단순포진

정의

헤르페스 바이러스(human herpes viruses)에 속하는단순포진 바이러스에 의한 피부 및 점막의 감염으로 주로 물집이 발생하는 병입니다. 감기에 걸려 열이많이 나거나 몸이 피곤할 때마다 입가에 물집이 생기고 입이 부르트는 사람들을 우리 주변에서 흔히 관찰할 수 있는데 이는 주로 단순포진 바이러스 1형에 의한 감염입니다. 

​단순포진 바이러스 2형에 의한 감염은 성기 부위에 발생하는 음부포진입니다. 음부포진은 성기부위에 수포(물집)들이재발해 일상생활에 지장을 초래할 뿐 아니라, 임산부에게서 태아에게 전파되어 태아에게 치명적인 영향을끼칠 수도 있고, 자궁 경부암을 유발할 수 있는 등 여러 가지 문제를 동반할 수 있습니다. 

​음부포진은 1736년 프랑스 의사인 온 아스트라크(Hohn Astrac)에 의해 처음 기술되었으며, 19세기 말에 단순포진병변의 수포액이 다른 사람에게 감염력이 있다는 사실이 알려졌습니다. 20세기 초에 접어들면서 동물접종에성공해 실험동물을 찾아냈고, 1925년 바이러스 인공배양에 성공함으로써 단순포진 바이러스에 대한 연구의폭이 점차 넓어지게 되었습니다. 1967년 단순포진 바이러스는 두 가지 서로 다른 항원성을 가진 1형과 2형이 있다는 것이 밝혀져 음부포진은 입가에 발생하는 단순포진과는달리 주로 단순포진 바이러스 2형에 의해 발생한다는 사실이 알려졌습니다.

원인

헤르페스 바이러스는 다른 바이러스와 다른 특징적인 모양을 하고 있으나 같은 헤르페스 바이러스군(단순포진 바이러스, 수두 바이러스 등)끼리는 서로 모양을 구별할 수 없습니다. 헤르페스 바이러스는 세포막(envelope)을 가진 150nm 정도의 비교적 큰 DNA 바이러스입니다. 단순포진 바이러스에는 1형과 2형이 있는데 1형은주로 허리 위에, 2형은 주로 허리 아래 특히 음부에 감염되나, 1형과 2형에 관계없이 어느 부위에나 감염될 수 있으며 음부포진 환자의 15~20%는단순포진 바이러스 1형에 의해 발병됩니다. 

​단순포진 바이러스의 감염은 이 바이러스에 감염되어 병변이나 체액에서 바이러스가 배출되는 사람과의 육체적인접촉에 의해 주로 이루어집니다. 이 바이러스는 상온에 노출되거나 건조시키면 쉽게 비활성화되기 때문에공기전염은 많지 않습니다. 감염은 구강인두, 자궁경부, 안결막 등의 점막을 통하거나 피부의 상처를 통해 바이러스가 침범함으로써 이루어집니다. 

​단순포진 바이러스는 다른 바이러스나 세균과는 달리, 일단 감염이되면 병변이 없어진 후에도 균은 없어지지 않고 계속 후근신경절(dorsal root ganglia)이라는신경조직에 잠복해 있습니다. 단순포진 바이러스의 첫 감염 후 증상이 나타나든 나타나지 않든 이 바이러스는후근신경절에 잠복해 있다가 유발요인이 생기면 재발하게 되는데, 재발 원인은 다음과 같이 두 가지로 설명하고있습니다.

1.신경절 자극설(ganglion trigger theory)

신경절에 잠재해 있는 바이러스가 신경절의 외상이나, 생리, 발열, 스트레스 등에 의한 자극으로 재활성화된 후 말초신경을 따라표피세포에 이르러 피부 병변을 유발합니다. 

2.피부 자극설(skin trigger theory)

소량의 바이러스가 신경절 내에서 증식되어 수일 간격으로 말초신경을 따라 피부에 도달합니다. 그러나 대부분 체내의 면역 방어체계에 의해 바이러스가 피부에서 증식하지 못하고 소멸되지만 국소적인 면역이 저하될때 표피세포에 병변을 유발합니다. 일광에 의한 화상을 입은 부위나 피부의 털을 뽑은 부위에 재발 단순포진이잘 발생하는데 이는 피부 자극설로 설명할 수 있습니다.

