부신부전증

부신은 양쪽 콩팥 위에 위치하는 작은 내분비 기관입니다. 오른쪽과왼쪽에 각각 하나가 있습니다. 무게는 각 5g 정도입니다. 크기가 작다고 절대 중요한 역할이 없는 건 아닙니다. 부신을 잘라보면 안쪽의 수질과 바깥쪽의 피질로 나뉩니다.

안쪽 수질에서는 우리 몸의 혈압 유지와 신경 활성에 매우 중요한 아드레날린이 분비됩니다. 한편 바깥쪽 부신 피질에서는 세 가지 호르몬이 분비됩니다. 당류코르티코이드, 염류코르티코이드, 성 호르몬 등입니다. 각각의 호르몬은 각기 다른 부위에서 합성이 되고, 역할 역시 각기다릅니다.

1.당류코르티코이드의 역할

당류코르티코이드는 신체 장기 여러 부위에 다양한 역할을 합니다. 우선면역체계에 작용해 항염증 작용과 면역 억제 작용을 나타냅니다. 관절염 등이 있을 때 뼈주사라고 하는주사를 맞는 경우가 있습니다. 대부분이 이 당류코르티코이드입니다. 간이나신장 이식 후에 거부 반응 억제를 위해 사용하는 면역 억제제로도 사용이 됩니다.

항염 작용 외에도 포도당이나 지방대사에 영향을 미쳐 포도당 합성을 증가시키고, 인슐린에 대한 반응을 현저히 떨어뜨려 혈당을 상승시키며, 말초에있는 지방들을 내장지방으로 이동시켜 복부비만이 생기게 합니다. 뼈에서도 뼈 형성을 억제하는 효과가 있습니다. 심혈관계에서는 아드레날린을 도와 혈압을 유지하게 합니다.

2.염류코르티코이드의 역할

염류코르티코이드는 혈압, 혈액량, 체내 이온균형 등을 조절합니다.

3.시상하부-뇌하수체-부신 축

부신호르몬, 특히 당류코르티코이드 호르몬은 뇌에서 나오는 호르몬에의해 합성과 분비가 조절됩니다. 신체적, 정신적 스트레스가시상하부의 부신피질자극호르몬 유리 호르몬(CRH)을 분비시키면 뇌하수체에서 부신피질자극호르몬(ACTH)이 분비되고, ACTH는 부신에서 당류코르티코이드 호르몬을분비시킵니다.

부신의 당류코르티코이드가 어느 정도 충분하게 되면 당류코르티코이드는 뇌의 사상하부와 뇌하수체에 작용해 CRH와 ACTH 분비를 억제시킵니다. 이를 시상하부-뇌하수체-부신축이라고 합니다. 당류코르티코이드와 달리 염류코르티코이드는 뇌에 영향을 받지 않고 혈압변화나 몸의 이온균형 변화에 반응해 분비됩니다.

4.부신부전증이란?

부신부전증은 부신이 결핵, 자가면역 등 여러 이유에 의해 파괴되면서부신에서 나오는 호르몬의 결핍으로 나타나는 신체장애입니다. 이처럼 부신 자체 문제로 인해 부신부전증이오는 것을 1차성 부신부전증이라고 합니다.

또한 뇌종양이나 방사선 치료 등에 의해 시상하부-뇌하수체-부신 축의 이상으로 부신 당류코르티코이드 합성이 되지 않아도 부신부전증 증상이 나타납니다. 이를 2차성 부신부전증이라고 합니다.

즉 부신 자체에는 문제가 없지만 시상하부나 뇌하수체가 문제가 생겨 부신이 활성화되지 않는 것이 2차성 부신부전증입니다. 부신부전증은 흔하게 발생하지 않지만 치명적일수 있기 때문에 잘 알고 대처해야 합니다. 부신부전증 환자는 10만명당 4~11명으로 추산되고, 100만 명당 4.7~6.2명꼴로 발생합니다.

