임신성당뇨병

임산부의 2~3%에서 발생하는 임신성 당뇨병은 그 정도에 상관없이혈액 중의 포도당이 정상 범위보다 높은 상태로서, 임신 중 처음 발견되거나 시작되는 경우를 말합니다. 일반적으로 인슐린 저항성(혈당을 낮추는 인슐린의 효과가 감소하는것)이 증가되는 임신 24~28주에 발생하였다가 출산 후에는사라지는 당뇨병의 한 형태로, 이러한 인슐린 저항성은 임신성 당뇨병을 유발하는 원인이 됩니다.

1.  임신성 당뇨병 위험인자 점검표

 – 과거에 임신성 당뇨병이 있었던 경우

 – 비만한 경우 (비만도 120% 이상): 80kg 이상인 경우

 – 가족력이 있는 경우 (특히 직계가족)

 – 나이가 30세 이상인 경우

 – 다산인 경우

 – 거대아(4.5kg)를 출산했던 경우

 – 공복 혈당 장애가 있는 경우 :  공복 : 110~125mg/dL / 식후2시간 : 140mg/dL 이하

 – 내당능 장애가 있는 경우 :  공복 : 126mg/dL 이하 / 식후 2시간 :140~199mg/dL

 – 과거에 신생아 저혈당이 있었던 경우

 – 과거에 이유를 알 수 없는 유산, 조산,사산을 한 경우

2.분류

임신과 합병된 당뇨병은 크게 임신 전부터 당뇨병이 있었던 현성 당뇨병과 임신 중에 진단 된 임신성 당뇨병으로구분됩니다. 당뇨병에 이환된 임신부의 90%는 임신성 당뇨병에의한 경우입니다.

모체와 태아에 미치는 영향

1.태아에게 미치는 영향

임신성 당뇨병은 기형 빈도가 증가하는 것과는 관계가 없습니다. 그러나임신성 당뇨병 임신부가 혈당이 높으면 다음과 같은 신생아 합병증들의 발생률이 증가합니다. 또한 장기간에걸친 연구에 의하면 초등학교 때부터 비만이 될 가능성이 높고, 사춘기(14~16세)에 내당능 장애로 발전한다고 합니다.

1)거대아

자궁 내에서 측정된 태아의 몸무게가 4500g보다 클 때 거대아라고합니다. 임신 중기와 말기에 발생하는 고혈당은 태아의 성장을 촉진시켜 거대아가 되게 합니다. 태아의 모든 영양은 엄마의 혈액으로부터 공급 받습니다.

따라서 임신성 당뇨병 임신부가 혈당이 높아지면 태반을 통하여 포도당과 기타 영양소가 과다하게 태아에게 전달되어거대아의 원인이 됩니다. 거대아는 자연분만을 할 경우 어깨가 걸리는 난산의 요인이 되기도 하고, 출산 시 산모에게 손상을 가져올 수 있으므로 제왕절개를 해야 될 수도 있습니다.

2)신생아 저혈당

임신성 당뇨병 임신부가 낳은 아기는 출산 직후 저혈당에 빠질 위험이 높습니다. 신생아 저혈당은 만삭분만인 경우에 혈당이 35㎎/㎗ 이하, 조산인 경우에 25㎎/㎗ 이하로 떨어진 경우입니다.

신생아 저혈당증은 보통 증상이 없으나 창백, 무호흡, 떨림 또는 청색증이 간혹 나타납니다. 특히 저체중아에서 저혈당증이나타나게 되면 신경학적 후유증과 발달 장애의 위험성이 증가합니다.

3)신생아 황달

황달은 모든 신생아에게서도 나타날 수 있지만 임신부의 혈당조절이 안되었을 때 더 많이 생깁니다. 신생아 황달은 조기분만과 태아 저산소증으로 인한 적혈구 과다증이 원인입니다.대부분의 황달 치료는 며칠 안에 끝나며 만약 심한 황달 상태라면 신생아는 빌리루빈을 낮추기 위해 광선 치료를 받아야 합니다.

4)호흡 곤란증

임신부의 혈당이 높으면 태아의 폐가 성숙되는 속도가 느려집니다. 최근들어 철저한 혈당 조절, 세심한 태아 관찰, 양수 천자를통해 태아의 폐성숙도의 정보제공이 가능해져 대부분 분만 예정일 가까이 분만함으로써 호흡곤란증을 예방할 수 있습니다.

