식사장애

식이장애(eating disorder)는 식사행동과 체중 및체형에 대해 이상을 보이는 장애입니다. 굶기, 폭식, 구토, 체중 감소를 위한 지나친 운동 등과 같은 증상과 행동을 보입니다. 식이장애 환자는 체형이나 체중에 지나친 집착을 보여 살이 찌는 것을 병적으로 두려워하며, 자신을 평가하는 데 체중이나 체형이 중요한 부분을 차지합니다.

이에 따라 음식의 섭취나 흡수에 변화를 일으켜 최종적으로 신체적 건강과 정신․사회적 기능에도심각하게 손상시킵니다. 그러나 이러한 증상은 다른 신체질환이나 정신장애에 의해 이차적으로 유발되는 것이아니어야 합니다. 식이장애는 신경성 식욕부진증(거식증)과 신경성 대식증(폭식증), 비특이성폭식장애로 나뉩니다.

소아가 흙 같은 음식이 아닌 것을 집어먹는 이식증이나 먹은 음식을 자꾸 게워내는 반추장애도 넓은 의미에서식이장애에 포함될 수 있습니다. 식이장애는 누구에게 얼마나 많이 나타나는가? 식이장애는 사회․경제적으로 어려운 계층보다 중상류층의 젊은 여성에게 흔히 발생하는 특징을 보입니다. 식이장애 발병자는 주로 선진국을 중심으로 하여 문화적으로 최근 20년사이에 급격히 늘었습니다.

미국을 비롯한 서구사회의 청소년과 젊은 여성의 0.5~1%에서신경성 식욕부진증(거식증), 1~3%에서 신경성 대식증(폭식증)이 각각 나타납니다. 일시적으로평소보다 많은 양을 폭식하는 폭식장애는 일반 인구의 2~3%에서 발견되며, 비만과 관련이 있습니다. 식이장애는 90~95%를 차지할 정도로 여성 여성에게 흔한 병입니다.

체형이나 체중에 대한 관심이 높은 직업에 종사하는 전문모델, 무용․, 운동선수, 기수 등에서 일반 인구군보다 많이 발생하는 것으로 알려져있습니다. 우리나라에서도 경제 발전에 뒤이은 서구문화의 빠른 도입과 그와 더불어 나타난 다이어트, 각종 체중조절 방법의 대중화, 여성다움이나 아름다움에 대한 기준변화, 비만에 대한 인식 변화, 가족체계 변화 등 전반적인사회․문화적변화가 식이장애의 유병률을 높이고 있습니다.

신경성 식욕부진증이든 신경성 대식증이든 모든 문제의 핵심은 음식과 체중에 대한 왜곡된 인식이라고 할 수있습니다. 음식을 먹는 행위의 가장 중요한 기능은 신체에 에너지를 제공하고, 그로 인해 신체가 건강하게 기능할 수 있도록 해 주는 것입니다. 또한인간에게 먹는 행위는 사랑, 관계, 편안함, 즐거움, 오락 등을 의미할 수 있습니다.

식이장애의 경우 먹는 행위의 가장 중요한 기능이 무시되고 왜곡된 다른 의미로 사용된다는 것이 문제입니다. 낮은 자존감이나 자신감의 부족, 자신에 대한 불확실성의 문제를 음식과체중이라는 외적 방법으로 해결하려 하는 것이 식이장애의 원인인 셈입니다.

한편 신경전달물질의 변화, 식욕과 포만감에 관여하는 다양한 물질및 경로의 문제, 에너지 대사 과정의 변화, 신경 내분비적변화 등과 같은 다양한 생물학적 변화가 식이장애의 원인과 경과에 작용한다고 보는 면도 있습니다. 식이장애는특히 가족의 원인적 역할이 크다고 하여 가족 문제의 표현 방식으로 보기도 합니다.

그러나 어떤 가족은 이런 특징이 나타나지 않고 실제로 식이장애 환자 가족의 문제가 식이장애 환자 때문에발생한 2차적인 문제라는 주장도 있습니다. 신경성 식욕부진증의가족 특징은 가족 간의 지나친 밀착, 경직성, 과잉간섭, 문제를 해결하지 않고 뒤로 미루는 것, 부모의 문제에 아이들이 개입하는것입니다. 반면에 신경성 대식증의 가족 특징은 양육에 원칙이 쉽게 바뀌고, 감정적이며, 충동적이고, 안정감이없는 혼돈 상태를 보입니다.

