이영양성 형성 이상

이영양성 형성 이상(Diastrophic Dysplasia, DD)은이영양성 왜소증으로도 알려진 선천성 희귀질환입니다. 이 질환은 뼈와 연골의 발달 장애로 나타나는 질환으로질병의 증상과 신체소견은 개개인에 따라 매우 다릅니다. 그러나 공통적으로 작은 키(단신), 비정상적으로 작은 팔과 다리가 특징적으로 나타납니다. 그 외에 뼈와 관절의 이상이 신체의 다양한 부위에서 나타납니다. 그리고점진적으로 척추가 휘어지는 척추 측만증이나 척추 후만증을 보이고, 귓바퀴에 기형이 생기며 어떤 환자는머리와 얼굴에 기형이 나타납니다.

이 질환은 1960년 LamyM과 Marteaux P에 의해 보고되면서 다른 질환과 구분되어 인식하기 시작했습니다. 그 이후 골격계 형성 이상 중 가장 흔한 질환이 되었습니다. 정확한발병률은 알려지지 않았지만 신생아 10만명 중 한 명의 비율로 나타나는 것으로 추정됩니다. 그리고 남녀 동일한 비율로 세계 모든 사람들에게 나타나지만 특히 핀란드 사람에게 많이 발생한다고 합니다. 핀란드에선 일반 인구의 1~2%가 보인자이며 183개의 사례가 나왔습니다. 이환율은 3만명당 1명 비율입니다.

이영양성 형성이상을 일으키는 유전자는 DTDST(Diastrophicdysplasia sulfate transporter, 황산 운반체)라고 알려져 있으며, 5번 염색체의 긴 팔에 위치하고 있습니다(5q32-q33.1).

 →DTDST 유전자는 연골 발달에 필수적인 단백질 합성과 연골을 뼈로 전환시키는 데에 관여하는 유전자입니다. 연골은 초기 발달 단계에서 신체의 많은 부분을 이루고 있는 질기고 유연한 조직으로 성장하면서 몇몇 부분(골단 즉 뼈의 끝부분, 코, 귀의바깥부분)을 제외하고 점차적으로 뼈로 대체됩니다.

 →따라서 이러한 유전자에 돌연변이가 생기게 되면 연골과 뼈의 형성에 장애가 생겨 골격의 기형이 나타나게 되는 것입니다.

이영양성 형성 이상은 상염색체 열성 형질로 유전됩니다. 상염색체열성 유전질환은 각각의 부모로부터 질병 유전자를 하나씩 물려받았을 때 생깁니다. 만일 개인이 하나의정상 유전자와 하나의 질환 유전자를 받았다면 그 사람은 그 질환의 보인자(Carrier)가 되나 질병의증상은 대개 나타나지 않습니다. 부모가 모두 보인자일 경우 아이에게 질병이 유전될 확률은 25%이며 그 아이가 부모처럼 보인자가 될 확률은 50%, 아이가정상 유전자만 물려받아 유전적으로 정상일 확률은 25%입니다. 이확률은 남녀 모두 동일합니다.

이영양성 형성 이상을 가진 환자들의 부모는 혈연으로 연관되어 있을 가능성이 높습니다(근친혼). 만약 부모들이 질환성 유전자를 가질 경우 자식이 질환을발현할 두 개의 유전자를 가질 위험도는 정상적 경우보다 높습니다.

이영양성 형성 이상과 관련된 증상과 소견들은 골격발달에 영향을 주는 연골형성 이상의 결과로 보입니다. 정상태아발달시기 초기에 골격계는 뼈로 서서히 대치될(ossification)연골로 이루어져 있습니다. 출생 후 골격계의 많은 뼈들은 아직도 결국엔 골화될 연골로 이루어져있습니다.

그러나 연구자들은 DTDST 유전자의 특정 변화(돌연변이)가 궁극적으로 이 질환의 증상과 소견을 발생시키는 연골 세포(chondrocytes)와 그들 세포 중에 포함되어 있는 물질의 이상을 초래한다고 봅니다. 예를 들어 이영양성 형성 이상을 가진 환자에게선 긴뼈의 성장판이 연골세포의 비정상적 분포와 그 세포간질 속의비정상적 섬유성과 담낭 부위를 포함할 것입니다.

이영양성 형성이상과 관련된 증상과 신체적 소견들은 그의 범위와 심각도에 따라 이환된 가족구성원 내에서조차대단히 다양할 것입니다. 그러나 질환이 있는 모든 환자들은 뼈와 관절의 비정상적 발달(skeletal and joint dysplasia)을 보입니다.