5)기타

임신성 당뇨병 임신부의 아기에게서는 저칼슘혈증, 고빌리루빈혈증, 적혈구과다증 등이 쉽게 발견됩니다.

2.임신부에게 미치는 영향

1)양수과다증

과다한 양수는 자궁을 긴장시키기 때문에 조기진통을 유발할 수 있습니다. 조기진통이계속되면 조산이 될 가능성이 높습니다.

2)난산으로 인한 제왕절개

임신성 당뇨병 임신부는 체중이 4㎏ 이상의 거대아를 분만하게될 확률이 높고, 거대아는 산도를 빠져 나오기 어렵기 때문에 출산에 더 많은 시간이 걸릴 수 있습니다. 제왕절개술의 가능성은 1.5배나 높은 것으로 보고되고 있습니다.

3)요로 감염

만약 혈당관리가 안되면 감염발생의 위험이 높아집니다. 요로감염의증상으로는 소변 시에 작열감, 통증, 다뇨, 혈뇨, 복통, 열, 오한 등이 나타납니다.

4)임신 중독증

5)내당능 장애 또는 제2형 당뇨병으로 이환

1.선별검사

선별검사를 해야 할 대상군이나 선별검사 양성의 기준이 되는 혈당치에 대해 아직 이견이 있습니다. 1997년 4차International Workshop Conference on Gestational Diabetes에서 비만이나 고령임신부, 당뇨병의 가족력, 거대아 출산력,태아 기형 또는 사망 및 호발 인종 등의 위험인자를 지닌 임신부를 대상으로 선별검사를 시행하는 것이 적절하다고 하였습니다.

한국인의 경우에는 인종적 고위험군인 동아시아 인종에 속하기 때문에 모든 임신부를 대상으로 선별검사를 시행하여야합니다. 임신 24~28주에 시행하는데 50g 당부하 검사의 기준치를 140mg/dL 이상으로 하는 경우에는임신성 당뇨병의 80%는 찾아낼 수 있습니다. 이 선별검사는특별한 사전 준비가 필요하지 않으며 금식 여부나 검사시간에 관계없습니다.

2.진단적 검사

임신성 당뇨병의 확진을 위한 가장 적절한 당부하검사에 대한 국제적인 의견의 일치는 아직 없는 실정입니다. 미국에서는 100g 경구 당부하검사를 표준방법으로 이용하고 있습니다. 선별검사 측정 결과 140mg/dL 이상인 경우에는 진단적 3시간 100g 당부하검사를 시행하게 됩니다. 공복시, 포도당 100g 부하후 1시간, 2시간, 3시간후의 혈당을 측정하여 4개의 검사 결과 중 2회 이상의 기준을초과할 때 임신성 당뇨병으로 진단하게 됩니다.

1.임신성 당뇨병의 치료 목적

1)정상 혈당 유지

아기와 임산부의 건강은 정상적인 혈당을 유지할 때 가능합니다. 임신중 정상적인 혈당은 식전 60~90 mg/dL 이고, 식후 2시간에는 120 mg/dL 이하 입니다. 임신 중 혈당 조절 목표는 다음 범위를 유지하는 것이 좋습니다.

2)바람직한 체중 증가

체중증가는 정상적인 과정이지만 바람직한 체중 증가 범위는 임신 전의 체중에 따라 결정됩니다.

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(1) 비만도 평가

비만도 (표준체중의 백분율 %) = (현재체중 / 표준체중) × 100

– 저체중 : 80~89%

– 정상 : 90~110%

– 과체중 : 110~120%

– 비만 : > 120%

 

3)케톤산증 예방

케톤은 지방을 에너지원으로 사용했을 경우 생성되는 분해산물입니다. 케톤은태반을 통과하기 때문에 태아에게 나쁜 영향을 끼칠 수 있으며, 이는 태아 사망 위험과 관련이 있습니다. 케톤은 식사를 충분히 먹지 않았을 때, 식사와 간식을 너무 오랫동안미루었을 때, 몸 안에 인슐린이 충분하지 않을 때 생성될 수 있습니다.임신성 당뇨병 임산부는 태아의 안전을 위해서 케톤 검사가 반드시 필요합니다.

