신경인성 방광

정상인은 소변이 방광에 모이면 뇌로 소변이 찼다는 신호를 보내고, 이신호를 받은 뇌는 다시 방광으로 신호를 보내 소변을 보는 데 필요한 근육들을 수축하거나 이완해 소변을 보게 됩니다. 그러나 척수가 손상되면 뇌와 방광 사이의 의사를 전달하는 통로인 척수의 기능이 차단되므로 소변을 볼 수 없습니다. 따라서 정상적인 행태와 최대한 비슷하게 규칙적으로 소변을 채우고 비울 수 있는 방법을 사용해야 합니다. 즉, 소변 조절을 위한 방광 훈련을 통해 소변을 봐야 합니다.

손을 사용할 수 있는 사람은 간헐적 도뇨법(요도관을 방광에 삽입해소변을 뽑아내는 것)을 이용하고, 손을 사용하지 못하는 경수손상 환자는 간병인이 간헐적 도뇨법으로 소변을 보게 합니다. 방광 ‘두드리기’ 자극법 등 반사를 이용해 소변을 볼 수도 있습니다. 척수 손상 후에발생하는 소변조절장애(신경인성 방광)에서 방광 훈련을 하는목적은 상부 비뇨기계의 기능을 보존하고 요실금이 일상생활에 지장을 주지 않도록 조절하는 것입니다.

상부 비뇨기계의 기능을 보존하기 위해선 첫째, 배뇨할 때 방광의내압이 높지 않아야 하고, 둘째, 잔뇨량이 적어야 하며, 셋째, 비뇨기계가 감염되지 않도록 해야 합니다. 이러한 방광 조절을 제대로 하지 않게 되면 콩팥 기능이 저하되어 수명이 단축될 수 있습니다. 처음 방광 훈련을 할 때는 소변이 찬 것을 모를 경우가 많기 때문에 방광이 과다하게 팽창되어 문제가 생길 수있습니다. 그러므로 수분 섭취를 줄이고 규칙적으로 방광을 비워야 합니다.

하루에 수분은 2000cc 이하로 섭취하고 식사 시간 외에는한 번에 너무 많은 수분을 섭취하지 않아야 합니다. 밤 동안에는 소변의 배출 능력을 약화시킬 수 있는방광 손상의 가능성과 수면장애를 예방해야 합니다. 그를 위해 저녁 8시이후에는 수분 섭취를 하지 않아야 합니다.

방광 훈련은 보통 4시간 간격으로 하루 5번 정도 하는데 소변의 양에 따라 횟수를 조정할 수도 있습니다. 1회의소변은 400cc를 넘지 않도록 하고 잔뇨량은 100cc 이하로유지하는 것이 좋습니다.

자연 배뇨가 불가능할 때는 다양한 배뇨 방법을 사용할 수 있습니다. 최근많이 사용하는 간헐적 도뇨법(CIC)은 가장 안전한 방법입니다. 그러나배뇨 시기를 결정하기 힘들고, 사용하는 약물의 용량을 높여야 합니다.게다가 사회생활을 하는 현실에서 도뇨를 할 수 있는 충분한 공간의 화장실이 부족하다는 문제가 있습니다.

그리고 정기적으로 도뇨관을 새것으로 교환해야 하며, 특히 본인이스스로 하지 못할 때는 하루에 4~5회의 도뇨를 해야 하는 불편함 때문에 소변의 양이 점차 감소해 합병증의발생 빈도만 증가할 수도 있습니다.

따라서 간헐적 도뇨를 하기 힘들 때는 상시 도뇨관을 사용하거나 자극 배뇨를 해야 합니다. 알아야 할 사항은 배뇨 방법이 절대적으로 중요한 것이 아니라 그 배뇨 방법에 맞는 관리법을 사용하는 것이 필요하다는것입니다.

그리고 2년에 한 번은 정기적으로 신장 및 방광 상태를 평가하기위한 검사를 해야 합니다. 정상인은 신장 기능이 저하되면 소변의 양이 줄거나 전신 부종 등의 초기 증상이일어날 수 있습니다. 그러나 척수 손상 장애인에게는 이런 초기 증상이 잘 발현되지 않아 조기 진단이힘듭니다. 또한 척수 손상 자체만으로도 신장 기능이 약해지기 때문에 정기적인 검사가 반드시 필요합니다.

신경인성 방광의 분류는 여러 가지 방법이 사용되고 있으나 이상적인 분류법은 요역동학 검사의 결과를 도출할수 있고 임상증상을 예측할 수 있어야 하며, 신경학적인 병변의 형태와 부위에 근접해야 합니다.

1)엉치 신경 배뇨 중추 상부의 병변

뇌교 상부에서 생기는 병변은 치매, 뇌혈관질환, 다발성 경화증, 종양, 뇌염및 뇌막염 같은 염증성 병변입니다. 이때 대뇌의 엉치 신경 배뇨 반사 억제기능이 소실되므로 비억제성방광이라고도 하고, 잔뇨가 남지 않기 때문에 경도의 경련성 신경인성 방광이라고도 합니다. 대부분 방광 경련, 절박성, 빈뇨, 잔뇨감, 요실금 등이 생깁니다.