증상

단순포진은 임상적으로 피부나 점막에 홍반이 생기며 그 위에 군집을 이루는 작은 물집들을 관찰할 수 있으며가려움증과 화끈거림을 호소하는 급성 물집성 질병입니다. 단순포진에는 배꼽 상부 즉 주로 입 주위를 침범하는 1형과 배꼽하부 즉 성기를 주로 침범하는 2형이 있습니다. 감염부위, 면역상태에 따라 다양한 증상이 발생하며, 재발보다 첫 감염일 때 증상이 더 심하고 합병증이 잘 발생합니다. 

​단순포진이 있었던 성인의 대부분(90~95%)에서 제1형에 대한 항체가 존재하고, 제2형에대한 항체는 그보다 낮습니다(46~70%). 이와 같이 단순포진 감염 후에, 단순포진 바이러스 단백질에 대한 항체가 발생하지만, 이 항체는 단순포진의재발을 예방하지는 못합니다. 

1.초발 단순포진과 재발 단순포진

단순포진 바이러스에 아직 감염되지 않은 사람이 처음으로 감염된 것을 초발 단순포진이라고 하며 그 이후에잠복 감염의 형태로 지속하다가 여러 가지 원인에 의해 바이러스가 활성화되어 나타나는 것을 재발 단순포진이라고 합니다. 

​초발 단순포진은 대부분 증상이 없거나 경미합니다. 소수포와 발열, 두통, 근육통, 권태감등을 동반해 3~4일 후에 최고조에 달하고, 그 이후 3~4일 이 지나면 없어집니다. 처음 홍반이 나타난 후 군집을 이룬반구형의 작은 물집들이 발생하고 이후 농포(고름이 있는 물집)로발전한 후 딱지가 형성되면서 결국에는 떨어지게 됩니다. 일부는 작은 물집들이 터지면서 피부껍질이 벗겨지고궤양(피부가 허는 것)으로 발전하며 딱지가 형성됩니다. 이러한 피부의 결손은 2~4주 내에 치유되나 드물게 색소 침착이나색소 소실을 동반하기도 하며 흉을 남기기도 합니다. 대개 입 주위에서 많이 관찰할 수 있습니다. 

​초발 단순포진은 어린이와 젊은 성인에게 가장 흔하게 발생합니다. 증상이심할 때는 고열, 인후염과 림프샘 병증을 동반하며, 얼굴, 입술, 혀, 입안 점막등에서 통증이 있는 작은 물집이 나타나며 궤양으로 진행하기도 합니다. 가장 심각한 증상은 각막에 직접접종되어 헤르페스 결막염을 발생시키며, 치료하지 않으면 각막의 반흔이나 천공에 의해 실명할 수도 있습니다. 

​재발 단순포진은 처음 감염 후 잠복감염의 상태에서 열이 나는 병, 일광, 정신적 긴장, 외상, 피로, 튼 입술, 생리 시기의 호르몬 변화 등으로 바이러스가 활성화되어나타납니다. 초발 단순포진과 피부의 증상은 비슷하나 인비늘(인설)이 감소되어 나타나는 것이 보통이고 종종 1~2cm 크기의 홍반성판위에 형성된 작은 물집을 관찰할 수 있습니다. 초발 단순포진과 비교해 전구증상이 미약하며, 병변이 국한되고, 병변 지속시간도 짧아 보통 1~2주 후 자연 치유되나, 국소적인 림프샘염을 동반할 수 있습니다. 

2.헤르페스 잇몸입안염

대부분 단순포진 바이러스 1형에 의해 발생하며, 가장 흔한 초감염으로 바이러스에 노출된 환자의 1% 미만에서 나타납니다. 구강점막, 혀, 잇몸, 인두 등에 물집이 터져 흰점과 궤양이 발생합니다. 영아는 동통, 악취, 식욕 감퇴로 탈수와 산증이 발생할 수 있으며 고열, 권태감, 국소 림프샘종이 흔히 같이 나타납니다. 1~2주간 지속되는 것이 보통이며 아프타구내염, 수족구병, 헤르페스목구멍염(herpangina), 다형홍반 등과 감별해야 합니다.