1)신경성 식욕부진증(거식증)

신경성 식욕부진증은 생명을 위협할 정도의 극단적인 체중 감소가 특징적인 질환입니다. 또한 체중 증가에 대한 지나친 공포, 체중 감량에 지나치게 집착하는등 작은 체중 변화에도 아주 민감합니다. 이전에 약간 헐렁하던 옷이 몸에 딱 맞는다는 느낌만 있어도체중이 증가했다고 느낄 정도입니다.

성장이나 임신으로 늘어나는 정상적인 체중 증가에도 두려움을 일으켜 더욱더 철저하고 심하게 음식량을 제한합니다. 대체적으로 자신이 전체적으로 살이 쪘다고 느끼는 반면에 일부는 자신이 말랐지만 복부, 둔부, 넓적다리 같은 부위의 살이 너무 쪘다고 걱정하기도 합니다. 신체의 크기나 체중을 측정하는 다양한 기술을 습득합니다. 지나치게자주 체중을 측정하고, 신체의 일부분을 강박적으로 측정하며, 끊임없이거울을 들여다보며 체중과 체형을 관찰합니다.

그 결과에 따라 자존심이 크게 영향을 받습니다. 이들에게 체중의감소는 탁월한 성취와 뛰어난 자기통제의 상징이지만 체중의 증가는 용납할 수 없는 자기조절 실패로 간주합니다. 실제체중을 쟀을 때 극단적으로 말랐음에도 이로 인해 올 수 있는 심각한 내과적 문제에 대해서는 인정하려 하지 않습니다.

2)신경성 대식증(폭식증)

반복적인 폭식과 이에 수반되는 제거행동(구토) 및 체중 증가에 대한 공포를 특징으로 합니다. 흔히 환자의 폭식은일정한 시간 안에 대다수 사람들이 먹는 양보다 많은 양을 먹습니다. 환자는 먹는 것에 대한 조절을 상실해폭식하게 됩니다. 폭식은 흔히 불쾌감, 대인관계상 스트레스증가, 식사제한 후 오는 심한 배고픔 등에 의해 유발됩니다.

어떤 경우에는 음식을 조금만 먹고도 자신이 폭식을 했다고 느껴 제거행동을 하기도 합니다. 이런 식사 문제를 창피하게 여겨 증상을 감추려 노력하고 대인관계나 사회적 관계에서 어려움이 발생할 수 있습니다. 환자는 폭식 이외에 체중증가를 방지하기 위해 반복적으로 부적절한 보상행동, 즉제거행동을 합니다. 먹은 음식물을 제거하기 위해 다양한 비적응적 행동을 합니다.

손가락을 입에 넣어 구토를 유도하고, 설사약이나 이뇨제를 사용하며, 심한 운동을 하거나 철저한 식사조절 등을 시도합니다. 신경성 대식증은과거에 비만이 있던 사람에게 흔히 보입니다. 처음 질병의 시작은 지나친 다이어트를 하다가 실패하고 폭식을하게 되면서 발생하는 경우가 많습니다. 이들은 특징적으로 정상체중 범위에 있으며, 일부는 다소 체중이 미달되거나 초과될 수 있습니다.

3)신체적 합병증

지나친 체중 감소로 인해 신체적 합병증을 동반할 수 있습니다. 적절한치료를 통해 체중 증가를 유도하지 않으면 생명에 위협을 받을 수 있습니다. 신경성 식욕부진증의 경우 5~15%의 높은 사망률을 나타내고 있습니다. ․ 무월경증․변비․복통․추위에 대한내성 저하, 무기력감, 과도한 활동

․ 저혈압, 저체온, 피부건조증상

․ 말단부종: 체중이 증가할 때와 설사약이나 이뇨제의 남용을 중단했을때 흔히 나타납니다.

․ 이하샘 비대

․ 구토로 인해 치아의 법랑질 부식

․ 러셀 증상 : 구토 유발을 위해 손을 사용하다가 생긴 손등의흉터

․ 정색성 적색 적혈구성 빈혈증, 만성적 탈수, 저칼륨증과 연관된 신기능 장애

․ 심한 저혈압 및 부정맥 등과 같은 심혈관 계통문제, 치아문제, 칼슘의 섭취 및 흡수 감소, 에스트로젠 분비 감소, 코티졸 분비의 증가에 의한 골다공증과 같은 내과적 장애도 나타납니다.

