현재 국내·외 이상지질혈증 진료지침에서는 심혈관질환 초고위험군에 해당하는 관상동맥질환 환자의 목표 LDL-C 수치를 따로 정해놓고 있다. 여기서 수치를 ’55 mg/dL 미만’ 및 ‘기저치 대비 50% 이상’ 낮출 것을 권고하는데, 이는 계속 낮아지는 추세다. 나쁜 콜레스테롤로 알려진 LDL-C 수치가 낮을 수록 심혈관질환의 재발 위험이 줄어든다는 연구 결과들이 쌓이고 있기 때문이다.
이와 관련해, 표준 약물 요법인 ‘스타틴’과 ‘에제티미브’ 병용으로도 목표 LDL-C 수치에 도달하지 못하는 환자들에서는 보다 강력한 치료제 선택이 중요하다. PCSK9 억제제는 임상현장에서 축적된 LDL-C 강하 효과를 토대로 최근 관심도가 높아지고 있다.
PCSK9은 간에서 분비되는 단백질로, LDL-C를 분해하는 LDL 수용체에 작용한다. PCSK9 억제제는 PCSK9과 해당 수용체의 상호작용을 방해하고, PCSK9으로 인한 수용체의 분해를 억제한다. 그 결과 수용체가 증가하고 LDL-C 제거가 활성화하면서, 혈중 LDL-C 수치가 효과적으로 감소하게 되는 원리다.
PCSK9 억제제는 심근경색을 포함한 관상동맥질환자에서 기존 약물치료만으로는 LDL-C 수치 관리가 어려울 때 사용할 수 있다. 다른 지질저하제와 함께 쓰거나 단독요법을 통해 심혈관질환 사건 발생을 줄이는 역할을 한다.
최근 학계에서는 심혈관질환의 재발을 예방하기 위해 LDL-C 수치를 ‘빠르게’, ‘낮게’, ‘오래’라는 3가지 치료 전략을 강조하고 있다. 실제로, 심근경색을 경험한 환자에서는 1차 발병 후 LDL-C 관리가 제대로 이뤄지지 않으면 재발과 사망 위험이 급격히 높아지는 등 예후가 좋지 않다.
첫 발생 시 사망률은 20~30% 수준이지만, 재발하면 68~85%까지 사망률이 급격하게 증가한다. 특히, 심근경색 발생 후 1년은 재발 위험이 매우 높은 시기이다. 따라서 심근경색을 경험한 환자는 최대한 LDL-C를 빠르게 낮추고 유지하는 것이 치료의 관건이다.
일례로 PCSK9 억제제인 ‘에볼로쿠맙’은 빠르게 LDL-C 수치를 낮춰 목표 수치에 도달하는 것을 돕는다. 주요 임상인 FOURIER 연구 참여자 중 심근경색을 경험한 환자를 대상으로 진행된 하위분석 결과에서 1년 이내 심근경색을 경험한 환자에게 에볼로쿠맙을 병용 투여했을 때, 83.8%가 치료 4주 만에 LDL-C 목표치(55 mg/dL 미만)를 달성했다.
이처럼 빠르고 강력한 LDL-C 강하 효과는 심혈관 사건의 발생 위험을 낮추는데 기여한다. FOURIER 연구에 따르면 에볼로쿠맙은 위약(가짜약)군 대비 1차 복합평가변수(불안정 협심증으로 인한 입원, 관상동맥 재관류술, 심근경색, 뇌졸중 발생 및 심혈관계 사망에 대한 복합평가변수, MACE+)를 15%, 주요 심혈관계 사건(심근경색, 뇌졸중 발생 및 심혈관계 사망사건에 대한 복합평가변수, MACE) 위험을 20% 감소시켰다.
PCSK9 억제제는 강력하고 빠른 LDL-C 강하 효과를 기반으로, 이상지질혈증 분야에 심혈관질환 위험을 낮춘 주요 약제로 평가받고 있다.