누난 증후군

1963년 자크린 누난(JacquelineA. Noonan)과 도로시 엄키(Dorothy Ehmke)에 의해서 특이한 얼굴 형태와선천성 심장 질환을 포함한 다양한 신체 기형이 있는 환자들의 증례가 보고되면서 누난 증후군(Noonansyndrome)으로 명명되었습니다.

 

이 질환은 이미 1883년 코비린스키(O. Kobylinski)에 의해 보고된 적이 있습니다. 누난 증후군은희귀한 유전질환으로 아기가 태어날 때부터 증상이 뚜렷하게 나타납니다. 이 질환에서 나타나는 증상과 심각한정도는 개인마다 매우 다르게 나타납니다.

 

터너 증후군에서 나타나는 작은 키와 짧은 목, 그리고 목과 어깨가물갈퀴 모양으로 붙어 있는 익상경(webbed neck)이 이 질환에서도 나타나기 때문에 ‘남성 터너 증후군’ ‘여성 가성 터너 증후군’ ‘터너 유사증후군’이라고도 불립니다. 그러나 터너 증후군은 X염색체 하나가 없는 염색체 이상 질환으로주로 여성에게 나타나는 질환이지만 누난 증후군의 염색체는 정상이며 남녀 모두에게 나타납니다.

 

발생 빈도)

남녀 동일한 비율로 영향을 미치며, 신생아 1000∼2500명 중 한 명꼴로 나타나는 것으로 추정됩니다.

누난 증후군은 상염색체 우성 형질로 유전되며 표현되는 양상이 매우 다양합니다. 또한 유전자의 새로운 돌연변이에 의해서 가족력 없이 나타나는 경우도 있습니다.누난 증후군을 일으키는 유전자는 염색체 12번의 장완에 위치(12q24.1)합니다.

 

– NS1 유전자로PTPN11(Protein tyrosine phosphatase Nonreceptor-Type 11)이라고 불리며 이는 2001년에 발견되었습니다.

 

이 밖에도 누난 증후군과 관련된 여러 가지 유전자에 대한 연구가 진행되고 있습니다.

누난 증후군을 가진 환자에게 나타나는 증상들과 신체 소견은 개인마다 증상의 심각한 정도와 범위가 매우 다르게나타납니다. 어떤 환자들은 약간의 얼굴 기형만 가지고 있을 수 있고,또 어떤 환자들은 이 질환과 관련된 주요 증상들과 신체소견을 나타내기도 합니다.

 

-머리와 얼굴의 기형          

-짧은 목, 그리고목과 어깨가 물갈퀴 모양으로 붙어 있는 익상경(webbed neck)

-작은 키                      

-골격계 기형    

-선천성 심장 기형                   

-경미한 정신 지체

-혈관과 림프관의 이상          

-혈액 응고에 필요한 물질과 혈소판의 결핍

 

1)성장 발달

ㆍ몸무게(weight) & 키(height)

대부분의 경우 정상 체중으로 태어나지만 간혹 체중이 정상보다 많이 나가는 신생아도 있는데, 이는 비정상적으로 피부 아래에 있는 조직 사이에 액체가 축적되는 피하부종(Subcutaneousedema)이 생기기 때문입니다. → (예) 손과발이 부어있는 경우가 많습니다(말초 림프부종 : peripherallymphedema).

ㆍ누난 증후군을 가진 어떤 영아들은 수유가 어려워 영양공급이 원활하지 못해 정상 아이들과 비교했을 때 몸무게의증가와 성장이 떨어집니다. 또한 이 질환이 있는 어린이들은 그들의 나이에 비해 키가 작고, 약 20%의 환자들은 뼈의 성숙이 지연되는 증상을 나타냅니다.

ㆍ대부분의 어린이들은 사춘기 전의 성장속도는 비교적 정상이나, 사춘기때 나타나는 성장급증 시기가 나타나지 않거나 감소됩니다. → 누난 증후군 성인의 평균 키는 남성의 경우약 162.5㎝이며, 여성의 경우 152.7㎝라고 합니다.

 

2)2차 성징(secondary sexual characteristic)

ㆍ약 60~75%의 남성들은 태어나기 전 또는 태어난 후 1년 동안 하나 또는 두 개의 고환이 음낭 안으로 내려오지 않는 ‘잠복고환증’을 나타냅니다. 그 결과 남성 생식 세포인 정자가 고환 내에서 충분히성숙하지 못해 불임이 될 수 있습니다. 

