일과성 허혈 발작

우리나라 주요 사망 원인은 1위가 암이며, 2위가 뇌혈관질환(뇌졸중)입니다. 단일 질환으로 봤을 때 뇌졸중은 사망 원인 중 1위이며 발생 빈도는점차 증가하는 추세입니다. 뇌졸중은 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중으로 구분됩니다.

일과성허혈발작(transient ischemic attack)이란일시적인 뇌혈류 부전으로 초래된 허혈성 뇌졸중 증상이 발생한 후 24시간 이내에 완전히 증상이 없어지는것을 말합니다. 일과성허혈발작은 뇌경색이 올 수 있다는 경고 또는 전구증상임에도 보통 일반인들은 뇌졸중이저절로 치유되었다고 생각하고 병원에 가지 않는 경우가 많습니다.

하지만 확산강조 자기공명영상(diffusion weighted MRI)으로조사해보면, 증상이 사라졌다 할지라도 실질적인 뇌손상이 동반되어 있는 경우가 많고 실신, 편두통, 부분성 경련 발작, 저혈당등과 같은 일과성 신경학적 증상을 보이는 다른 원인 질환에 대해서는 감별 진단이 필요합니다.

또한 일과성허혈발작이 있고 난 뒤 실제로 영구적인 신경학적 결손이 남는 뇌경색이 따라올 수 있습니다. 따라서 뇌졸중 증상이 잠시라도 있었다면 바로 병원을 방문해 필요한 검사와 치료를 받아야 합니다.

일과성허혈발작을 일으킨 경우에는 향후 뇌졸중이 발생할 위험이 높습니다. 그확률은 초기에 위험도가 높아서 이틀 이내에 5%, 1주일 이내에11%입니다. 또한 발작이 빈번할수록 뇌졸중의 위험도는 증가합니다.

흔히 보는 일과성 신경학적 증상을초래하는 다른 질환

1)실신

급격하지만 가역적으로 발생된 뇌혈류의 전반적 감소에 의해 발생하는 일시적인 의식의 손상 및 근육 긴장도가떨어지는 현상을 보입니다. 심장 기능 이상이나 자율신경계 이상으로 주로 발생하며 추골기저동맥계의 일과성허혈발작에서도초래될 수 있으므로 주의해야 합니다.

2)편두통

편두통은 두통이 발생하기 전에 일시적으로 나타나는 신경학적 증상입니다. 이러한증상을 전조증상이라고 하는데 시야결손, 섬광 등 시각증상이 흔하며, 이후쿵쾅거리듯 머리가 아프고 메슥거리는 증상이 나타납니다. 일과성허혈발작 중 한쪽 눈만 갑자기 보이지 않는증상이 나타날 수 있습니다.

이는 향후 뇌졸중이 생길 가능성이 매우 높은 증상이므로 꼭 의사에게 진료를 받아야 합니다. 또한 드물기는 하지만 주로 얼굴과 손의 한쪽이 따갑거나 저리는 이상감각 및 일시적인 언어상실증과 같은 전조도나타날 수 있습니다.

3)부분성 경련 발작

대뇌 피질의 특정 부위에서 비정상적인 뇌세포의 전기적 활동에 의해 발생합니다. 일시적인 이상감각이나 마비가 경련발작과 관련되어 나타날 수 있어 뇌파 및 뇌영상 검사를 해야 합니다. 필요하다면 항경련 약물을 복용해서 조절해야 합니다.

4)저혈당

서구화된 식습관과 고령화 사회로 접어들면서 당뇨 유병률은 급격히 증가했고,저혈당으로 인해 일시적인 신경학적 증상을 보이는 환자를 응급실에서 흔히 볼 수 있습니다. 저혈당으로인한 신경학적 증상은 구음장애부터 의식장애까지 다양하게 나타날 수 있으며, 대개 수 분에서 수 시간지속됩니다.

