호르몬치료를 받아야 합니다.

이 방법으로 조기난소부전 여성의 임신과 출산이 가능합니다. 그러나태어난 아이는 여성과 유전적으로 관련이 없습니다. 이에 따라 난자 기증을 받아 아이를 임신하기로 결정하기이전에 충분한 상담을 해야 합니다. 난자 기증은 합법이지만 난자의 매매나 매매를 알선하는 행동은 불법이라는사실도 인지해야 합니다.

2) 암 치료 전 임신력 유지방법

암으로 진단받은 젊은 여성이 방사선 치료나 항암화학요법을 받아야 하는 경우가 생기면 우선 불임전문의와 상의해적절한 방법을 찾아야 합니다. 국소적으로 방사선 치료를 받는 경우라면 수술을 통해 난소를 방사선이 덜쪼이는 위치로 옮기는 수술을 받거나 난소를 가리고 방사선 치료를 받는 것이 좋습니다.

이 방법으로 충분히 난소를 보존하기 어렵다면 결혼한 여성의 경우 시험관아기 시술을 하여 난자를 채취하고남편의 정자와 수정시킨 뒤 수정란을 냉동, 보관하는 시술이 바람직합니다. 항암치료가 끝나 암이 완치된 뒤에 냉동시킨 수정란을 녹여서 이식하면 임신이 가능합니다.

결혼을 하지 않은 여성이라면 항암치료 이전에 역시 과배란 유도를 한 다음에 난자를 채취해서 난자를 냉동보관하는것도 가능합니다. 나중에 결혼을 하게 되면 난자를 녹여서 남편의 정자와 수정시켜 시험관아기 시술을 할수 있습니다.

치료를 받지 않고 오랜 기간이 지속되면 생식기와 비뇨기의 위축 증상이 생깁니다. 질 점막이 얇아지고 질이 짧아져서 성교 때 통증과 출혈이 생깁니다. 요실금같은 증상도 나타날 수 있습니다. 더 오랫동안 치료를 하지 않으면 뼈가 약해지는 골다공증이 생깁니다. 이 때문에 작은 충격에도 뼈가 부러질 수 있습니다.

에스트로겐은 혈관에 지방 등이 끼어서 혈관이 좁아지는 동맥경화증을 예방하는 효과가 있습니다. 이에 따라 조기난소부전이 오래 지속되면 심장이나 뇌의 혈관이 막혀서 심근경색에 의한 심장마비, 뇌혈관이 막히는 뇌졸중(중풍) 등치명적인 질병이 생길 가능성이 높아집니다.