ㆍ남성 환자들의 경우 2차 성징이 나타나는 시기가 지연되기도합니다.  → 고환·음낭·음경의 성장, 수염과음모의 출현 시기, 생식 능력 등이 늦어집니다.

ㆍ누난 증후군을 가진 남성 중 일부는 정상적인 사춘기 발달과 생식능력이 있습니다.

ㆍ이 질환을 가진 여성들은 2차 성징을 보이는 시기가 지연될수도 있고 정상일 수도 있습니다. 

ㆍ남성들은 생식 능력이 떨어지지만, 여성들의 경우는 정상적인생식능력을 갖습니다.

 

3)정신지체 (Mental retardation)

ㆍ누난 증후군 환자들 중 약 35% 이상이 약간의 정신지체를나타내지만 대부분의 환자들은 정상적인 지능을 보입니다. 

ㆍ운동 발달과 언어 발달의 지연이 환자의 약 25% 정도에서나타납니다. 

 

4)머리와 얼굴의 특징

ㆍ머리가 비교적 크다.

ㆍ머리가 길고 좁으며 위가 뾰족한 모양이다. → 첨두증(Turricephalic)

ㆍ뒷머리의 머리카락이 나는 선이 목 쪽으로 내려와 있다.

ㆍ곱슬머리

ㆍ작은 턱 → 소하악증

ㆍ목이 짧고 목과 어깨가 물갈퀴 모양으로 붙어 있다. → 익상경(webbed neck)

 

5)눈

ㆍ다이아몬드 또는 높은 아치형의 눈썹

ㆍ눈 사이가 비정상적으로 넓다.

ㆍ눈이 앞으로 돌출되어 있다.

ㆍ눈꺼풀이 아래로 처져 있다. → 안검하수증(Ptosis)

ㆍ눈꺼풀이 두껍다.

ㆍ사시(Strabismus)

ㆍ홍채(iris) : 푸른색 또는 청녹색을 띤다.

ㆍ윗 눈꺼풀의 일부가 눈의 안쪽을 덮고 있다. → 내안각 주름(Epicanthal folds)

 

6)코

ㆍ코가 넓으며 코끝이 둥글다.

ㆍ코와 윗입술 사이의 주름인 인중이 깊게 파여 있다.

 

7)입

ㆍ높은 입천장

ㆍ윗입술선이 높게 위치하며 넓다.

ㆍ치아 – 부정교합(malocclusion)

 

8)귀

ㆍ아래쪽에 위치하며 뒤쪽으로 돌아가 있다.

ㆍ귓바퀴가 두껍다.

ㆍ청력 장애가 나타나는 경우도 있다.

 

9)얼굴모양의 변형

누난 증후군을 가진 환자들의 얼굴 모양은 환자들의 나이가 들어감에 따라 변하는 경향을 보입니다.

 

ㆍ아동기 후반 : 얼굴 모양이 더욱 뚜렷한 삼각형이 되고, 목이 길어져 목에서 어깨로 이어진 피부가 더 두드러지게 보입니다. 동시에등의 위쪽과 어깨부분의 삼각형 근육인 승모근(등세모근:trapezius muscle)이 더 두드러져 보입니다.

ㆍ청소년기 : 콧대가 얇아지고 높아지며, 코끝이 높고, 코의 기저부는 넓습니다. 그리고 눈은 덜 튀어나와 보입니다.

ㆍ성인기 후반 : 이마에 머리카락 선이 높게 올라가서 앞이마가넓어집니다. 또한 두드러진 인중과 주름진 피부를 보입니다.

 

10)심장 기형

ㆍ누난 증후군을 가진 환자들 중 약 3분의 2의 영아들은 태어날 때부터 심장 이상을 나타내며, 이러한 경우의약 50% 정도에서 폐동맥 협착증이 나타납니다. 

ㆍ심장 질환이 심한 경우에 태어난 후 바로 커지기 시작하며, 이로인해 심장은 폐와 온몸으로 혈액을 효과적으로 보내지 못합니다.

 

(1) 폐동맥 협착증(Pulmonarystenosis)

폐동맥 협착증을 가진 환자들의 심장은 혈액을 폐로 보내 산소를 공급받기 위하여 더 열심히 일하기 때문에심장에 부담이 옵니다. 폐동맥 협착증으로 인한 증상들은 협착된 정도에 따라 매우 다양하게 나타납니다.