저혈당 확인 후 포도당 투여를 통해 완전회복이 가능하나 치료가 늦어지면 전신 경련 발작 및 영구적인 신경학적후유증을 남길 수 있으므로 주의해야 합니다. 그 외에도 약물, 감염성질환 및 암 등에 의해서도 일시적인 신경학적 증상을 보이는 경우가 많기 때문에 반드시 병원을 방문해 필요한 검사를 받아야 합니다.

뇌는 전체 체중의 50분의 1에불과하지만 전체 혈류의 5분의 1을 소비하면서 컴퓨터의 중앙처리장치(CPU)와 비슷한 기능, 즉 정보를 처리하고 생각과 행동을 할 수있게 해줍니다. 컴퓨터의 중앙처리장치가 전기 없이는 작동을 못하듯 우리의 뇌도 충분한 혈액이 공급되지않으면 작동이 멈춥니다.

일반적으로 뇌혈류가 20~30㎖/100g/min 이하로 감소되면 뇌의 오작동이 일어나게 되고 혈류감소의 정도와 지속시간에 따라 일과성허혈로 가볍게지나가거나 경색으로 진행되기도 합니다.

일과성허혈 발작이 발생하는 원인

동맥경화증이 가장 흔하며 그에 따른 죽상반의 형성, 혈전의 생성과동맥 간 색전증 등에 의해 나타납니다. 이런 일과성허혈 발작은 혈관에 문제를 일으키게 되므로 혈관 상태를잘 파악하여 예방하는 것이 중요합니다. 또한 동맥경화를 일으키는 요인에 고혈압이나 당뇨 등 성인병이관여한다는 것은 널리 알려진 일입니다.

고혈압이나 당뇨처럼 교정 가능한 위험 요인을 제거하면 허혈성 발작이나 뇌졸중을 예방할 수 있습니다. 일과성허혈 발작의 원인질환으로는 동맥경화와 심장질환(심방세동, 심실내혈전 등), 혈관박리 등이 있습니다.

1)연령과 유전요인

연령이 증가하면 10년마다 뇌졸중의 위험도가 2배 이상 증가합니다. 한편 뇌졸중이나 허혈성 심장병의 가족력이 있는경우에는 그렇지 않은 사람에 비해 일과성허혈 발작 및 뇌졸중의 발생위험이 높은 것으로 알려져 있습니다.

2)생리적 요인

유전요인과 달리 교정할 수 있으며 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 만성 성인병이 여기에 해당됩니다. 일과성허혈 발작및 뇌졸중이 있었던 환자가 혈압 조절을 잘하는 것은 2차적 예방에도 효과적입니다. 당뇨병은 뇌졸중의 위험도를 높일 뿐만 아니라 뇌졸중 후 예후에도 안 좋은 영향을 끼치는 것으로 알려져 있으므로주의해야 합니다. 고지혈증 치료제인 스타틴 계열의 약은 관상동맥질환 및 뇌졸중 예방 효과가 있습니다.

3)생활 습관

우리들이 무심코 마시고 피우는 술과 담배는 뇌혈관에 안 좋은 영향을 끼칩니다. 특히 흡연자는 비흡연자에 비해 2배가량 뇌졸중의 위험도가 높습니다. 또한 적절한 운동은 뇌혈관 질환의 위험도를 반 이상 떨어뜨립니다. 따라서뇌혈관질환의 예방을 위해서는 적절한 운동과 금주, 금연이 매우 중요합니다.

일과성허혈 발작은 뇌혈류의 감소로 인해서 국소적인 신경학적 증상이 주로 나타나는 것으로, 뇌혈관이 지배하는 뇌영역의 기능에 따라서 매우 다양한 신경학적 증상을 보일 수 있습니다.