3.전신 단순포진

생후 6개월에서 3살까지의어린이에서 심한 치은구내염(잇몸입안염)으로 시작되는 것이보통입니다. 간, 허파, 위창자관, 뇌, 곁콩팥(부신) 등이 침범되어 사망하기도 하는데 신생아 특히 미숙아, 영양결핍, 홍역과 함께 나타날 때, 면역억제제 투여, 선천성 면역결핍증 등일 때는 각별한 주의가 필요합니다.

4.음부포진

성기 부위에 생기는 궤양의 가장 흔한 원인이며 주로 단순포진 바이러스 2형에의해 발생하나, 단순포진 바이러스 1형에서도 구강-성기 접촉 후에 10~40%에서 발생할 수 있습니다. 성 접촉으로 인해 발생하며 성적으로 왕성한 젊은 성인에게 잘 발생합니다. 통증이심하기 때문에 병변이 나타나지 않는 무증상 기간 동안에 전파되며, 활성화된 병변이 있는 환자와 성 접촉이있을 때는 95%가 감염됩니다. 초감염 음부포진은 증상은없지만 바이러스를 퍼뜨리는(불현감염) 감염자와 성적 접촉후 3일 내지 2주 사이에 발생합니다. 일차 감염된 남자의 약 40%, 여자의 약 70%가 발열, 두통, 근육통등 전신증상을 호소합니다. 이러한 전신증상은 발병 후 3~4일후에 최고에 달해서 이후 3~4일이 지나면서 점차 없어집니다.

​국소병변의 증상으로는 통증, 가려움, 배뇨불쾌감, 냉이나 요도분비물의 증가, 샅고랑 림프샘비대증이 있는데 남자의 95%, 여자의 99%에서 동반됩니다. 이러한 증상은 발병 후 6~7일째에 점차 심해지기 시작해 7~11일째 최고에 달한 후 2주후부터 점차 없어집니다. 

​피부병변은 먼저 뾰루지(구진)나작은 물집이 생겼다가 고름물집이 생기고 이들이 서로 융합한 후 몇 개의 궤양들이 발생합니다. 이러한궤양은 딱지가 앉거나 새로운 조직이 자라나올 때까지 4~15일간 정도 지속됩니다. 작은 물집이 생긴 후 딱지가 앉을 때까지의 평균 기간은 약 10.5일이며, 완전히 낫는 데까지는 여자가 19.5일로서 남자의 16.5일보다 오래 걸립니다.

​재발 음부포진은 보통 첫 감염이 있은 지 1년 이내에 재발하며, 1년에 약 3~4회의 빈도로 재발합니다. 피부병변이 나타나기 전에 그 부위에 화끈거림이나 따끔따끔한 증상이 먼저 있다가 곧 동통성의 작은 물집이 나타나고궤양을 형성합니다. 첫 감염에서보다 병변의 수나 크기가 더 작고 증세도 미약하며, 대개 6~10일 이내에 자연 치유됩니다. 

​남자는 포피, 귀두, 음경, 요도부위에 잘 발생하며, 여자는 음순, 외음부, 음핵, 자궁경부에주로 발생합니다. 환자들의 약 반수는 작은 물집이 발생하는데,0.5~48시간 전에 작은 물집이 발생할 부위에 가려움증을 느끼거나, 1~5일전에 병변부위나주위로 퍼져나가는 쿡쿡 찌르는 통증을 느낄 수 있습니다. 작은 물집이 발생한 후 완전히 낫기까지 약 10일간 걸립니다. 1개월에 1회이상 재발할 때가 53%, 2~4개월마다 재발할 때가 33%, 4개월이상에 1회씩 재발할 때가 14%이며 수년 지나면 재발률은낮아집니다. 생리, 정서적 불안, 성교 혹은 외상으로 동일 부위에 자주 재발하며, 샅고랑 림프샘염을동반하기도 합니다.

​​단순포진 바이러스 2형에 의해 성기 부위에 감염이 있었던 환자는 1형에 감염될 때보다 재발률이 16배 높으며, 평균 해마다 3~4번 재발합니다.임상적으로 경성하감(chancre), 고정약진, 연성하감(chancroid)과 감별이 필요합니다. 성 접촉을 통해 전파되기때문에 병변이 있는 동안에는 성 접촉을 피해야 하며, 증상이 없어도 전파가 가능하므로 콘돔을 사용하도록권장하고, 감염 가능성이 있는 산모는 분만 전 산도에서 바이러스 배양을 시행해 신생아 감염에 대비해야합니다.

