유루증

정의

유루증은 비정상적으로 유즙을 함유하는 분비물이 한쪽 또는 양쪽 유방으로부터 분비되는 증상을 말합니다. 이러한 현상이 출산 후 또는 모유 수유 중지 후 6개월 이상 지속될때 비정상적이라고 할 수 있습니다.

 

여성과 같이 남성에게도 유루증이 나타날 수 있고, 투명하거나우윳빛 또는 혈액과 흡사한 색깔을 나타냅니다. 이러한 현상은 유두를 자극할 경우나 특별한 원인 없이도나타날 수 있습니다. 출산 후 유루증은 치료 없이도 자연히 소실됩니다.

 

유루증과 구별해야 하는 중요한 증상으로 유방암에 의한 혈성 분비물이 있습니다. 이는 한쪽 유방에서 나타나고, 유방 초음파 검사 또는 유방 조영술을실시해 반드시 암의 유무를 확인해야 합니다.

 

흔히 유루증은 고프롤락틴 혈증에 의해 발생되기 때문에 이 질병의 원인들이 유루증을 일으킵니다. 고프롤락틴 혈증은 혈액 속에 프롤락틴이라는 호르몬 수치가 정상 이상으로 증가하는 현상을 말합니다. 인체 내에서 프롤락틴은 유즙을 분비하고 유지하며 생식 기능과 성욕을 감소시키는 것이기 때문에 궁극적으로 수유를유지하고 임신을 억제하는 작용을 합니다.

 

프롤락틴에 의해 생식 기능이 억제되는 이유는 다음과 같습니다. 여성과남성 모두에게서 시상하부와 뇌하수체에서 분비되는 생식샘자극호르몬유리호르몬과 생식샘자극호르몬 분비를 억제해 난소와 고환의 생식 기능이 떨어지게 됩니다.

 

혈액 속의 프롤락틴은 임신 중에는 정상의 열 배 정도까지 증가하며, 출산후 2주일 안에 급격히 감소합니다. 모유를 수유하게 되면임신 중에 높아져 있는 혈액 내 수치가 계속 증가합니다. 아기가 젖을 빨게 되면 엄마 뇌의 시상하부를자극해 프롤락틴 생산이 증가하기 때문입니다. 이러한 효과는 30~45분지속됩니다.

 

모유 수유뿐만 아니라 운동, 음식 섭취, 간단한 수술 후에도 일시적으로 혈중 프롤락틴 수치는 증가합니다. 아주드문 경우에 유루증이 고프롤락틴 혈증 없이도 발생할 수 있습니다. 이러한 예에서는 무월경증도 일어나지않습니다.

증상

유루증은 다른 증상이 없이 나타나기도 하지만 여성의 경우 고프롤락틴 혈증의 특징적인 증상들인 무월경과 불임을동반하기도 합니다. 고프롤락틴 혈증이 초경 시작 이전에 발생한다면 일차성 무월경이 일어납니다.

 

그러나 대부분 성인에게 발생하기 때문에 희발월경이 나타나고, 심하면무월경으로 진행합니다. 유루증은 고프롤락틴 혈증의 약 80%에서나타납니다. 대부분 양측 유방에서 별다른 자극 없이도 일어나지만 한쪽 유방에서만 나타날 수 있고 유두를자극할 때에만 일어나기도 합니다.

 

고프롤락틴 혈증이 오래 지속되고 특히 에스트로겐 저하증이 동반되는 때에는 같은 연령대 사람들에 비해 골밀도가감소할 수 있습니다. 골밀도가 감소하는 원인은 고프롤락틴 혈증에 의한 생식샘 기능 저하 때문입니다.

 

고프롤락틴 혈증의 원인으로는 뇌하수체에 발생하는 양성 종양인 프롤락틴샘종이 가장 흔합니다. 여성은 유루증, 무월경 등 증상으로 조기에 발견됩니다. 그 크기는 1cm 미만인 미세샘종이 대부분입니다.