1.일과성허혈 발작의 주요 증상

ㆍ마비(paresis): 반부전마비(hemiparesis) 혹은 사지마비(quadriparesis)

ㆍ감각저하(hypesthesia)

ㆍ구음장애(dysarthria)

ㆍ언어상실증(aphagia)

ㆍ편측무시(neglect)

ㆍ시야결손(visual field defect)

ㆍ어지럼증(dizziness or vertigo)

ㆍ조화운동 불능(ataxia)

1)혈관 분포에 따른 증상

뇌에 분포하는 혈관은 앞순환계(anterior circulation)와후순환계(posterior circulation) 로 나눌 수 있고 이 중 앞순환계가 전체 뇌혈류의 80% 정도를 담당합니다.

(1)앞순환계 질환

중간대뇌동맥은 근위부 중간대뇌동맥의 줄기로부터 크게 위 분지와 아래 분지로 갈라지며, 개개의 혈관은 무수한 작은 가지로 분지합니다. 위 분지의 뇌 영역에혈류가 감소되면 상지에 더 심한 반부전마비와 얼굴마비를 초래하며 우성, 비우성 대뇌반구, 즉 어느 대뇌 반구에 문제가 있느냐에 따라 실어증과 편측무시가 나타납니다.

속목동맥은 크게 중간대뇌동맥과 앞대뇌동맥으로 분지됩니다. 속목동맥은동맥경화로 인한 심한 협착이 있을 경우 중간대뇌동맥질환과 앞대뇌동맥질환에서 다양한 신경학적 증상을 보일 수 있습니다.

요즘은 서구화된 식사습관으로 인해 속목동맥 동맥경화증이 증가되고 있는 추세입니다. 속목동맥의 심한 협착이 있거나, 이로 인한 신경학적 증상이 초래된다면목동맥 내막절제술이나 목동맥 스텐트 삽입술을 통해서 일과성 뇌허혈의 재발 및 뇌졸중의 예방에 도움을 받을 수 있습니다.

(2)후순환계 질환

척추기저동맥허혈(vertebrobasilar insufficiency)이후순환계 질환에서 매우 중요합니다.

척추기저동맥은 주로 숨골에 혈액을 공급하는 혈관으로 양쪽 척추동맥이 만나서 기저동맥을 이룹니다. 뇌신경의 주요 핵들과 주요 신경섬유들이 밀집되어 지나가는 곳이기 때문에 작은 부위의 허혈도 의식소실, 복시(물체가 두 개로 보이는 현상),마비, 감각장애 등을 보일 수 있고 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다. 척추기저동맥 영역의 일시적인 뇌혈류 감소는 주로 의식소실이나 어지럼증을 동반합니다. 이런 경우 호전되더라도 즉시 신경과의사에게 진찰을 받아야 합니다.

2.병원을 방문해야 하는 경우

일반적으로 일과성허혈 발작은 증상이 수 분 가량 지속되는 것이 보통이며,동일한 증상이 갑자기 발생했다가 소실되는 것이 반복하는 경우가 많습니다. 이와 같은 증상이한번이라도 있었다면 병원을 즉시 방문해 필요한 검사 및 처치를 받아야 합니다. 일과성허혈 발작은 뇌졸중에준해 치료해야 합니다.

마비, 감각저하, 구음장애, 어지럼증, 언어상실 등으로 병원을 방문하면 의사는 자세한 문진과함께 환자의 증상을 평가하면서 치료를 시작합니다. 정확한 진단을 위해 신경학적 검사를 포함한 이학적검사는 물론 기본 혈액검사, 뇌영상촬영 등 필요한 검사를 시행합니다.

1.문진

증상의 발생 시기와 심한 정도, 지속 시간, 과거 병력, 약물 복용 여부, 일반건강상태 등 전반에 걸친 내용을 확인합니다. 그리고 신경학적 증상의 원인을 감별하고 문제가 된 뇌혈관상태를 파악하기 위해 추가적인 검사를 시행합니다.

2.이학적 검사

자세한 문진 후 남아 있는 신경학적 증상이나 징후가 없는지를 자세히 검사합니다. 의식수준, 뇌신경기능 평가, 근력, 감각, 심부건반사 등 병적 반사의 유무 등을 알아내기 위해 자세한검사를 시행합니다.