진단

군집한 작은 물집이나 미란의 특징적인 임상양상과 재발하는 환자의 병력이 진단에 매우 중요합니다. 임상적 진단 외에 바이러스 배양검사, 찬크(Tzanck )도말검사, 피부생검,단순포진 바이러스에 대한 항체를 측정하는 혈청학 검사, 병변에서 바이러스를 직접 확인하는직접면역형광법 등을 통해 진단에 도움을 얻기도 합니다.

​수포액이나 생검조직에서 바이러스 배양검사를 할 수 있으며, 배양 48~96시간 이내에 양성여부가 판명됩니다. 찬크(Tzanck) 도말검사는 수포의 지붕을 떼어내서 바닥과 지붕으로부터 세포를 얻은 후 소수포의 내용물을 슬라이드에펴서 바른 후 김자(Giemsa)나 라이트(Wright) 염색해관찰하는데 거대한 가시세포해리(acantholysis)를 보이는 각질형성세포나 다핵거대세포를 관찰할수 있습니다. 찬크 도말검사는 진단에 도움을 줄 수 있지만 바이러스 배양검사에서 양성으로 증명될 때의 40% 이하만이 이 도말검사에 양성을 보입니다. 최근에는 중합효소연쇄반응등 분자생물학적 검사가 진단에 사용되고 있습니다.

치료

대부분의 단순포진 바이러스감염은 치료가 필요치 않으며 병변을 깨끗하고 건조하게 유지하는 것만으로도 자연치유가됩니다. 치료는 병변이 오래 지속되고 증상과 합병증이 동반될 경우에 시행합니다. 여러 항바이러스 제제가 있고, 피부점막 및 내부 장기 감염이 항바이러스제재에 비교적 잘 반응을 하지만 아직 중추신경계로부터 단순포진 바이러스를 제거할 수 있는 약제는 없습니다.

​Acyclovir는 단순포진 바이러스 1형, 2형의 복제를 아주 강력하고 선택적으로 억제합니다. 약제가 작용하기 위해서는 일차로 인산화를 거쳐 일인산 acyclovir로의전환이 필요하며 감염되지 않는 세포에서는 이러한 인산화 과정이 거의 일어나지 않기 때문에 감염된 세포내에acyclovir의 선택적인 축적이 일어나게 됩니다. 일인산 acyclovir는 다시 삼인산 acyclovir로 전환되어 바이러스 DNA 중합효소를 억제하여 조기에 바이러스의 성장 및 복제를 막을 수 있게 됩니다.

​대부분의 단순포진 바이러스감염은 치료가 필요하지 않으며 병변을 깨끗하고 건조하게 유지하는 것만으로도 자연치유가됩니다. 치료는 병변이 오래 지속되고 증상과 합병증이 동반될 때에 시행합니다. 여러 항바이러스 제제가 있고, 피부점막 및 내부 장기 감염이 항바이러스제제에 비교적 잘 반응하지만 아직 중추신경계로부터 단순포진 바이러스를 제거할 수 있는 약제는 없습니다. 아시클로비어는정맥주사, 경구 및 국소투여가 가능합니다. 면역능력이 저하된환자는 정맥주사를 통한 투여가 바람직하며 회복에 걸리는 시간, 통증의 기간 및 바이러스의 전파를 줄이는효과를 기대할 수 있습니다.

​음부단순포진은 정맥주사 및 경구투여 시 모두 증상기간이 줄어들고 바이러스 전파가 감소되며, 일차 감염일 때는 회복이 촉진됩니다. 그러나 치료가 향후 재발의빈도를 감소시키지는 못하는데 이는 아시클로비어가 잠재성 감염을 제거하는 데는 효과가 없음을 의미합니다. 전신성이나심한 단순포진감염에서는 정맥주사를 통한 투여(8시간마다5~10mg/kg)가 바람직하며 뇌염을 포함하는 생명을 위협하는 단순포진 감염일 때도 정맥주사를 통해 투여(8시간마다 15mg/kg)합니다. 결국아시클로비어는 투여가 용이하며 대개 독성이 없으나 신기능 부전이 간혹 발생할 수 있습니다. 