외상, 원반탈출증, 혈관병변, 다발경화증, 종양, 척수구멍증, 척수염 또는 의인성 원인 때문에 엉치 신경 배뇨 중추 상부에 척수 병변이 있으면 대뇌와 뇌교의 엉치 신경 배뇨반사 억제기능이 상실되어 반사성 방광 또는 경련성 신경인성 방광이 됩니다.

방광 경련성의 요실금이 생기고, 이와 함께 배뇨근외요도괄약근협동장애가나타나 다량의 잔뇨가 남습니다. 배뇨근 비대, 높은 방광내압, 방광요관역류 또는 요관폐색도 일어날 수 있습니다. 시간이 경과함에따라 2차적으로 신장이 손상됩니다.

경추손상이 있는 환자에게 요도카테터를 삽입하거나 방광 또는 직장이 확장되면 교감신경이 과도하게 반응하여고혈압, 서맥(느린 맥박),발한 등 응급상황이 올 수 있습니다. 이것을 자율신경 반사 이상이라고 합니다.

2)엉치 신경 배뇨 반사 중추 또는 그 아래 부위 병변이 원인인 신경인성 방광

• 배뇨근 운동 신경핵의 손상

이 경우 부교감 신경이 배뇨근을 수축하지 못하므로 이완성 신경인성 방광 또는 무반사성 신경인성 방광이 됩니다. 가장 흔한 원인은 외상으로 인한 S2-4 손상이며 그 밖에 소아마비, 대상포진, 디스크, 척수형성이상등이 있습니다.

• 들신경(말초에서 뇌와 척수로 자극을 전달하는 신경) 귀환길의 손상

당뇨, 척수매독, 악성빈혈이 있을 때는 배뇨근 운동핵으로 들어가는 들감각신경이 손상됩니다. 따라서 방광이 팽창된 것을 인지하지못하므로 배뇨근이 과다 팽창해 무긴장에 빠져 배뇨를 할 수 없으며 다량의 잔뇨가 남게 됩니다.

• 배뇨근 팽창성을 감소시키는 신경 손상

S자 결장암, 자궁암등 골반 내 수술 시 골반신경이 손상되면 무반사성 방광이 됩니다. 배뇨근 자체의 긴장성으로 방광 내압이유지되어 자율방광이라고도 합니다. 시간이 지남에 따라 배뇨근의 섬유화가 일어나 팽창성이 감소해 방광내압이 상승하며 방광 용량이 줄어들고 요실금이 오는 과긴장성 방광이 됩니다.

· 경련성 신경인성 방광

손상의 부위, 정도, 기간에좌우되지만 가장 흔한 증상은 불수(자기 마음대로 되지 않음)의배뇨이며 배뇨근외요도괄약근부조화 때문에 배뇨 후 잔뇨가 남습니다. 환자는 방광이 채워져도 진정한 충만감을못 느끼지만 방광을 싸고 있는 복막이 당겨지기 때문에 모호한 아랫배 부위 감각을 느낍니다. 주된 신경학적이상은 경직성 마비와 감각 이상입니다.

· 경증의 경련성 신경인성 방광

요실금과 빈뇨(하루의 배뇨량에는 거의 변화가 없으나, 오줌 누는 횟수가 많아지는 것)가 있으면서 환자는 절박성을 호소하기도합니다. 배뇨근 수축 때 배뇨근 외요도괄약근 부조화는 일어나지 않기 때문에 배뇨 후 잔뇨(오줌을 누고 난 뒤에도 방광 속에 남아 있는 오줌)가 없거나 있더라도소량입니다. 원인은 뇌종양, 파킨슨병, 다발 경화증, 뇌졸중 등 뇌교 상부 병이나 경증의 디스크, 부분적인 척수손상 등 뇌교하부의 손상이 있으나 척수의 뒤와 옆기둥의 손상이 없는 경우입니다.

· 무반사성 신경인성 방광

방광 말초신경이나 엉치신경 배뇨반사 중추가 직접 손상되면 무반사성 신경인성 방광이 발생합니다. 원인은 손상, 종양, 척수매독과 이분척추, 수막척수탈출증 같은 선천성 기형입니다. 방광용량이 증가하고 방광 내압이 낮으며 불수의 배뇨 수축이 없는 무긴장 또는 저긴장 방광이 됩니다. 배뇨근순응도가 감소해 방광 용량이 작고 방광 내압이 올라가 요실금(오줌이 뜻하지 아니하게 저절로 나오는 증상)이 오는 과다긴장성 방광이 되기도 합니다.