3.혈액검사

일과성허혈 발작을 일으키는 다른 전신 질환 여부에 대한 감별 진단을 위해 기본적인 혈액 검사들을 합니다. 허혈성 뇌졸중의 1차 예방 및 일과성허혈 발작의 2차 예방을 위해 고지혈증, 당뇨 검사 등을 합니다.

4.뇌실질 & 혈관 영상촬영

뇌졸중이나 일과성허혈 발작은 병력과 진찰 소견으로 진단하지만, 정확한진단과 향후 예방 원칙을 정하기 위해 뇌영상촬영을 합니다.

1)컴퓨터단층촬영(CT)

뇌 컴퓨터단층촬영은 안전하고 빠르게 검사를 할 수 있으며, 출혈성뇌졸중인지 허혈성 뇌졸중인지 쉽게 구분할 수 있게 해주는 검사입니다. 이는 일과성허혈 발작이 의심되는환자에서 즉시 시행하여 뇌출혈, 종양 같은 다른 뇌병변을 구별하거나 치료방침을 정하는 데 큰 도움이됩니다.

일반적으로 일시적인 신경학적 증상이 있어 응급실을 방문하면 빠르게 촬영하게 되는 검사로 사진에서 뇌경색은검게 보이며 뇌출혈은 희게 보입니다. 그러나 뇌경색이 발생한 지 24시간이내이거나 일과성허혈 발작이라면 사진에서 안 보일 수 있으므로 뇌 컴퓨터단층촬영이 정상이라고 해서 안심해서는 안 되며, 의사와 상의하여 추가 검사 및 처치를 받아야 합니다.

2)자기공명영상(MRI)

자기공명영상은 해상도가 뛰어나 컴퓨터단층촬영에서 보이지 않는 작은 경색이나 출혈을 찾을 수 있는 검사입니다. 확산강조자기공명영상이나 관류강조자기공명영상 같은 검사방법이 있어 초기에도 뇌경색이나 뇌혈류 상태를 평가할 수있습니다. 하지만 검사비용이 비싸며 촬영시간이 오래 걸리기 때문에 중환자나 의식이 저하된 환자에서는제한을 둡니다.

3)혈관조영술

컴퓨터단층촬영, 자기공명영상을 이용한 뇌혈관조영술은 상기 검사중 함께 검사할 수 있어 뇌혈관 상태를 평가하는 데 많이 사용됩니다. 하지만 이를 이용한 혈관조영술은전체적인 뇌혈관의 자세한 평가가 어렵기 때문에 더욱 자세한 평가를 하는 게 필요하다고 생각되면 침습적인 뇌혈관조영술(TFCA)을 실시하기도 합니다. 일반적으로 심한 혈관의 협착이 있거나지주막하출혈, 동정맥 기형처럼 치료 원칙을 정하는 데 필요하다고 생각되는 경우에 실시하게 됩니다.

5.초음파 검사

초음파검사는 귀에 들리지 않는 높은 주파수의 음파(초음파)를 몸속으로 발사한 후 장기나 조직에 반사되어 되돌아오는 음파를 전기로 처리하여 모니터로 보여주는 영상검사 장비입니다. 초음파 검사는 검사가 쉽고 부작용이 없으며 비교적 비용이 저렴하기 때문에 널리 이용됩니다.

주로 목동맥초음파와 경두개도플러초음파를 사용해 혈관 내 죽상판의 상태나 혈류의 속도, 방향 등을 측정함으로써 혈관의 상태를 파악합니다. 목동맥의 심한협착이나 뇌내혈관의 협착이 있는 환자는 추적 관찰하기가 쉽습니다.

6.기타 검사

단일광자단층촬영(SPECT), 양전자단층촬영(PET) 등은 뇌의 혈류 상태, 포도당 대사 등을 파악할 수 있는검사로서 일부 환자에게 선택적으로 사용되기도 합니다.