주요 증상

1.작은 키

ㆍ이영양성 형성이상 환자들은 태어나기 전, 그리고 태어난 뒤에성장지연이 있으며, 긴뼈(long born)의 끝부분인 골단(Epiphysis)이 성장판 연골 층의 일부 고장으로 불규칙하게 발달하고, 골단이뼈로 되는 과정(골화: Ossification)이 지연됩니다.

 → 질환을 가진 신생아들과 어린이들은 전형적으로 작고 휘어진 팔과 다리를 보이며 키가 작습니다. (Short-limbed dwarfism)

 → 남자의 평균 신장은 136㎝이며 여성의 평균 신장은 129㎝입니다.

ㆍ이 질환이 있는 아동들은 사춘기 때 급성장(Growth spurt)이나타나지 않아 성장장애가 생기며, 그 정도는 개인마다 다르게 나타납니다.

2.손과 발

ㆍ양 손바닥에 있는 첫번째 손허리뼈(first metacarpal)가작고 짧아서 달걀 모양(oval shaped)을 보입니다. 이로인해 엄지손가락은 밖으로 휘어져(외전:abduction) 있어서마치 차를 세울 때의 엄지손가락 모양을 한다고 해서 ‘hitchhiker thumbs’라고도 부릅니다.

3.손의 뼈의 구조

ㆍ다른 손가락뼈와 관절들(proximal interphalangealjoints)도 비정상적으로 작거나(brachydactyly), 서로 융합(symphalangism)되어 손가락의 움직임이 제한될 수 있습니다.

ㆍ발에 있는 뼈들이 비정상적으로 결합하거나 분리되어 발의 기형이 전형적으로 나타납니다(metataesals).

   → 대부분의 경우 발꿈치가 밖으로 향해 있고(talipes yalgus) 앞쪽은안으로 휘어져(metatarsus adductus) 있습니다. : 곤봉발 (만곡족: clubfoot)

  → 어떤 경우는 발바닥이 굽어져 있을 수 있으며 첨족(마제족: talipes equinus), 발꿈치가 안으로 향해 있는 경우도 있습니다.: 내반첨족 (talipes equinovarus)

ㆍ이러한 발의 기형은 경미한 형태에서부터 아주 심각한 형태로 개인마다 다르게 나타날 수 있으며, 심한 경우에는 1∼2세에 교정수술을 해야 합니다.

4.척추와 관절

ㆍ대부분의 경우 목과 등의 위쪽 부분(경추의 아랫부분과 흉추의윗부분)에 숨은척추갈림증(Spina bifida occulta)이나타납니다.

ㆍ때때로 출생 후 1년 동안 척추측만증(scoliosis)이 서서히 진행되기도 하며, 청소년기에 척추후만증(특히 목부분)이 나타나는 경우도 있습니다.

   → 척추후만증이 아주 심한 경우 호흡곤란이 나타납니다.

ㆍ관절이 부분적으로 탈구되기도 합니다. 특히 경추(cervical vertebrae)의 중앙 부위가 영향을 받게 되면 척수가 압박을 받아 근육이 약해지거나 마비가생기며, 생명에 위협을 줄 수 있는 합병증을 유발할 수 있습니다.

ㆍ특정 관절이 부분적으로 탈골(subluxation)되거나 또는완전히 탈골되기도 합니다.

  → 무릎과 엉덩이 관절과 같이 무게를 지탱하는 관절에 자주 탈구가 나타납니다. 환자들은느슨하거나 경직된 관절을 가지게 되며, 이로 인해 팔꿈치와 무릎에 있는 관절의 움직임에 제한을 받게됩니다. 또한 특정 관절이 영구적으로 굽어지거나 경축(contracture)되어움직이지 못하게 되는 경우도 있습니다.

ㆍ엉덩이 관절과 같은 곳에 골관절염(Osteoarthrosis)이생길 수 있습니다. 그 결과 관절을 사용하거나 눌렀을 때 통증이 생기고 관절이 뻣뻣해집니다.

ㆍ엉덩이 관절의 탈구는 환자들의 약 22%에서, 엉덩이 관절 형성 이상은 70%에서 나타난다고 보고되었습니다.

5.얼굴

ㆍ높고 튀어나온 이마(micrognathia), 작은 턱, 높은 입천장, 구개열(입천장갈림증) 등과 같은 얼굴의 기형이 나타날 수 있습니다.