 

그러나 종양의 크기가 1cm 이상인 거대 샘종을 지니고 있는여성에게는 두통과 시력 이상이 동반되기도 합니다. 고프롤락틴 혈증에 의한 생식샘 기능 억제 정도가 심하지않은 경우에는 무배란 월경 또는 희발월경, 성욕 감퇴, 질건조증, 성교통 등 증상들을 볼 수 있습니다.

 

남성의 경우에는 주로 거대 샘종에 의해 고프롤락틴 혈증이 발생하고 유루증은 드물게 나타나는 반면에 성욕감퇴, 불임, 시력 감소 등이 일어날 수 있습니다. 생식샘 기능 저하로 인해 남성 호르몬인 테스토스테론의 감소, 발기부전, 정자감소증 등이 일어납니다. 이러한 생식샘 기능 저하가오래 지속되면 골밀도 및 근육량의 감소가 일어나고 수염이 잘 자라지 않게 됩니다.

 

또한 아주 드물지만 종양이 주위 조직을 침범하면 얼굴의 삼차신경통, 복시, 수두증, 신경정신적 증상들이 유루증과 동반돼 나타날 수 있습니다.

 

고프롤락틴 혈증의 원인

고프롤락틴 혈증을 일으키는 원인은 크게 생리적 원인, 약물에의한 원인, 다른 질병이 원인인 경우 등 세 가지로 구분할 수 있습니다.

 

1.생리적 고프롤락틴 혈증

임신은 가장 흔한 무월경을 동반하는 고프롤락틴 혈증의 원인입니다. 임신말기에는 정상치의 약 10배까지 증가합니다. 또한 출산 후모유 수유로 혈액 속의 프롤락틴이 증가합니다. 프롤락틴의 증가 원인은 가슴 부위를 자극하거나 식사 또는운동 후, 정신적인 스트레스 등 다양합니다.

 

2.약물에 의한 원인

뇌하수체에서의 프롤락틴 생성과 분비는 도파민이라는 물질에 의해 조절됩니다.정상적으로 도파민은 프롤락틴의 생성과 분비를 억제합니다. 이에 따라 약리 작용이 도파민수용체 길항제인 약물의 경우 고프롤락틴 혈증을 일으킵니다. 페노티아진,부티로페논, 티옥산텐, 설피리드, 리스페리돈 등 약물과 메토클로프라미드와 돔페리돈 등 항구토제가 여기에 속합니다.

 

다른 약리 작용에 의해 유루증을 일으킬 수 있는 약제로는 이미프라민계 약물, 메틸도파, 레세핀, 마약류, H2 수용체 길항제, 세로토닌 재흡수 억제제, 칼슘 통로 차단제, 에스트로겐, 항안드로젠, 갑상샘자극호르몬분비호르몬 등이 있습니다. 또한 원인은 잘 알려져있지 않지만 약국에서 처방전 없이도 구입이 가능한 건강 기능 식품을 포함하는 일부 대체 의학 약제들도 유루증을 일으킬 수 있습니다.

 

3.질환에 의한 고프롤락틴 혈증

여기에는 시상하부-뇌하수체 연결에 이상을 일으키는 질병, 뇌하수체에서의 프롤락틴 과분비를 일으키는 질병, 전신적인 질병 등이속합니다. 프롤락틴의 분비 기전에서 시상하부와 뇌하수체의 연결 부위는 프롤락틴의 생성과 분비를 억제하는도파민이란 물질이 이동하는 통로입니다. 이 때문에 이 부위의 단절을 일으키는 질병들은 도파민의 프롤락틴억제 기능을 저하시켜 고프롤락틴 혈증을 일으킵니다.

 

프롤락틴의 과분비를 일으키는 대표적인 질병은 뇌하수체의 양성 종양인 프롤락틴샘종입니다. 이 질병은 모든 뇌하수체 샘종의 30~40%를 차지하며, 20~40대 여성에게 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 남성의경우에는 주로 크기가 1cm 이상인 거대 샘종이 더 많이 발견되는 경향을 보입니다.