1차성 부신부전증의 가장 흔한 원인은 우리나라의 경우 결핵, 서양에서는 결핵보다 자가 면역에 의한 부신의 파괴가 각각 이루고 있습니다. 2차성부신부전증의 원인으로는 주로 당류코르티코이드의 무분별한 사용입니다. 당류코르티코이드의 지속적인 사용이어떻게 부신부전증을 일으키는지는 다음과 같습니다.

당류코르티코이드(일명 스테로이드)는 관절염이나 면역 억제제 등 치료 목적으로 사용됩니다. 최근에는통증크리닉에서도 진통 목적으로 많이 사용하고 있습니다. 그러나 이 당류코르티코이드를 3주 이상 사용하면 시상하부-뇌하수체-부신 축이 손상되면서 부신에서 당류코르티코이드 호르몬 생산을 중단합니다.

이때 당류코르티코이드가 지속적으로 투여되면 별 문제가 없지만 끊게 되면 외부에서 당류코르티코이드 호르몬도없고 부신에서도 당류코르티코이드 호르몬을 만들지 않기 때문에 우리 몸에는 필수 호르몬인 당류코르티코이드 호르몬이 없어 부신부전증에 따르는 여러증상과 합병증이 발생합니다.

우선 피곤하고 전반적으로 힘이 없습니다. 근력도 감소하고 근육과관절통이 동반될 수 있습니다. 체중이 감소하고 식욕도 거의 없으며, 먹은것 없이도 구역질이 납니다. 배가 아프고 설사도 있습니다. 그러나대부분의 증상은 특이하지 않아서 부신부전증 환자의 50% 이상이 발병하고 1년이 지나야 병원을 찾습니다.

1차성 부신부전증의 경우 부신에서 당류코르티코이드를 만들 수없기 때문에 당류코르티코이드를 만들라는 명령을 주기 위해 시상하부와 뇌하수체에서 나오는 호르몬은 증가합니다. 특히부신피질자극호르몬은 많이 분비되면 멜라닌 색소를 침착시키는 호르몬이 함께 만들어지기 때문에 피부와 잇몸에 색소 침착을 유발합니다.

그러나 당류코르티코이드 과잉 사용으로 인해 생기는 부신부전증은 다른 증상으로 나타납니다. 즉 부신부전증이 생긴 뒤 느끼는 증상은 비슷하지만 과도한 당류코르티코이드에 노출돼 나타나는 여러 현상이 보입니다.

복부는 비만해지고 사지는 가늘어지는 중심성 비만이 생기고, 목과쇄골 부위에 지장 침착이 늘어나면서 혹처럼 보일 수도 있습니다. 얼굴은 달덩이처럼 둥그레지고, 뺨에는 혈관이 늘어나면서 불그레하게 보입니다. 근력이 약화되고 사지가가늘어지면서 근육통도 올 수 있습니다. 피부가 매우 엷어지고 사소한 충격에도 멍이 듭니다. 골다공증이 쉽게 생겨 허리에 압박골절이 있을 수 있습니다.

이러한 증상이 관절주사를 맞는다든가 통증치료를 받는다든가 성분이 불확실한 한약제 또는 건강 보조식품 등을복용하는 도중에 생기면 내분비 내과 전문의와 꼭 상의해야 합니다.

염류코르티코이드 감소로 인해 혈압이 떨어지고 몸속에 나트륨 이온이 감소하면서 만성적인 두통이 올 수 있습니다. 성 호르몬도 감소하기 때문에 성욕이 감퇴하고 치모 소실 등 증상도 나타날 수 있습니다.

증상이 있고 신체검사에서 의심되는 환자에게 진단적 검사를 할 수 있습니다.진단 검사는 부신부전증이 1차성인지 2차성인지에의해 달라질 수 있습니다.

1.1차성 부신부전증

1) 아침 혈청 코티솔

혈중 당류코르티코이드를 측정하는 방법입니다.

우리 몸의 코티솔은 하루 동안에도 증가와 감소를 반복합니다. 우리가수면을 취하면 가장 낮은 수치로 떨어졌다가 아침에 일어나서 활동을 시작하면 가장 높은 수치로 증가합니다. 그러나부신부전증이 있으면 아침에 증가하는 코티솔 양이 낮아질 수 있습니다. 아침 혈청 코티솔이 3μg/dl 이하면 부신부전증이 있다고 진단하고, 18μg/dl 이상이면정상이라고 판단합니다.