​이는 빠르게 정맥주사를 하거나 환자의 수분공급이 적절하지 못했을 때에 잘 올 수 있습니다. 약제는 대사되지 않은 상태로 사구체 여과와 세뇨관 분비를 통해 신장으로 배설됩니다. 환자의 신장기능이 좋지 않으면 투여 용량을 줄여야 합니다. 임신기간동안 아시클로비어의 투여에 대해서는 안정성 논란이 많이 있지만 생명을 위협할 때나 심한 감염이 있을 때는 사용해야 합니다.

​최근 경구투여용으로 사용하는 팜시클로비어(famciclovir), 발라시클로비어(valacyclovir)의 경우 생체이용률이 아시클로비어보다 3~5배정도 높습니다. 이 밖에도 이독수리딘(idoxuridine), 비다라빈(vidarabine), 트리플루리딘(trifluridine) 등이각막 및 결막 단순포진에 외용제로 이용되며, 펜시클로비어(penciclovir)1% 크림과 도코사놀(docosanol) 10% 크림이 재발 입술염 치료에 사용됩니다.

합병증

1.음부포진의 합병증

1) 신생아 감염

분만 시에 산도를 통해서 주로 감염되며 태반을 통해서도 감염될 수 있으나 매우 드뭅니다(1%). 이런 경우 유산, 사산, 조산의원인이 될 수 있습니다. 바이러스에 산도가 감염된 산모에게서 태어난 신생아 중 약 40~60%가 감염되고, 감염된 신생아 중 60%는 신생아 시 사망하며 약 20%는 신경이나 눈에 후유증을 가진채 생존하며 나머지 약 20%만이 후유증 없이 생존할 수 있습니다. 따라서임신부가 음부포진의 병력이 있을 때는 산전관리를 철저히 하면서 산부인과 의사의 권고에 따라야 합니다. 

​2) 자궁경부암

정상인에 비해 음부포진을 갖고 있는 여자는 자궁경부에 암이 발생할 가능성이 4배나 높습니다. 또한 단순포진 바이러스가 전립선암의 원인이 될 수도있습니다. 

​3) 수뇌막염

첫 감염 시에 중추신경계를 침범할 수 있으나, 재발 감염 시에는거의 침범하지 않습니다. 1형은 뇌를 침범해 뇌염을 유발할 수 있고 사망률은 70~80%에 이릅니다. 2형도 뇌막염을 유발할 수 있으나 사망률은 1형에 비해 낮습니다. 항상 단순포진의 피부병변과 동반해 나타나지는않습니다. 

2.헤르페스 손발톱주위염

손가락의 단순포진 바이러스 감염증으로 처음 발생 시 입안이나 성기 헤르페스의 합병증으로 발생합니다. 표피의 손상부위를 통한 바이러스의 접종에 의하거나 의사나 치과의사 등의 직업적인 바이러스 접촉에 의해 발생합니다. 주로 단순포진 바이러스 1형에 의해 발생하지만 단순포진 바이러스 2형도 손-입안을 접촉한 후 발생할 수 있습니다. 

​감염된 손가락에 갑자기 시작되는 부종, 홍반과 국소적 압통을호소하며, 손가락 끝의 작은 물집이나 고름 물집 병변이 화농성 세균감염과 감별을 필요로 합니다. 발열, 림프샘염, 림프샘부기(림프절종대) 등이 흔히 동반되며 자주 재발할 수 있습니다. 수술은 불필요하지만 상태가 더욱 악화되고 전염될 수 있기 때문에 적절히 진단해야 합니다.

3.포진상습진

습진에 의해 손상된 피부에 단순포진 바이러스의 이차 감염으로 광범위하게 병변이 발생하며, 보통 아토피피부염이 걸린 아이에게 단순포진 바이러스 1형 감염으로많이 나타납니다. 이 밖에도 지루피부염, 옴, 천포창, 유천포창 등의 피부염 환자에게도 단순포진 바이러스의 이차감염으로 포진상습진이 발생할 수 있습니다.