간질 발작을 감별하고 실시간 뇌의 전기생리적 상태를 감시할 수 있는 뇌파(EEG)도선택적으로 사용됩니다.

일과성허혈 발작은 증상이 사라졌다고 해서 그 증상이 완전히 없어지는 것이 아니라 뇌졸중으로 진행될 수 있으므로반드시 뇌졸중에 준해서 치료와 예방을 해야 합니다. 이런 일과성허혈 발작의 치료 목적은 뇌졸중을 예방하여환자의 삶의 질을 유지시키는 데 있습니다.

이러한 목적을 달성하기 위해 현재 사용되는 치료, 예방법에는크게 다음 세 가지 방법이 있습니다. 신경과 의사는 환자의 병력과 뇌혈관, 심장을 포함한 전신상태, 환자의 선호도 등을 종합적으로 검토하여적절한 예방법을 선택합니다.

1.비약물요법

뇌혈관질환은 적절한 운동과 체중유지, 금연, 금주만으로도 위험도를 많이 줄일 수 있습니다.

2.약물요법

약물요법은 약물을 복용하여 뇌졸중의 발생을 예방하는 것입니다. 심혈관계질환을비롯한 뇌혈관질환의 환자에게 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등은위험도를 높이는 것으로 알려져 있기 때문에 항고혈압제, 혈당강하제, 스타틴계열의약물을 사용하는 것이 환자에게 도움을 줄 수 있습니다.

항혈소판제나 항응고제를 포함하는 항혈전 치료제는 뇌졸중의 장기적 예방에 효과가 있습니다. 환자의 뇌허혈 발작의 발생기전, 전신상태, 순응도를 고려해 이들 약물 중 적절한 약을 선택하여 사용하게 됩니다.

1)항혈소판제

피의 응고에 관여하는 혈소판의 기능을 막아서 혈관 내 색전의 형성을 줄여줘 뇌졸중을 예방하는 데 많이 사용됩니다. 하지만 이미 좁아진 혈관을 다시 넓히거나 죽상경화반을 줄이는 기능은 거의 없거나 미미하기 때문에 위장관출혈등 출혈성 소인이 증가되는 부작용이 나타날 수 있습니다. 혈변이나 검은 변을 보고 속이 쓰린 경우 반드시의사와 상의하여 약물 부작용에 대해서 확인을 해야 합니다. 대표적인 약물로는 아스피린이 있습니다.

2)항응고제

항혈소판제와 마찬가지로 뇌졸중의 예방에 많이 사용되는 약으로 심방세동 같은 부정맥이나 심장 내 혈전 등심인성 색전증으로 인한 허혈성 뇌질환을 예방하는 데 효과적입니다. 하지만 항혈소판제보다 출혈 소인이크고, 다른 약물과 상호작용이 많으며, 환자의 상태에 따라치료효과가 달라지기 때문에 반드시 의사와 상의해 사용해야 합니다. 대표적인 약물로는 와파린이 있습니다.

3.수술 치료

국소적으로 좁아진 뇌혈관이나 목동맥혈관을 수술로 넓혀주는 것입니다.

1)목동맥내막절제술(carotid endarterectomy)

속목동맥 시작 부위의 동맥경화성 협착이 70% 이상이며, 이로 인한 저혈류성 혹은 색전성 일과성허혈 발작이 있었던 환자에게 시행할 수 있으며, 50~69% 협착은 70% 이상 협착의 경우에 비해 수술의 이득이적기 때문에 환자의 나이, 증상의 심각도 등에 따라 고려할 수도 있습니다.

2)스텐트 삽입술

혈관 내 카테터를 삽입해 협착 부위를 넓히고, 스텐트를 삽입하는방법으로 목동맥내막절제술과 비교해 봤을 때 치료 성적과 합병증 발생 빈도는 비슷하며 회복시간이 짧고 일반적으로 전신 마취가 필요치 않기 때문에많이 이용되고 있습니다.