모호한 외부 생식기 및 성분화 이상

<성분화이상>

성분화의 장애는 성염색체뿐 아니라 상염색체(생물의 염색체 가운데성염색체가 아닌 보통 염색체)에 존재하는 유전 정보에서 유래하는 복합적인 과정의 이상으로 발생합니다. 남녀에게 성분화(개체 발생이 진행됨에 따라 암수의 특징이 나타나는것) 이상을 일으킬 수 있는 병은 매우 많습니다.

발생 원인에 따라 크게 성염색체 이상, 성선(생식선, 난자와 정자를 만들어내는 기관이나 조직) 생성의 이상, 남성 가성반음양(malepseudohermaphroditism, 유전적으로 남성에게 남성화 현상의 결핍), 여성가성반음양(female pseudohermaphroditism)으로 분류할 수 있습니다.

남성 가성반음양은 고환을 가진 개체가 성분화에 이상이 있는 경우이며, 여성가성반음양은 난소를 가진 개체가 성분화에 이상이 있는 경우를 말합니다. 한편, 진성 반음양(true hermaphroditism)은 한 개체에서난소와 고환 조직이 함께 존재하며 내부와 외부 생식기의 분화 이상이 관찰되는 경우를 말합니다. 진성반음양의 핵형은 80%에서 46, XX, 10%에서 46, XY, 10%에서 섞임증(mosaicism)을 보입니다.

성분화 이상이 있는 환자는 가능하면 빨리 정확하게 진단해 그 환자의 성 역할, 정신적 성 발달이 정상적으로 이루어지도록 도와야 합니다. 애매한외부 생식기(ambiguous genitalia)를 가진 어린이환자뿐 아니라 오줌길 하열(hypospadias)이나 미소음경(micropenis)를 가진 남아그리고 부분적인 음순 융합, 음핵 비대, 또는 샅굴 부위에덩이(종괴)를 가진 여아의 경우 성분화 이상을 생각해야 합니다.

외부 생식기를 진찰할 때 음경의 크기, 오줌길의 열린 위치, 음순음낭 융합 정도, 성선의 촉진 여부를 확인합니다. 신생아 여아는 주의 깊은 곧창자(직장) 검사로 자궁목의 존재 유무를 알 수 있으며, 동반된 다른 선천성기형, 탈수증 및 피부 색소침착 등이 있는지 반드시 확인해야 합니다.

성선이 음순음낭 또는 샅굴 부위에서 만져지면 확실히 고환 조직이 존재하는 것을 의미합니다. 부분적으로 단단함이 다르면 난소고환(ovotestis)이나 종양성으로변하고 있는 성선의 가능성을 생각해야 합니다. 한쪽에 분화가 잘된 뮬러관 조직이 없다면 같은 쪽 성선이고환 조직을 가지고 있다는 더 확실한 증거입니다.

애매한 외부 생식기를 가진 신생아에게 가장 먼저 확인할 것은 성선이 만져지는지 여부와 염색체 핵형입니다. 핵형이 섞임증이나 Y염색체를 포함한 키메라 현상(chimerism)의 증상을 보이면 성선 내에 존재하는 다양한 세포형의 발현으로 성분화 이상이 초래된 것으로생각할 수 있습니다. 핵형이 46, XX 또는 46, XY라면 호르몬 검사 결과와 내부 생식기의 존재 양상 그리고 필요한 경우 성선이 조직학적으로 나타나는증상 등으로 성분화 이상의 원인을 진단할 수 있습니다.

46, XY 핵형을 가진 환자에게서 정상보다 낮은 혈장 테스토스테론그리고 테스토스테론의 스테로이드 전구체의 비정상적인 감소가 동반되면 46, XY 성선 발생장애(gonadal dysgenesis), 46, XY 진성 반음양(truehermaphroditism), 레이디히(leydig) 세포 무형성증, 또는 저형성증 등의 가능성을 시사합니다.

혈장 테스토스테론이 정상보다 낮고 테스토스테론 전구물질이 비정상적으로 상승돼 있으면 테스토스테론 합성 장애라는것을 나타냅니다. 혈장 테스토스테론과DHT(dehydrotestosterone:테스토스테론 우도체) 가 정상, 또는 증가돼 있으면서 테스토스테론/DHT(dehydrotestosterone:테스토스테론유도체)의 비가 비정상적으로 상승돼 있으면 5α-환원 효소 (reductase) 결핍증으로 진단합니다.

혈장 테스토스테론과 DHT(dehydrotestosterone:테스토스테론유도체)가 모두 정상 범위이면 감별진단에 안드로젠 무감응(androgeninsensitivity), 다발성 선천성 기형 증후군, 특발성(병의 원인이 불분명한) 등이 포함됩니다.

46, XX 핵형을 가진 환자의 원인으로는 성선 분화의 이상이나태아가 과잉 안드로젠에 노출된 경우를 고려해야 합니다. 성선 분화의 이상에는 46, XX 진성 반음양, 46, XX 남성이 포함됩니다. 정상적으로 난소가 분화된 여성에게서 남성화를 유발하는 경우는 선천성 부신 과다형성(21-hydroxylase 결핍증, 3β-hydroxysteroiddehydrogenase [HSD] 결핍증, 11-hydroxylase 결핍증), 모체의 안드로젠-생성 종양, 약물, 다발성 선천성 기형 증후군 등이 있습니다.

성분화 이상의 가계력이 있을 때는 임신 5개월 이후에 초음파로생식기를 볼 수 있으므로 출생 전에 진단이 필요하며 임신 15~20주 때 양수 천자(속이 빈 가는 침을 몸 속에 찔러 넣어 체액을 뽑아내는 일)로 생화학적진단을 할 수 있습니다. 또한 융모막 생체검사로 최소한 유전적 성과HLA형을 더 빨리 판단할 수 있습니다.

애매한 외부 생식기를 가진 신생아는 적절한 성을 결정해야 합니다. 이는생식기의 크기와 기능을 소아 초기까지 교정하고 어린이환자가 정상적인 신체 인식과 성 정체성을 갖고 성장하는 데 도움을 줍니다. 또한 성인이 될 때까지 생식기를 정상 크기로 성장시켜 정상적인 성 생활을 유지하고 생식능력을 갖도록 하기 위해서도중요합니다.

성을 결정할 때 고려해야 할 인자로 중요한 것은 어린이환자의 연령과 외부 생식기의 상태입니다. 성 정체성이 이미 굳어진 소아에게 반대 성을 지정하면 심각한 정신적인 문제를 유발할 수 있습니다. 한편, 외부 생식기의 상태로 고려해야 할 사항은 음경의 크기, 질의 상태, 향후 임신 가능성, 성선의악성화 가능성, 자발적인 호르몬 분비 상태 등입니다.

통상 어린이환자를 여성으로 키우려 할 때는 생후 12개월까지외부 생식기를 교정하며, 남성으로 키우려 할 때는 정상 성기 모습을 갖고 서서 소변을 볼 수 있도록초등학교 입학 전까지 교정해야 합니다. 최상의 결과를 얻기 위해서는 경험이 많은 소아내분비 전문의뿐만아니라 소아비뇨기과, 산부인과, 정신과 및 영상의학과 전문의들의긴밀하고 충분한 협조가 필요합니다.