2009년 하반기 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고

□ 보건복지가족부(장관 전재희)는 2009년 하반기에 “동일법인의 다수개설 의료급여

기관”, “의료급여 진료비 급등기관” 및 “의료급여 장기입원 청구 상위기관”을

대상으로 기획현지조사를 실시할 것이라고 사전예고하였다.

 ※의료급여 : 생활이 어려운 저소득 국민의 질병, 부상, 출산 등에 대해

국가가 의료서비스를 제공하는 공공부조 제도

   * 국민의 조세로 운영 (국비 77%, 지방비 23%)

 

 ○ 기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 또는 사회적으로 문제가 된 분야

등에서 아이템을 선정하여 현지조사를 실시함으로써 의료급여기관에 경각심을 고취시키기

위한 취지에서 실시하는 조사이다.

 

 ○ 정부는 의료급여 기관에 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 부여하고

부당청구를 사전에 예방함으로써 기획현지조사의 효과를 제고하기 위해  조사내용

및 항목, 시기 등을 사전예고 하고 있다.

□ 조사대상 항목별 조사 시기 및 조사기관 수

 

 ○ “동일법인의 다수 개설 의료급여기관”은 올해 3/4분기 중에, “의료급여

진료비 급등기관“ 및 ”의료급여 장기입원 청구 상위기관“은 4/4 분기 중에 실시

할 예정이며, 조사기관 수는 각 대상항목 당 15개 내외이다.

 

□ 조사대상 항목 선정사유

 

 < 동일법인의 다수개설 의료급여기관 >

 

 ○ 그간 동일법인 산하 의료급여기관 간 의료급여 수급권자의 입․퇴원이

반복되도록 하거나 타 기관에서 진료 받은 환자의 진료비를 청구하는 등 편법․탈법

운영 사례가 지적되어 왔다.

 

 ○ 또한, 2008년도 현지조사 결과 병원급 평균 기관당 부당금액 34,510천원

대비 동일법인에서 다수 개설한 병원의 평균 기관당 부당금액은 46,066천원으로 33.5%

높은 것으로 나타났다.

 

<표> 2008년 병원급 의료급여기관 현지조사 현황

(단위 : 기관, 천원)

구분

기관수

총 진료비

총 부당금액

평균 기관당 부당금액

21

64,164,291

724,712

34,510

2개이상 개설법인

5

20,887,457

230,332

46,066

단독 개설 법인

6

11,491,274

255,270

42,545

개인 개설

10

31,785,560

239,110

23,911

       주) 부당금액은 행정처분 진행 중으로 변동될

수 있음

 

 

 

 < 의료급여 진료비 급등기관 >

 

 ○ 의료급여 기관의 진료비 증가율은 21.6%(‘06→’07년) ⇒ 7.2%(‘07→’08년)

⇒ 5.9%(‘07→’08년)로 그 증가폭이 매년 둔화되고 있으나,

 

   – 의료급여비용 증가의 원인(의료 인력의 증가 등)이 없는

전체 의료급여기관 중 2007년도 대비 2008년도 월평균 진료비가 30% 이상 급등한

기관이 1,623개소(8.49%)인 것으로 나타났다.

 

 ○ 또한, 그간(2006년~2007년) 의료급여 진료비 급등기관을 대상으로 실시한

현지조사 결과 내원일수 증일청구, 단순운동치료․정신요법․검사 등을 실시하지 않고

청구하는 등 허위청구가 확인되었다.

 

 ○ 이에, 의료 인력 증가 등 변경사항 없이 진료비가 급등한 의료급여기관을

대상으로 허위청구 여부, 무자격자 진료 및 처치 후 청구여부, 물리치료 등을 위한

반복적 또는 주기적 내원 시 의사의 진찰여부 등을 조사할 필요가 있었다.

 

<표> 연도별 의료급여비용 현황

(단위 : 천건, %, 억원)

구분

심결건수

증가율

심결 총진료비

증가율

2008

78,115

18.6

44,735

5.9

2007

65,861

16.1

42,228

7.2

2006

56,720

16.9

39,388

21.6

2005

48,515

32,372

      주) 1. 분석대상기간 : 2005년 ~ 2008년도

심사결정기준으로 전년대비

          2. 2007년 7월부터

의원급 외래 일자별 청구로 변경

 

 

<표> 의료급여 진료비 30% 이상 급등기관 현황

(단위 : 기관, %)

구분

기관수

(점유율)

증가율

30~39

40~49

50~59

60~69

70~79

80~89

90~99

19,123

(100)

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