  → 구개열(입천장 갈림증)은 25~60%의 환자에게서 나타납니다. 이로 인해 적절한 영양 공급에장애가 생기고, 수유 시 음식물이 기도로 넘어가기 쉬워서 호흡기계 합병증이 발생할 수 있습니다. 그리고 구개열 때문에 언어발달에 장애가 올 수 있으나 지능에는 이상이 없습니다.

ㆍ환자의 약 3분의 1 정도에서치아의 기형이 나타납니다.

 → 치아가 작고 너무 많아서 치열을 벗어난 ‘dental crowding’ 현상이나타납니다.

ㆍ환자들은 기도와 성대 그리고 기관지에 있는 결합조직에 문제가 생겨 기관들이 좁아지게 되거나 기도가 막힐수 있습니다.

 → 호흡기 폐쇄, 호흡 곤란 등과 같은 생명에 위협을 주는 합병증이 나타납니다.

 → 많은 경우의 환자들은 성대의 모양에 이상이 생겨 코맹맹이 소리인 저비음(Hyponasality)을냅니다.

ㆍ또한 일부 사례에선, 이환된 신생아들은 모세혈관의 비정상적분포로 인한 양성의 붉은 보라색을 띠는 얼굴의 중간 부분의 비정상적 성장을 보입니다.

6.귀

ㆍ이영양성 형성 이상을 가진 대다수의 신생아들은 귀의 윗부분에 액체로 찬 낭종을 가지고 있습니다. 아기가 태어난 후 약 2∼5주가 되면 귓바퀴가 붓고 염증이 생기게됩니다. 이러한 부종과 염증이 가라앉게 되면 귓바퀴는 비정상적으로 두껍고 단단해지며, 형태의 변형이 옵니다. 이러한 귓바퀴의 비정상적인 조직은 점차적으로칼슘염이 축적되어 결국 뼈로 대체됩니다.

 → 비록 외이의 통로가 좁아지지만 청력은 일반적으로 정상이지만 청력에 장애가 생긴 경우도 의학문헌에 보고된 바 있습니다.

이영양성 형성 이상의 가족력이 있는 경우 임신 초기에 산전 유전 검사(예: DNA marker)를 통해 질환을 발견할 수 있습니다. 또한 임신중반기에는 태아 초음파검사를 통해 손과 발의 기형, 척추의 기형 등 태아의 기형에 대하여 살펴볼 수있습니다.

대부분의 경우 이영양성 형성 이상의 진단은 아기의 출생 시 자세한 임상 평가, 신체 소견상의 특징, 그리고 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 검사 등 다양한 정밀 검사를 통해 확진합니다. 병리 소견상 성장판 내에서 정상 지주와 석회화가 결핍되고 운동신경워(motorneuron)이 부족합니다.혈청 내 소견이나 소변도 정상입니다.

*컴퓨터단층촬영(Computed Tomography: CT)

ㆍ인체의 한 단면에 X-선을 투과시키면 X-선이 지나간 조직들은 각각 다른 흡수율을 보입니다. 이렇게 조직을통과한 후 최종 흡수되지 않고 남은 X-선은 신체 횡단면 영상을 남기는데 이 영상 자료를 컴퓨터를 이용하여종합해 입체적으로 신체 내부를 보는 방법입니다.

ㆍ더욱 뚜렷한 영상을 얻어 진단의 정확성을 기하기 위하여 조영제를 정맥 주사하기도 하는데 조영제는 요오드(Iodine) 성분이 들어 있는 약제이며, 드물게 요오드 성분에 과민반응을보이는 사람도 있으므로 미리 피부반응 검사를 하여 과민성 여부를 확인해야 합니다. 과민성 검사를 미리했다 하더라도 쇼크와 같은 심각한 부작용이 아주 드물게 나타나기도 하며 일반 X-선 촬영보다 방사선노출량이 많은 편입니다. ㆍ인체의 단면의 영상을 종합하여 입체 영상화하므로 단순 X-선 촬영보다는 정확도가 높으나 단면의 간격보다 진단하고자하는 것이 작다면 영상에 나타나지 않는 단점이 있습니다.

*자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging : MRI)

ㆍCT가 일종의 방사선 촬영이라면 MRI는 인체에 해가 없는 고주파를 이용하여 체내의 원자핵에 핵자기공명현상을 일으켜 그 원자핵의 물리학적 특성을영상화한 것입니다.

ㆍMRI에서는 여러 면의 다양한 영상을 얻을 수 있어 더 정확한진단을 내릴 수 있습니다.