 

(2) 심방중격 결손(Atrial septal defect)

ㆍ누난 증후군의 선천성 심장 결함을 가진 영아들의 약 10%에서심방중격 결손(Atrial septal defect)이 나타납니다. 

ㆍ우심방과 좌심방 사이에 있는 벽(심방중격)에 구멍이 있어서 혈류가 새는 기형으로 동맥혈의 일부가 우심방으로 유입됩니다.따라서 우심방과 우심실의 부담이 커지게 되며 폐혈류량이 증가합니다. 결손 된 부위의 크기, 위치 등에 따라 증상의 심각성이 다르게 나타납니다.

 

(3) 중격 비대(Septalhypertrophy) 

ㆍ누난 증후군을 가진 선천성 심장 결함이 있는 영아들의 약 10%에서나타납니다.

ㆍ우심실과 좌심실을 나누는 중격이 비대되어 있습니다.

 

(4) 기타

ㆍ심실 중격 결손

ㆍ비후성 근육병증(Hypertrophic cardiomyopathy)

ㆍ동맥관 개존증(Patent ductus arteriosus) 

 

11)골격계 기형

ㆍ질환을 가진 어린이들 중 약 70%에서 가슴 기형이 나타난다.

ㆍ흉골의 위쪽 부분이 비정상적으로 튀어나온 새가슴(pectuscarinatum)

ㆍ가슴뼈의 아래 부분이 비정상적으로 들어가 있는 오목가슴(Pectusexcavatum)

ㆍ가슴이 비정상적으로 넓다.

ㆍ유두가 비정상적으로 낮게 위치한다.

ㆍ둥근 어깨

ㆍ팔꿈치가 바깥쪽으로 휘어짐

ㆍ비정상적으로 짧고 기울어진 손가락, 손가락 끝 쪽이 뭉툭하다.

ㆍ척추후만증, 척추측만증

 

12)피부

ㆍ피부에 비정상적인 색깔의 변화가 있다. → 환자의 약 25%에게서 색소성 모반이 나타난다.

ㆍ드물게 밀크 커피색 반점(cafe-au-lait spots)이나타나며, 검게 그을린 색 또는 갈색의   주근깨와 같은 점들이 피부에 나타난다.

 

13)악성고열

ㆍ누난 증후군을 가진 환자들은 악성고열이 나타날 위험성이 높다.

 

14)혈액계

ㆍ혈관 (Blood vessel) 

   -누난 증후군을 가진 어떤 영아들은 특정 혈관에 기형이 나타날 수 있다.

ㆍ혈액 응고 결함 (Blood clotting defects)

  -약 20~33%의 누난 증후군 환자들에게서 다양한 혈액응고 결함이 발견된다.

  -혈액 안에 순환하는 혈소판의 수치가 감소하고, 혈소판이 적절한 기능을 하지못한다.

  -혈액 내에 혈액을 응고시키는 특정한 물질(혈액 응고인자 XII, VII)의 수치가 낮다.

   -일부 누난 증후군환자들은 폰 빌리브란트 병(von Willebrand‘s disease)에 걸린다. 이 병은 유전되며, 증상으로는 혈액 응고인자 Ⅷ가 부족하고 출혈시간이 지연되며 혈소판이 제 기능을 하지 못한다. 

  -혈소판의 기능 부족과 관련하여 입과 소변에서 생선 비린내가 나는 환자도 있다.

   -혈액 응고인자의결핍, 혈소판 기능 부전, 그리고 혈소판 부족 등의 질환이있는 환자들은 비정상적으로 멍이 잘 들고, 출혈이 잘 되는 경향을 보인다.

 

15)림프계

특정 림프관에 기형이 나타날 수 있다. 

ㆍ폐 림프관확장증 (Pulmonary lymphangiectasis) :폐 내부에 있는 림프관이 비정상적으로 확대되어 있다.

ㆍ장 림프관확장증 (Intestinal lymphangiectasis)

  -장 내부에 있는 림프관이 비정상적으로 확대되어 있다.

  -특히 유미(암죽: chyle)를운반하는 혈관이 확장되어 있다.

  -장에서 단백질을 제대로 흡수하지 못한다. 