그러나 밤낮이 바뀐 사람이나 부신부전증이 아직 심하지 않는 사람에서는 부정확하게 나올 수 있는 단점이 있습니다. 또한 심한 육체적, 정신적 스트레스에 있는 경우 검사 결과에 대한해석이 어려울 수 있습니다.

2) 아침 부신피질자극호르몬 수치

부신 자체 문제로 인한 1차성 부신부전증의 경우 시상하부와 뇌하수체는정상반응을 보이기 때문에 부신 호르몬이 낮아지면 시상하부와 뇌하수체가 지속적으로 자극을 받습니다. 우리몸의 항상성 유지에 필수적인 부신 호르몬이 부족해지면 우리 뇌에서는 빨리 그 호르몬을 만들라는 명령을 계속해서 보내게 되는데 그 호르몬 가운데하나가 뇌하수체에서 나오는 부신피질자극호르몬입니다.

이에 따라 부신부전증이 의심되는 환자에게서 부신피질자극호르몬이 정상보다 많이 증가해 있다면 1차성 부신부전증을 암시하는 것으로 볼 수 있습니다.

3) 급속 부신피질자극호르몬 자극 검사

이 검사법은 시상하부-뇌하수체-부신축의 반응을 보는 검사법입니다. 정상적으로 우리의 부신은 부신피질호르몬으로 자극을 가하면 코티솔 치가 18μg/dl 이상으로 상승해야 합니다. 그러나 부신에 병이 생기면이러한 자극에 반응하지 못하고 코티솔 상승치가 15μg/dl 이하에 머무릅니다.

방법은 어렵지 않습니다. 공복 여부와 상관없이 기저 상태에서혈청 코티솔 치를 측정한 뒤 부신 피질 자극호르몬 250μg을 근육이나 정맥 주사하고 30분, 60분이 지나서 혈액 속 코티솔 치를 측정합니다.

부신피질자극호르몬 자극검사에 따른 부작용은 거의 없습니다. 검사한결과 혈중 코티솔 치가 30분이나 60분에 18μg/dl을 넘지 못하면 부신부전증이 있다고 진단하고, 그 이상이면정상적인 반응으로 해석합니다.

최근 부신피질자극호르몬을 체내 생리적 농도에 가까운 1μg만을사용해 자극검사를 하는 방법도 소개되고 있습니다. 그러나 기존 방법에 비해 진단적 정확도가 크게 향상되지도않고 준비하기도 힘들어 잘 사용하지는 않습니다.

4) 컴퓨터 단층촬영(CT)

1차성 부신부전증이 의심되는 사람에게서 부신에 종양이 있는지, 결핵 감염이 있는지, 암 전이성 병변이 있는지 등을 알기 위해 부신 CT를 할 수 있습니다.

2.2차성 부신부전증

1) 아침 코티솔, 급속부신피질자극호르몬 자극 검사

1차성 부신부전증과 큰 차이가 없습니다.

2) 인슐린 내성 검사

시상하부-뇌하수체-부신축이 자극돼 부신에서 당류코르티코이드가 분비되는 기전에는 여러 가지가 있습니다. 그 가운데 신체적, 정신적 스트레스는 중요한 자극제입니다. 신체에 인위적인 스트레스를주어 그 스트레스에 정확하게 반응해 부신에서 당류코르티코이드가 잘 나오면 시상하부-뇌하수체-부신 축은 정상적으로 작동하고 부신 기능에 이상이 없음을 암시합니다.

그러나 세 가지 가운데 어느 하나에 문제가 생기면 정상적인 반응을 할 수 없게 됩니다.

예를 들어 뇌하수체에 종양이나 수술로 이상이 생겼다면 외적 스트레스가 시상하부를 자극해 CRH가 분비돼도 뇌하수체에서 분비되는 ACTH는 분비가 안 돼 부신에서당류코르티코이드의 합성과 분비 또한 되지 않습니다.