 

프롤락틴샘종에서는 크기가 1cm 미만인 미세 샘종이라 하더라도충분히 고프롤락틴 혈증을 일으킬 수 있을 정도의 프롤락틴이 분비됩니다. 종양의 크기와 혈중 프롤락틴수치는 밀접한 관계를 나타냅니다. 일반적으로 종양의 크기가 클수록 프롤락틴 수치는 높게 측정됩니다.

 

프롤락틴의 과다 분비를 일으키는 또 다른 원인은 성장 호르몬을 많이 분비해 말단비대증을 일으키는 뇌하수체샘종이있습니다. 이 질병의 약 40% 환자에게서 성장 호르몬과프롤락틴이 동시에 과다 분비됩니다. 또한 갑상샘기능저하증, 부신기능저하증, 만성 신부전증, 간경화증 등은 고프롤락틴 혈증을 유발하는 전신적질병들입니다.

진단

정상 성인의 혈청 프롤락틴 수치는 여성의 경우 10~25ug/L, 남성은 10~20ug/L입니다. 취침 전후에 뇌하수체에서 가장 많이 분비돼오전 4~6시에 혈액 내 수치가 가장 높아서 30ug/L 정도까지도상승합니다. 검사를 위한 혈액은 아침 공복 시에 잠에서 깨어난 뒤 늦어도 1시간 이후에 채취해야 합니다. 두 번 이상 혈액 채취가 필요할 경우도있습니다.

 

혈액 검사 결과 고프롤락틴 혈증이 발견되면 이차적인 원인인 약물과 임신 등 원인을 알기 위해 자세한 과거력청취, 이학적 검사, 임신 검사, 콩팥 또는 간 기능 검사, 갑상샘 기능 검사가 반드시 필요합니다.

 

일반적으로 임신과 모유 수유를 제외한 생리적인 유루증의 경우에는 혈중 프롤락틴 수치가 40ug/L 이상으로 측정되는 예는 드뭅니다. 약물에 의해 이차적으로유루증이 발생한 경우의 프롤락틴 수치는 150ug/L 이하로 측정되는 경우가 대부분입니다.

 

100ug/L 이상의 고프롤락틴 혈증을 일으키는 원인 가운데가장 흔한 예는 뇌하수체의 프롤락틴샘종입니다. 이 경우 프롤락틴 수치가 5만ug/L까지도 증가할 수 있습니다. 고프롤락틴 혈증의 진단은 환자의 임상 증상으로 내리는 것이 아니라 혈액 검사 결과를 기준으로 하기 때문에 결과의판독이 매우 중요합니다.

 

프롤락틴샘종이 의심되는 환자의 혈액 검사 결과를 판정할 때 주의할 점이 있습니다. 첫째 거대프롤락틴의 유무, 둘째 뇌하수체의 프롤락틴 분비 거대 샘종환자에게서 혈청 프롤락틴 수치가 낮게 측정되는 현상입니다.

 

거대 프롤락틴은 혈액 속에 프롤락틴과 다른 물질, 예를 들면면역글로불린 G가 결합돼 있는 상태를 말합니다. 이 경우위양성을 나타내기 때문에 특별한 프롤락틴 측정 방법을 사용해야 합니다.

 

또한 프롤락틴샘종은 크기에 따라 1cm 미만의 미세 샘종과 1cm 이상의 거대 샘종으로 나뉩니다. 4cm 이상의 거대 샘종이발견된 소수의 환자에게서 실제로는 혈액 속의 프롤락틴 수치가 매우 높지만 검사 결과에 오류를 일으켜 낮은 수치로 나타날 수 있습니다(후크 효과).

 

이러한 경우 검체를 10~100배로 희석해 측정하면 올바른 결과를얻을 수 있습니다. 고프롤락틴 혈증을 일으킬 수 있는 모든 이차적 원인을 알아본 다음 조영제를 사용한뇌하수체의 자기공명영상(MRI) 촬영 결과를 얻음으로써 프롤락틴 분비 샘종의 유무를 반드시 알아봐야합니다.