․ 장기적으로 신경성 식욕부진증으로 입원한 환자의 약 10%가 사망합니다.

․ 신경성 대식증에서 설사약 사용은 저칼륨증, 저나트륨증, 저염소증을 야기합니다. 구토는 대사성 알카리혈증, 빈번한 설사는 대사성 산증을 각각 유발할 수 있습니다.

1) 신체적 위험도를 평가하기 위한 검사 식이장애는 다른 정신과적장애와 달리 신체적 문제와 사회․심리적 문제가 동시에 나타나는 병입니다. 이에 따라 식이장애 환자진단에는 두 가지 측면 모두를 평가해야 합니다.

① 내과적 평가

․ 신체 상태와 내과적 위험도(합병증으로 인한) 및 감별진단을 위해 철저한 병력조사, 신체검사, 신경학적 검사를 실시하는 것이 중요합니다.

․ 일반혈액검사, 소변검사, 혈중뇨산치및 크레아티닌치, 전해질, 혈중 칼슘, 마그네슘, 인산치, 아밀라제치및 간기능검사, 심전도 및 흉부 엑스레이(X-ray) 검사를기본적으로 실시합니다.

② 사회 심리적 평가

․ 정신과적 병력 청취와 정신 상태 검사가 심리적 평가의 핵심

․ 정신과적 병력

․ 식사장애 및 이와 연관된 태도나 행동에 대한 병력 조사

․ 정신과적 병발질환

․ 발달력 상의 문제

․ 대인관계상의 갈등 및 정신 역동적 갈등에 대한 조사

․ 가족력

․ 사회적 측면이나 가족평가, 영양 상태 평가, 학업 및 직업 상태 평가 등

2) 신경성 식욕부진증 신경성 식욕부진증의 진단 기준은 다음과같습니다.

․ 연령과 신장을 고려할 때 최소한의 정상체중이나 그 이상 유지하기를 거부하는 것(예, 정상이라고 간주되는 체중의85% 이하로 체중이 감소하고 성장기에 기대되는 체중에 도달하지 못해 결과적으로 체중이 85% 이하로감소하는 것).

․ 낮은 체중인 데도 체중 증가와 비만에 대한 극심한 두려움이 있다.

․ 자신의 체중과 체형을 왜곡해 체중과 체형이 자기평가에 지나친 영향을 미친다고 생각하며, 현재의 저체중의 심각함을 부정한다.

․ 가임기 여성의 무월경증(예,3개월 연속 월경이 없는 것 – 에스트로겐 같은 호르몬을 사용해야만 월경이 있는 경우는무월경으로 간주).

․ 신경성 식욕부진증의 아형

① 제한형 현재 신경성 식욕부진증의 삽화 동안 규칙적인 폭식이나제거 행동(예, 자신이 유도한 구토나 이뇨제․설사약 등의남용 및 관장 오용)이 없어야 합니다.

② 폭식/제거형 현재신경성 식욕부진증의 삽화 동안 규칙적인 폭식이나 제거행동(예, 자신이유도한 구토나 이뇨제․설사약등의 남용 및 관장 오용)이 있어야 합니다.

③ 신경성 대식증 진단 기준은 다음과 같습니다. 반복되는 폭식 삽화. 폭식 삽화는 다음과 같은 두 가지 특징이 있습니다.

․ 일정한 시간(예, 언제건 2시간 내에) 동안 대부분의 사람들이 비슷한 시간이나상황에서 먹을 수 있는 양보다 확실히 많은 양의 음식을 먹는다.

․ 이러한 삽화 동안에는 조절상실감을 느낀다(예, 먹는 것을 멈출 수 없을 것 같은 느낌이나 먹는 음식의 종류나 양을 조절할 수 없을 것 같다는 느낌). 체중 증가를 방지하기 위해 자기유발 구토, 설사약 및 이뇨제 남용, 관장 및 다른 약물의 오용, 굶기,지나친 운동 등과 같은 부절적한 보상행동을 반복적으로 보이는 경우. 폭식과 부절적한 보상행동이모두 3개월 안에 적어도 평균 일주일에 두 번 일어나야 합니다.

․ 자기평가가 체형이나 체중에 의해 지나치게 영향을 받습니다.

․ 이러한 장애가 신경성 식욕부진증의 삽화 동안에 일어나지 않아야 합니다.