  (횡단면만을 촬영하는 CT에 비해 비교적 자세한 영상을 얻을 수 있습니다.)

ㆍ인체에 무해하다는 장점이 있지만 CT보다는 검사 비용이 비싸며검사 시 금속성 물질을 환자에게서 모두 제거해야 하므로 인공심박동기나 관절핀 등을 이식한 사람에게는 이용할 수 없습니다.

ㆍ여러 가지 보조기구를 가진 중환자는 이용할 수 없고, 복부장기에 대한 진단의 경우 CT보다 정확도가 떨어지며, 고가의장비가 필요하므로 시술비가 비싸다는 것이 가장 큰 단점입니다.

개개인에게 나타나는 증상에 따라 다르게 진행됩니다. 치료에는다양한 전문가들로 구성된 팀의 협조적인 노력이 필요합니다.

(예) 정형외과 전문의, 외과전문의, 물리치료사, 치과 의사, 소아과 전문의, 물리 치료사, 재활의학과전문의, 이비인후과 전문의 등.

입천장 갈림증으로 인한 음식섭취곤란을 경험하는 신생아의 적당한 영양분 섭취를 돕기 위한 특별 조치가 이루어져야합니다. 일부의 경우 호흡 또는 음식 섭취 곤란을 초래하는 기형을 교정하는 외과수술을 하기도 합니다. 특정 절차는 이러한 해부학적 이상의 위치, 심각도, 그리고 합병증이 따라 다르게 이루어집니다.

손에 기형이 나타나지만 이영양성 형성 이상 아이들은 손을 능숙하게 사용하는 방법을 터득하기 때문에 수술적인치료는 필요 없고, 경우에 따라 복잡한 작업도 할 수가 있습니다. 귀의기형에서 귀에 종창이 생기면 거즈를 붙여서 종창이 사라질 때까지 3∼4주간 압박을 하는 방법이 귀 모양을예쁘게 유지하는 데 도움됩니다. 귀의 종창은 청력과는 무관합니다. 스테로이드주입과 그 외 다른 처방은 귀의 기형을 줄이는 데 도움이 됩니다.

만곡족(곤봉발)이아주 심한 경우 대개 1∼2세에 교정 수술을 해주어야 합니다. 종종엄지발가락에서 엄지손가락과 같은 변형을 보여 수술해야 할 때도 있습니다.

→ 대다수의 아이들은 발이 넓기 때문에 특별한 신발을 맞추어야합니다.

척추가 뒤로 휘어지는 척추 후만증이 목에 생길 경우 심각한 척수의 손상이 있을 수 있으므로 이러한 문제에대해서는 정형외과 전문의사에게 정기적인 검진을 받아야 합니다.

많은 아이들이 48개월이 되기 전에 여러 번 수술을 받고 보조기등을 착용하므로 적절한 시기에 발달단계에 이르지 못할 수 있습니다. 따라서 보조기 등을 착용하고 있는동안에 장난감 놀이 등으로 손을 사용하는 연습을 시키고, 보조기를 제거하여 운동을 할 수 있게 되면수영 등 물리치료를 하여 경직을 풀어주고 근육을 강화시키는 것이 좋습니다. 이환 된 어린이 중 치아기형이 있을 때는 기형을 고치기 위해 교정기, 치과술, 또는다른 교정절차가 이루어 질 수 있습니다.

이영양성 형성 이상 환자가 임신한경우

ㆍ성인이 되면 임신이 가능합니다. 배우자가 왜소신장증이 아니면대체로 정상적인 아이를 낳습니다. 산모의 키와 전신적인 건강상태, 늑골과골반 사이의 공간 크기 등에 따라서 임신 결과가 좌우됩니다.

ㆍ임신을 하려면 우선 산부인과 의사에게 진찰을 받아야 하고 유전학 전문의에게 상담을 받는 것이 좋습니다. 대개의 산모들은 임신이 진행됨에 따라 호흡곤란이 생기고, 이로 인해임신 중 서거나 앉아서 자야 할 경우가 종종 생깁니다.

ㆍ보통 사람들보다 입덧을 하는 기간이 약간 긴 편이며 혈압이 약간 높고,체중이 많이 늘어나는 것 외에 특별한 합병증은 없습니다. 초음파 검사를 통해 아이의 성장상태와위치를 확인할 수 있고 분만은 전신마취한 상태에서 제왕절개를 예정분만일의 2~4주 전에 실시합니다.