 

MRI 검사를 시행할 수 없는 경우에는 역시 조영제를 사용해컴퓨터단층촬영(CT)을 시행 할 수 있습니다. 그러나 미세샘종의 발견과 거대 샘종의 진행 정도를 알아보는 면에서는 MRI 검사가 더 좋은 방법입니다. 검사 결과를 해석할 때에는 정상인에게서도 약 10%에서 뇌하수체의미세 샘종이 발견될 수 있다는 사실에 주의해야 합니다. 실제로 MRI검사가 미세 샘종의 유무를 완전히 구분할 수 없다는 것입니다.

 

거대 샘종의 경우 유즙분비호르몬을 분비하는 샘종과 비기능성 샘종의 감별이 어려울 때가 있습니다. 이러한 경우 충분한 양의 도파민 촉진제를 3~4개월 경구 투여한뒤 MRI 검사 및 혈청프롤락틴 수치 측정이 필요합니다.

 

선종의 크기가 감소하고 혈청 프롤락틴 수치가 정상화되면 프롤락틴 샘종으로 진단할 수 있습니다. 뇌하수체 영상 검사에서 터키안 밖으로 커진 거대 샘종이 보이면 반드시 안과에서 시야 검사를 받아야 하며, 다른 뇌하수체 호르몬들의 분비 검사도 실시합니다.

 

또한 성장호르몬을 과다 분비하는 뇌하수체샘종에 의한 말단비대증 환자에게서 프롤락틴을 함께 분비하는 예가있기 때문에 말초 혈액에서 인슐린유사성장인자-1(IGF-1)을 측정하는 경우도 있습니다.

 

흔하지는 않지만 유루증이 있는 환자에게서 혈중 프롤락틴 수치가20~100ug/L이고 정확한 원인을 알 수 없는 예가 있습니다. 이러한 경우는 특발 고프롤락틴혈증이라고 합니다. 프롤락틴샘종을 치료한 뒤에는 추적 검사로 뇌하수체 전엽의 기능 검사가 효과적인 치료에도움을 줍니다.

치료

유루증의 원인이 되는 약물 투여가 의심돼 약물을 사흘 이상 중단하면 대부분 증상이 소실됩니다. 또한 고프롤락틴 혈증을 일으키는 전신 질병의 경우 원인 질병의 치료가 먼저입니다. 예를 들어 유루증을 동반한 갑상샘기능저하증 환자에게는 갑상샘호르몬을 투여하면 됩니다.

 

뇌하수체에서의 프롤락틴 과분비를 일으키는 프롤락틴샘종 및 다른 여러 원인 질병에 의한 고프롤락틴 혈증을치료해야 하는 이유는 첫째 종양 자체의 크기에 의한 신경학적 증상의 예방 및 치료가 필요하고, 둘째고프롤락틴 혈증에 의한 생식샘 기능 저하와 이와 관련된 증상들 때문입니다.

 

예를 들어 거대 프롤락틴샘종은 두통이나 시력 이상을 일으킬 정도로 크기가 커져 있거나 터키안 밖으로 주위조직을 침범할 정도로 병변이 진행돼 있을 때에는 신경학적 증상이 이미 있거나 발생할 가능성이 매우 높기 때문에 적절한 치료가 반드시 필요합니다. 반면에 유루증은 있지만 검사 결과 고프롤락틴 혈증이 없는 경우에는 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 고프롤락틴 혈증을 치료하는 방법에는 약물 및 수술적 치료와 방사선 치료가 있습니다.

 

1.약물 치료

약물 치료는 유루증이 동반된 미세 또는 거대 프롤락틴샘종을 포함하는 모든 원인에 의한 고프롤락틴 혈증 치료에서가장 먼저 하는 방법입니다. 도파민 촉진제인 카버골린과 브로모크립틴이 주로 사용됩니다. 이 약물을 투여하면 90% 이상의 환자에게서 프롤락틴 분비와 종양의크기가 감소합니다. 투여 후 첫 2~3주일에 혈청 프롤락틴수치의 저하가 나타나며, 거대 종양 환자의 경우 6주일 이내에종양 크기의 감소를 관찰할 수 있습니다.