​원래 아토피피부염 환자는 감염에 대한 감수성이 높아져 있습니다. 따라서아토피피부염 병변에 단순포진 바이러스가 감염되면, 광범위한 피부에 걸쳐서 수두 모양의 수포가 형성됩니다. 이것을 카포지수두양발진(Kaposi’s varicelliformeruption)이라고 합니다. 이 밖에 여러 가지 원인에 의한 습진 병변에서도 단순포진바이러스의 감염이 일어날 수 있으므로 좀 더 광범위한 용어인 포진상습진(eczema herpeticum)을사용합니다. 그리고 장바이러스(enterovirus)에 의해서도유사한 증상을 보일 수 있습니다. 단순포진 외에도 천연두 백신(vaccine)이습진환자에게 발병해 천연두 모양의 병변이 유발될 수 있는데, 이를 종두습진(eczema vaccinatum)이라고 합니다.

4.중추와 말초신경계 감염

모든 단순포진 바이러스는 신경계를 감염시키며 신경세포는 바이러스가 잠복하는 유일한 장소입니다. 단순포진 바이러스 수막염은 두통, 발열, 경증의 광선공포증을 동반하며, 뇌척수액에서 림프구가 증가합니다. 대부분은 단순포진 바이러스 2형이 원인이며 2~7일 안에 자연적으로 회복됩니다. 

​재발림프구수막염(Mollare’ s meningitis)은 재발단순포진 바이러스 2형과 연관되어 있습니다. 단순포진 뇌염은가장 흔한 급성, 산발적인 바이러스 뇌염으로 이들의 10~20% 정도를차지합니다. 신생아 이후에 발생하는 대부분은 단순포진 바이러스 1형이원인이며 국소적인 신경증상과 급성 발열이 동반합니다. 

​단순포진 바이러스에 의한 뇌염의 조기진단에는 비침습적이면서 가장 예민한 방법으로 중합효소 연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)을 이용해 뇌척수액에서 단순포진 바이러스 DNA를 증명하는 방법이 있습니다. 관자엽(측두엽)을 침범하며 치료를 하더라도 신경학적 합병증이 빈번하게 남습니다. 따라서 단순포진 뇌염이 추정되는 환자는 확진되기 전까지 아시클로비어 정맥주사를 투여해야 합니다. 

5.다형홍반

단순포진 감염이 재발하는 다형홍반의 주된 원인으로 단순포진 바이러스 1형과단순포진 바이러스 2형이 모두 관여할 수 있습니다. 대다수의다형홍반 환자의 혈청에서는 단순포진 바이러스에 대한 항체가 양성 소견을 보입니다. 80%의 재발 다형홍반환자가 다형홍반이 발생하기 전에 재발 단순포진 바이러스 감염의 피부 증상을 보입니다. 

​또한 제자리교잡(in situ hybridization)과 중합효소연쇄반응으로다형홍반 환자 표피세포에서 단순포진 바이러스의 DNA가 90% 이상의환자에게서 발견됩니다. 면역조직화학염색이나 면역형광염색으로 단순포진 바이러스 특이항원도 다형홍반 병변에서밝혀졌습니다. 재발 다형홍반에서 단순포진 바이러스에 대한 항바이러스제를 예방적으로 투여하는 방법이 많이사용되고 있습니다. 

​재발 다형홍반에서 단순포진 바이러스에 대한 조기치료로 아시클로비어나 생물학적 효율이 높은 발라시클로비어나펜시클로비어를 사용해 다형홍반을 예방할 수 있습니다. 그러나 단순포진 감염 초기에 사용하지 않으면 효과가없고 이를 정확히 맞추기 힘들기 때문에 아시클로비어를 지속적으로 6개월간 투여하는 방법도 시도합니다. 투약을 중단하면 다시 단순포진 바이러스 감염과 다형홍반이 재발하지만 이런 지속요법이 다형홍반의 빈도와 강도를줄일 수 있습니다. 이러한 치료에 반응이 없는 환자들에게는 댑손(dapsone),말라리아 예방약(antimalarials), 아자티오프린(azathioprine),탈리도미드(thalidomide) 등을 사용할 수 있습니다.

6.만성 단순포진

HIV 감염환자에게 비전형적이고 만성적인 단순포진 감염이 발생할수 있습니다. 비전형적인 임상 양상을 보여 진단이 어려운 경우가 있으며, 이때는 찬크 도말검사 등이 병의 진단에 도움을 줍니다. 

7.이차 세균 감염

단순포진의 가장 흔한 합병증이며, 주로 포도알균에 의한 감염이많습니다.

코메디닷컴 관리자 kormedi@kormedi.com

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