․ 신경성 대식증의 아형 3) 제거형 현재의 신경성 대식증의 삽화동안에 환자는 자기유발 구토, 설사약 및 이뇨제 남용, 관장오용을 정기적으로 나타냅니다.

4) 비제거형 현재의 신경성 대식증의 삽화 동안에 환자는 자기유발구토, 설사약 및 이뇨제 남용, 관장 오용 말고 굶는다든가지나친 운동을 한다든가 하는 다른 부절적한 보상행동을 나타냅니다.

1)식이 장애 치료의 일반지침

식이장애 자체가 다양한 원인에 의한 질환이기 때문에 치료적인 접근 또한 신체적, 심리적, 사회적 요소들의 상호작용에 의한 다차원적 모델이 필요합니다.

․ 외래 치료가 원칙이지만 저체중으로 영양 상태가 문제되거나 내과적인 합병증이 심한 경우, 심각한 정신과적 장애가 병발돼 있는 경우 등에는 입원치료가 필요합니다.

․ 증상완화․체중회복․식사습관의 정상화 같은 단기 목표와 심리․사회적 적응, 정상체중과식사습관의 유지 같은 장기 목표로 나누어 차근히 접근해야 합니다.

․ 내과적인 안정화, 영양회복 및 영양교육, 이상식사 태도를 없애고 새로운 식사습관을 형성하는 데 행동 치료적 접근이 도움이 됩니다. 치료의 핵심은 심리적인 원인을 찾아내 해결하는 것에 앞서 체중을 회복하고 적당한 식사습관을 취하는 것입니다. 이차적으로 체중과 신체에 대해 다르게 생각하는 법을 배우고, 식이장애뒤에 숨겨져 보이지 않던 인생의 목표를 발견해 그것을 좀 더 건강하게 성취하는 법을 익히게 하는 것입니다.

2)신경성 식욕부진증의 입원 치료

․ 체중이 빠르고 지속적으로 심하게 저하되는 경우(정상체중의 30% 이상의 체중 저하)

․ 활력징후의 위험한 변화나 전해질 불균형, 영양실조가 동반돼 나타나는경우

․ 자살 가능성이 있거나 시도한 경우 또는 정신병적 상태인 경우

․ 외래치료를 불가능하게 할 정도로 심각한 가족 문제가 있는 경우

․ 사회적 고립이 병적으로 심한 경우

․ 이전 치료에 실패했거나 치료에 대한 동기가 없어 외래치료를 거부하는 경우

3)신경성 대식증의 치료

기본적으로 외래 치료가 가능하지만 폭식을 조절하지 못하고 약물을 남용하거나 잦은 구토, 자살사고 등으로 전해질 불균형 등의 내과적 문제가 함께 생기는 경우 입원치료가 필요합니다. 자신의 신체에 대한 왜곡된 이미지를 교정하기 위한 인지적 요법과 항우울제 등을 포함한 약물치료가 도움이 됩니다.

경과와 예후

1)신경성 식욕부진증

식이장애는 청소년기 후반이나 초기 성인기에 발생해 다양한 경과를 보이는 만성적인 질병입니다. 치료하면 약 40%가 회복, 약 30%가 호전합니다. 나머지 약20%는 장기적인 장애로 진행합니다. 환자의 약 5%, 입원환자의약 10%가 사망할 정도로 사망률이 높습니다.

연극적 성격 경향을 보이고, 부모와 자녀 사이의 갈등이 없으며, 증상 발병과 치료시작 사이가 짧고, 위험 회피 경향을 보이며, 감정 표현에 있어 제한적이고, 권위에 대한 복종 경향이 있는 경우상대적으로 예후가 좋습니다. 이에 반해 구토 행위를 보이고, 대식증적증상이 있으며, 질환이 만성화돼 있고, 병전의 발달력 상이상 소견이 보이며, 다른 정신과적 장애가 있는 경우 상대적으로 예후가 좋지 않습니다.

2)신경성 대식증

대개 만성적 경과를 밟습니다. 약 50%의 환자가 2~10년 안에 회복됩니다. 그러나 20%는 지속적으로 만성화되며, 나머지 30%는 호전을 보이지만 재발과 호전을 반복하거나 준임상적대식증 증상을 보입니다. 신경성 대식증의 사망률은 아직 불명확합니다.그러나 일반 인구에서보다는 높은 것으로 알려져 있습니다. 대개 병의 기간이 짧을수록, 인격 장애를 동반하지 않을수록, 알코올중독의 가족력이 없을수록 예후가좋습니다.