 

도파민 촉진제를 복용할 때는 이 약물의 효과를 방해하는 다른 약제인 메토클로프라미드, 돔페리돈, 베라파밀, 시메티딘등 도파민 길항제와의 병용 투여는 피해야 합니다. 도파민 촉진제에서 나타날 수 있는 부작용은 치료를시작할 때와 약제의 용량을 증가시킬 때 일어날 수 있습니다.

 

이들 부작용으로는 오심, 기립성 저혈압, 코막힘, 우울증, 변비등이 있습니다. 이러한 부작용들을 예방하기 위해서는 치료를 시작할 때 가장 낮은 용량부터 투여한 뒤점차 양을 늘리는 것이 좋습니다.

 

카버골린은 최근 소개된 약물로 브로모크립틴보다 위에 부작용이 매우 적고1주 2회 복용하는 등의 장점이 있습니다. 그러나고용량으로 장기간 사용하면 심장판막의 발생이 보고됐습니다. 주로 삼첨판에 발생하기 때문에 임상적 의의는적지만 심장병이 있다면 주의해야 합니다.

 

미세 샘종의 경우 약제 투여 후 효과를 알아보기 위해 1개월동안 투여한 이후에 부작용이 발생하지 않고 혈청 프롤락틴 수치가 정상화됐으면 초기 치료제의 투여를 지속적으로 시행합니다. 그러면 몇 개월 이내에 생식샘 기능을 회복할 수 있습니다.

 

또한 부작용은 나타나지 않았지만 검사 결과 프롤락틴 수치가 정상화되지 않았다면 점차적으로 투여 약제의 양을늘이고 이후 프롤락틴 수치가 정상화되면 같은 용량으로 계속 투여합니다. 약물 치료에 대한 반응이 없으면환자가 임신을 원하는 경우 수술 또는 배란 유도제를 투여합니다. 임신을 원하지 않으면 에스트로겐과 프로게스테론병합 투여를 고려할 수 있습니다.

 

장기간 치료한 환자의 경우 폐경 이후에는 약제의 투여 중지가 가능합니다.이 경우 프롤락틴의 추적 검사를 시행합니다. 수치가200ug/L 이상 상승하면 MRI 검사를 시행해 종양 크기의 증가 유무를 반드시 확인해야하며, 임상적으로 의미 있는 변화가 관찰되면 약물 치료를 다시 시작합니다. 거대 프롤락틴샘종 환자에게도 미세 샘종과 동일하게 도파민 촉진제로 치료를 시작하며, 2~3주일 이내로 혈청 프롤락틴 수치가 정상화 될 때까지 충분한 용량으로 늘입니다.

 

치료를 시작해 3~4개월이 지난 뒤 MRI를 시행해 크기가 25% 이상 감소한 경우 약물 치료를 지속합니다. 그렇지 않은 경우에는 수술적 치료를 해야 합니다. 4개월 이상 도파민촉진제를 사용한 경우 종양 주위 조직으로 섬유화가 진행돼 수술적 제거가 어렵거나 수술 후 후유증이 발생할 위험이 커지기 때문에 거대 샘종의 치료는전문가에 의뢰하는 것이 필요합니다.

 

치료를 시작하기 이전에 시력 이상이 발생하면 치료 후 며칠 이내로 증상이 좋아졌다 하더라도 1개월 이내에 다시 안과적 검사를 해야 합니다. 종양 크기의 감소유무를 추적 검사하기 위해서는 6개월 또는 1년마다 MRI 검사를 시행합니다.

 

거대 샘종 환자는 5년 이상 혈청 프롤락틴 수치가 정상 범위를유지하고 영상 검사에서 종양이 보이지 않을 때 약제 중단을 생각할 수 있습니다. 환자가 처음 시작한도파민 촉진제를 부작용 때문에 계속 복용하지 못하면 다른 종류의 도파민 촉진제로 바꾸어 복용합니다. 환자가모든 종류의 약제에 순응하지 못하거나 치료에도 불구하고 종양 크기의 감소를 보이지 않을 때에는 수술적 치료가 권장됩니다.