  -특정 백혈구의 수치가 비정상적으로 감소한다. → 림프구 감소증(lymphopenia)

  -대변에 많은 양의 지방이 섞여 나오며, 묽고 고약한 냄새가 난다.

ㆍ림프관종 (lymphangioma) :  폐, 흉벽, 흉막 등에 발생한다.

ㆍ낭림프관종 또는 주머니 림프관종 (lymphangioma) : 목부분의 피부 아래에 확장된 림프관을 포함하고 있는 비정상적인 주머니가 있다.

ㆍ림프부종 (lymphedema)

    -림프관 기형과이로 인해 림프의 흐름이 원활하지 못하기 때문에 특정 조직 내에 비정상적으로 림프액이 축적된다.

   -어떤 경우 부종은 몸 전체의 조직과 공간에 영향을 주기도 한다. → 태아수증(Hydrops fetalis)

대부분의 경우 누난 증후군은 태어날 때 또는 영아기 초기에 진단되며 자세한 임상 평가, 신체 소견상의 특징, 다양한 정밀 검사를 통하여 진단합니다.

 

ㆍ산전초음파 검사

태아가 엄마 뱃속에 있을 때 초음파 검사를 통해 태아가 질환의 증상을 보이는지 확인할 수 있습니다. 태아 초음파 검사 동안 음파를 통하여 태아의 형태를 볼 수 있으며, 이질환과 관련된 신체적 특성을 살펴볼 수 있습니다.

 

ㆍ혈액 검사

혈액 응고인자의 결핍과 혈소판의 기능 부전을 검사하기 위해 특별한 혈액 검사(CBC: complete blood count)를 실시합니다.

 

ㆍ심장에 대한 검사

   -청진기를 통해 심장 잡음이 들리는지를 확인할 수 있습니다. 

    -X선 검사 : 심장이 비정상적으로 확대되었는지, 그리고 심장 구조에 이상이 있는지확인할 수 있습니다. 

   -심전도 검사(Electrocardiogram, EKG) 

   -심장 초음파검사(Echocardiogram) 

   -심장도관삽입(Cardiac catheterization) 

  -심장 결핍으로 인해 부족한 양의 혈액이 폐에 공급되어 나타나는 호흡기계 이상과 호흡 곤란 등의 증세를 잘 관찰해야 합니다. 

 

ㆍ분자 유전학 검사

누난 증후군을 일으키는 유전자인 PTPN11(Proteintyrosine phosphatase Nonreceptor-Type 11)에 대해서 살펴볼 수 있습니다.

치료를 위해 환자 개개인에게서 다양하게 나타나는 개별적인 증상을 조절하는 방법을 이용하고 있습니다. 누난 증후군은 증상이 다양하므로 소아과, 외과, 심장, 안과, 정형외과등 여러 분야의 의학 전문가들이 협동하여 환자의 전신에 걸친 포괄적 접근이 필요합니다.

 

심장)

 -선천성심장 기형이 있는 환자들은 약물 및 수술로 치료합니다.

 -수술은증상과 관련되어 나타나는 이상 부위의 위치, 심각성에 따라 결정됩니다.

 -심장결함이 있는 환자들에게 잠재적으로 심내막염 및 심장 판막에 대한 박테리아 감염 위험성이 높아지기 때문에 호흡기 감염은 반드시 즉각 치료해야 합니다. 또한 이러한 이유로 치과 치료를 포함한 여러 수술 이전에 항생제 투여가 필요할 수도 있습니다.

 

악성고열(Malignant hyperthermia))

 -특정마취제나 근육 이완제에 노출되었을 때 나타날 수 있습니다.

 -이러한위험성은 외과 의사, 마취과 의사, 치과의사 그리고 다른전문가들이 환자들의 수술을 결정할 때나 마취제를 사용할 때 반드시 고려되어야 합니다.

 

잠복고환증)

 -수술로고환을 정상적인 위치에 고정시킵니다.

 -이러한수술은 불임의 가능성을 예방하기 위하여 대개 5세 이전에 시행합니다.

 

초기중재)

 -아이들이잠재력을 최대한 발휘하도록 하기 위하여 초기 중재가 매우 중요합니다.

 -질환이있는 어린이들을 위한 특수 교육, 언어치료, 물리치료, 의학적ㆍ사회적 서비스 등.