 

(1) 즉시 케톤 검사를 해야 하는 경우는?

– 식전 혈당이 150 mg/dL 이상인 경우

– 몸이 아플 때

– 오심, 구토로 음식을 먹을 수 없을 때

– 스트레스가 심할 때

– 감염이 있을 때

– 평소보다 식사량이 적었을 때

 

(2) 케톤이중등도 (2+) 이상 검출되는 경우는?

  -즉시 병원에 갑니다.

1.정기 검진

분만을 앞둔 임산부의 걱정은 “과연 내 아이가 건강하게태어날까?” 하는 것입니다. 이러한 궁금증은 정기검진 및 산전 검사를 통해서 확인 할 수 있습니다.

1)입원이 필요한 경우

정기적으로 외래진료를 받더라도 다음과 같은 경우는 입원치료가 필요합니다.

 – 오심,구토 등으로 적절한 열량을 섭취하지 못할 때

  – 혈당조절이 잘 되지 않을 때

  – 고혈당이면서 케톤이 양성일 때

  – 임신중독증이 있을 때

  – 조기진통이 있을 때

 

2.임신 중 흔한 문제점 관리

여성들이 임신을 하면 흔히 경험하는 입덧, 변비, 가슴앓이 등은 당뇨병이 있는 여성에게는 때로는 매우 어려운 상황입니다. 이러한문제가 발생하였을 때 어떻게 관리해야 하는지 살펴보도록 하겠습니다.

 

1)입덧 (오심과 구토)

입덧이 심해지면 구토가 동반되는데, 심한 구토는 탈수와 이로인한 어지럼증의 원인이 됩니다. 특히 당뇨병이 있는 임산부의 경우 탈수가 되면 케톤산증의 위험이 증가합니다. 따라서 구토가 계속되고, 어지럼증이 있다면 즉시 병원에 연락하도록합니다. 탈수가 심하면 입원하여 수액 주사를 맞을 필요가 있습니다.

입덧을 적절히 치료하지 않는다면 저혈당에 빠질 위험도 있고, 또한인슐린 주사를 맞는 경우 용량을 과도하게 줄일 경우에는 반대로 고혈당의 위험이 있습니다. 아침에 일어나서크래커, 토스트, 건빵 등을 먹으면 입덧을 가라앉히고, 위를 안정시키는데 도움이 됩니다. 임신 전부터 인슐린으로 치료받던당뇨병 임산부는 임신초기에 입덧으로 인슐린 요구량이 약 10% 감소하기도 합니다.

 

저혈당은 입덧을 악화시키므로 예상치 않은 오심, 구토가 있으면혈당을 측정합니다. 물 또는 음료수는 식사 후에 마시지 말고 식간에 마시도록 하며 기름지거나 매운 음식, 카페인이 들어있는 음식은 입덧을 증가시키므로 피합니다. 하루에 3끼의 식사보다는 5~6회분으로 나누어 적게 그리고 자주 먹습니다.

 

2)변비

물을 많이 마시고 섬유소가 많이 함유된 채소류, 잡곡류 등을먹도록 합니다. 운동을 규칙적으로 하고 변비가 계속되면 진료 시 상담하도록 합니다.

1.당뇨병 환자에 대한 산전상담

당뇨병이 있는 가임기 여성은 임신 전에 반드시 산전상담을 받아야 합니다.임신 전 상담을 받고 혈당조절을 철저히 한 경우 태아기형의 빈도가 현저히 감소합니다. 임신초기 적혈구 내 당화 혈색소(HbA1c) 농도를 측정해보고, 엽산을최소 400㎍ 복용하면서 수개월에 걸쳐 임신 계획을 세워야 합니다.

임신 전후 적혈구 내 당화 혈색소의가 정상범위 내에 있으면 태아 기형의 위험도가 당뇨병이 없는 여성과 비슷하나 10%를 넘으면 기형의 발생위험은 매우 증가하게 됩니다. 혈당조절과더불어 망막질환을 포함한 혈관질환의 유무, 신장기능에 대한 검사, 심전도검사 등을 시행하여야 합니다. 