· 경련성 신경인성 방광

요역동학 검사에서 방광 용량이 작고 오줌을 눌 때 방광 내압이 높으며 방광 내압이 상승할 때 외요도 괄약근압력도 동시에 상승하는 배뇨근 외요도괄약근 부조화를 관찰할 수 있습니다. 방광 내압이 40㎝H2O 이상이면 역류나 요관폐색이 올 수 있습니다. 방광요도내시경 검사에서 방광벽의 육주 형성을 관찰할 수 있습니다. 높은방광 내압으로 인하여 합병증이 쉽게 발생하므로 배설성 요로조영술을 주기적으로 촬영해야 합니다.

· 경증의 경련성 신경인성 방광

요역동학 검사에서 방광 용량은 감소되어 있으며 배뇨근(오줌을내보내고 멈추는 데 작용하는 근육) 수축이 억제되지 않으며 동시에 외요도 괄약근 압력이 감소되어 요실금이생기지만 배뇨근 외요도괄약근 부조화는 없으므로 배뇨 후 잔뇨는 없습니다. 방광 내압이 그다지 높지 않기때문에 상부 및 하부 요로의 변화는 미약합니다.

· 무반사성 신경인성 방광

사지의 반사와 망울해면체근반사는 감소되거나 소실되며 감각도 감소 또는 소실됩니다. 복부 가슴 촬영으로 허리뼈 골절, 이분척추 여부를 확인합니다. 배설성 요로조영술로 수신증, 요관폐색, 신우신염으로 인한 신반흔 여부를 조사해야 하며 방광 조영술로 방광요관역류 여부와 소변 저장기에 방광목이 열리는지를확인합니다. 초음파로도 유사한 변화를 관찰할 수 있습니다.

소아에게서 가장 문제가 되는 형태의 신경인성 방광은 이분척추에 의한 신경인성 방광입니다. 이분척추는 척추뼈고리가 불완전하게 형성된 병으로 척추 결손은 생후에 발견하자마자 교정해야 합니다. 염증 때문에 흉터가 생기면 말총이 흉터 조직에 유착되고 당겨져 결박척수증후군이 발생합니다.

· 보존적 치료

청결 간헐도뇨법이 가장 좋은 치료법으로 도뇨 간격을 수분 섭취량에 따라 결정되며 일반적으로 3~6시간 간격으로 4~6회 시행합니다. 방광의 경련과 요실금을 막기 위해 항콜린제제를 병용할 수도 있습니다.

· 수술 치료

방광이 경련성이고 용량이 감소된 경우에는 수술 치료도 고려합니다. 엉치신경절 차단은 경련성 방광의 치료에는 도움이 되지만 섬유화되어 순응도가 떨어진 방광에는 도움이 안 됩니다. 방광용량이 감소되어 있고 순응도가 낮으며 수축력이 떨어져 있다면 방광확대술을 한 후 간헐도뇨를 실시하는 것이 가장 좋은 치료법입니다.

1)요로 감염

70% 이상의 환자가 1년에한 번 정도는 경험하는 증세입니다. 갑자기 소변이 탁해지거나 냄새가 심하게 날 때, 요실금이 나타날 때, 소변을 자주 보게 되거나 붉게 나올 때 의심해볼 수 있습니다. 콩팥 등 상부 요로 감염이 되면 열이 나고 오한이 생갈 수 있습니다.

경수나 상부 흉수에 손상이 있는 환자는 얼굴에 땀이 나거나 머리가 아프고,혈압이 오르는 경우도 있습니다(자율신경 반사기능 저하).이런 증상이 있을 때에는 반드시 재활의학과 전문의의 진찰을 받아야 합니다. 또한 균 배양검사를 하고 침범한 균에 맞는 항생제를 사용해 균을 없애야 합니다.

임의로 항생제를 사용하면 내성을 일으킬 수 있으므로 반드시 균 배양 검사로 치료해야 합니다. 척수 손상 환자는 일평생 감염 위험에 노출되어 있으므로 최대한 항생제의 오남용을 줄여야만 약물의 내성을 막을수 있습니다.

2)방광-요관 역류

방광의 내압이 높거나 배뇨근-조임근의 반사 기능이 저하됐을 때, 반복적인 요로 감염이 있을 때 발생합니다. 역류가 생기면 콩팥이손상되고 기능이 저하되어 생명이 단축됩니다. 이때 알아야 할 점은 환자 자신은 압력이 높거나 역류가진행되어도 자각증상이 없다는 것입니다.

예방을 위해선 방광 내의 압력이 높아지지 않게 하고 잔뇨량을 줄여 감염 기회를 줄여야 합니다. 역류가 발생하면 간헐적 도뇨술로 배뇨합니다. 방광의 내압이 높을때는 배뇨근의 수축을 억제하는 약물(비유피-4, 디트로판)과 조임근의 톤을 감소시키는 약물(하르날, 하이트린, 바클로펜)이나주사요법을 사용합니다. 균 배양 검사를 해서 균이 있으면 항생제를 사용합니다. 약물 사용과 간헐적 도뇨술을 해도 역류가 지속되면 수술해야 합니다.

3)신 수종

4)신장 및 방광 결석 등