 

2.수술적 치료

다음과 같은 환자에게는 도파민 촉진제 투여보다 수술적 치료가 권장됩니다.

 ·약제를 복용하지 못하거나 약제의 적절한 투여 후에도 호전이 없는 경우

 ·거대 종양에서 신경학적 증상을 동반한 뇌하수체졸증

 ·약물치료에 반응하지 않으며 신경학적 증상들을 일으키는 낭종성 거대 종양

 ·임신 중에 약제를 투여함에도 종양의 크기가 계속 증가하는 경우

 

수술 방법으로는 비강을 통한 경접형동접근법이 일차적으로 시행됩니다. 대상은모든 미세 종양과 주위 조직들을 침범하지 않은 거대 종양입니다. 반면에 주위 조직으로의 종양 침투가진행된 거대 종양이나 악성 프롤락틴샘종은 직접 개두술을 시행합니다. 수술 합병증으로 대표적인 것은 뇌척수액비루가경접형동접근법을 사용한 경우에 발생할 수 있습니다.

 

3.방사선 치료

고프롤락틴 혈증을 일으키는 뇌하수체 종양을 치료함에 있어서 도파민 촉진제와 수술보다 치료 효과는 적지만수술로 제거되지 않고 남은 종양이나 주위 조직으로 종양이 크게 자라나서 수술이 불가능한 예에서는 방사선 치료가 적용됩니다. 최근에는 과거에 사용되던 방사선 치료법보다 발전된 감마나이프를 사용해 주위 조직의 기능 손상, 시신경 손상 등과 같은 방사선 조사에 의한 부작용을 최소화하는 새로운 방법이 사용되고 있습니다.

 

*임신과프롤락틴샘종

가임기 여성에게 프롤락틴샘종으로 인한 고프롤락틴 혈증을 도파민 촉진제로 치료하면 난소에서 배란이 일어나기때문에 임신이 가능합니다. 약제를 복용 중에 임신이 확인돼 임신한지 몇 주일 이내에 약제를 중단해도태아에게 나쁜 영향을 미치지 않습니다. 임신을 원하는 여성의 프롤락틴샘종 치료 계획은 종양의 크기에따라 다릅니다.

 

사용하는 도파민 촉진제 역시 카버골린보다 안정성이 확립된 브로모크립틴을 사용합니다. 미세 샘종, 터키안 내 종양, 하방으로자라는 거대 종양이 있는 환자에게는 수술보다 먼저 도파민 촉진제를 투여합니다.

 

약을 복용하는 도중에 임신이 확인되면 일단 투여를 중지하고 임신부의 이상 증세 유무를 자세히 관찰합니다. 두통 또는 시력 이상 등 증상이 나타나 시야 검사를 한 결과 시야 장애가 발견되면 조영제를 사용하지 말고 MRI 검사를 시행합니다. 그런 다음 종양 크기의 변화를 확인해 크기가커졌으면 다시 도파민 촉진제를 투여합니다.

 

거대 샘종 환자도 도파민 촉진제를 먼저 사용합니다. 약물 치료에반응이 없으면 종양이 임신 도중에 커질 수 있습니다. 이 경우 수술적 치료를 시행해 프롤락틴 수치가정상화되면 임신을 권합니다.

 

임신이 확인되면 미세 종양의 경우와 마찬가지로 약제를 중단하고 임신 기간에 경과를 관찰합니다. 시야 검사를 통해 이상이 발견되고 MRI에서 종양의 크기가 증가했다면다시 도파민 촉진제 투여를 시작하고, 나머지 임신 기간에 계속 복용하도록 합니다. 약제를 투여해도 반응이 없으면 임신 2기인 경우 수술을 시행합니다. 3기 때에는 출산이 가능할 때까지 수술을 미뤄야 합니다.

코메디닷컴 관리자 kormedi@kormedi.com

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