2.임신 기간 동안 혈당의 조절

임신 중 당뇨조절을 위해서는 인슐린을 사용합니다. 인슐린은 보통속효성과 지속성 제형을 같이 사용합니다. 임신 초, 중, 후반에 적혈구 내 당화 혈색소의 수치를 측정하고, 혈당조절이 잘되지 않거나 고혈압질환, 태아성장 이상 등이 합병되는 경우에는 입원하여 관리 및 치료를 받도록 합니다.

혈당은 공복 시 95mg/dL 이하, 식사 전은 120mg/dL 이하,식후 1시간은 140mg/dL 이하, 식후 2시간은 120mg/dL 이하, 새벽 2~6시 사이에는60~90mg/dL 이하를 유지하도록 하는 것이 좋습니다. 식이요법으로는 하루 3번의 식사와 여러 번의 간식으로 구성되도록 하며, 열량섭취는 이상체중을기준으로 35kcal/kg으로 합니다. 체중감량은 권장하지않습니다.

임신초기에는 혈관병증이 없는지 확인하여야 하며, 안저검사, 신장기능검사, 심전도, 갑상선기능검사, 소변배양검사를 시행합니다. 외래는1~2주마다 방문하며, 고혈당(200mg/dL 이상) 또는 저혈당(50mg/dL)이 있는 경우에는 의사에게 알리도록 합니다.

3.산전태아감시

태동검사와 초음파를 이용한 태아생물리학적 계수를 임신 32주경부터적어도 1주일에 2회 시행합니다. 매일 태동 수를 세어보는 것도 간단하면서 효과적인 산전태아검사 방법입니다. 혈당조절이잘 안되거나 혈관질환이 합병된 경우, 자간전증이나 태아발육지연이 있는 경우에는 산전태아감시를 더 이른시기부터 자주 시행할 수 있습니다.

태아심장 질환이 합병될 가능성이 높으므로 임신 20~22주에태아 심장초음파검사를 시행하고 태아성장속도 확인을 위하여 4~6주 간격으로 초음파검사를 시행합니다.

4.분만

혈관합병증 없이 혈당이 잘 조절 된 경우에는 38~40주에 분만을유도합니다. 예정일을 넘어서까지 자연 진통을 기다리는 것은 일반적으로 권장되지 않습니다. 분만 진통 중에는 지속적으로 전자식 태아 심박동 감시를 하여야 합니다. 혈관질환이합병된 경우, 고혈압이 악화되는 경우, 태아성장지연이 있는경우에는 조기분만을 합니다. 그 외 신장병증이나 이전 사산의 경험이 있는 일부 산모들은 조기분만을 해야할 수 있습니다.

5.진통 중 혈당조절

분만진통 중 모체혈당이 잘 조절되지 않으면 신생아 저혈당의 위험이 높아지기 때문에 진통 중 혈당을 잘 유지하는것이 매우 중요합니다. 분만이 예정된 전날 자정부터 금식을 하고, 취침전 투여하던 인슐린은 그대로 투여합니다. 분만 또는 수술이 아침에 이루어지는 경우 아침에 주던 인슐린은생략합니다. 그러나 수술을 아침에 하지 않는 경우는 아침 인슐린은 평상시 인슐린양의 반 또는 1/3을 투여합니다. 진통 중 혈당은 1~2시간마다 측정합니다.

6.산후 관리 및 수유

분만 후에는 인슐린 요구량이 상당히 감소하게 되고 저혈당 예방에 더 주의해야 하기 때문에 출산 전 유지하던철저한 혈당조절 원칙은 24~48시간 동안 지키지 않아도 좋습니다. 모유수유를하는 것이 좋으며, 이 경우 임신 전 섭취열량보다 하루 500kcal이 열량을 추가로 섭취하면 됩니다. 수유 전 약간의 간식을 먹으면 저혈당의 위험을감소시킬 수 있습니다.

7.피임

콘돔을 이용한 방법과 자궁 내 피임장치가 모두 효과적입니다. 저용량 복합 경구피임약은 흡연하지 않고 관상동맥질환 가족력도 없는 경우에만 사용하는 것이 좋습니다. 당뇨병여성은 프로게스틴만 들어있는 피임약이 좋지만 장기간 사용할 경우 미치는 영향에 대한 정보가 별로 없어서 이 약제를 1차 피임제로 사용하는 것은 바람직하지 않습니다.