이런 현상을 2차성 부신부전증이라고 합니다. 2차성 부신부전증 진단을 위해 우리가 가장 흔하게 줄 수 있고 가장 잘 시상하부-뇌하수체-부신 축을 자극하는 신체적 스트레스가 저혈당입니다.

저혈당은 인슐린을 인위적으로 투여함으로써 유발합니다. 인슐린을주사해 혈당치를 40mg/dl 이하로 낮추면 환자는 저혈당 증상(공복감, 가슴 두근거림, 식은땀, 기운없어짐 등)을 느끼면서 시상하부-뇌하수체-부신 축이 급격하게 활성화돼 혈중 코티솔 치가 상승합니다.

저혈당 유발 후 혈중 코티솔 수치가 18μg/dl 이상 나오면정상, 이하로 나오면 부신부전증으로 각각 진단합니다. 그러나이 검사는 입원해야 하고 저혈당이라는 스트레스가 있기 때문에 고령, 경련성 질환자, 관상동맥 질환자 등에게는 사용할 수 없습니다.

3) 기타

메티라폰 검사, CRH 자극검사 등이 있지만 실제 잘 사용하지는않습니다.

1.급성기 치료(부신성 위기)

부신부전증이 있던 환자가 갑자기 수술을 받거나 위중한 감염이 생긴 경우 부신 호르몬(특히 당류코르티코이드)이 평소보다5~10배 필요합니다. 그러나 부신 기능이 떨어져 있기 때문에 이러한 필요를 충족시켜 주지못하고 환자가 갑자기 의식을 잃거나 쇼크 상태에 빠질 수 있습니다. 이때는 빨리 병원으로 이송하여 치료를받아야 합니다.

병원에 오면 일단 수액제로 혈압을 올리고 고용량의 당류코르티코이드를 주사하면서 환자를 안정시킵니다. 환자가 안정되면 만성기 치료로 넘어갑니다. 부신부전증 환자는 부신성위기와 같은 위험 상황이 언제든지 올 수 있기 때문에 ‘본인은 부신부전증 환자입니다.’라는 표식을 항상 지니고 다녀야 합니다.

2.만성기 치료

1) 당류코르티코이드

하이드로코티손 15~20mg이나 프레드니솔론 5~7.5mg을 매일 먹습니다. 약간의 열이 나거나 가벼운 스트레스상황에서는 용량을 평소의 2배로 높입니다.

2) 염류코르티코이드

1차성 부신부전증인 경우에만 히드로코르티손이란 약물을 하루 한번 복용합니다. 2차성 부신부전증인 경우 염류코르티코이드 분비는 정상이기 때문에 보충할 필요가 없습니다. 단 당류코르티코이드처럼 스트레스 상황에서 용량을 증량하지는 않습니다.

3) DHEA 보충

DHEA는 부신에서 나오는 성 호르몬입니다. 최근 몇몇 연구에서 부신부전증 환자에서 사용하면 삶의 질이 향상되고 성욕이 증가하는 효과가 있다고 보고됐습니다. 그러나 아직은 더 많은 연구가 필요한 상황입니다.

4) 스테로이드 과잉 사용에 의한 부신부전증 치료

생리적 용량의 당류코르티코이드를 9~12개월 사용해야 합니다. 위축된 부신 기능이 회복되는 데 적어도 9개월이 걸리기 때문입니다. 약을 1년 정도 복용해 보고 급속 부신 피질 자극호르몬 자극 검사를해서 정상 기능으로 회복됐음이 확인되면 약을 끊을 수 있습니다.

3.스트레스 상황에서의 치료

수술이나 중한 감염 등 상황에서는 당류코르티코이드 필요량이 5~10배증가합니다. 이때는 스트레스 정도에 따라 고용량의 당류코르티코이드를1~3일 투여한 뒤 감량해야 합니다. 부신부전증으로 당류코르티코이드를 복용하는 환자는 꼭의사에게 자신의 질환에 대해 미리 알려야만 부신성 위기 같은 치명적인 위험을 예방할 수 있습니다.