쓰쓰가무시병

쓰쓰가무시병은 진드기티푸스, 덤불티푸스, 초원열, 잡목열 등으로 불리는 발열성 질병의 일종입니다. 오리엔티아 쓰쓰가무시균에 의해 감염된 털진드기의 유충에 물렸을 때 혈액과 림프액을 통해 전신적 혈관염이 발생하는병입니다. 리케차과는 필수적으로 세포 안에 기생하는 미생물이며, 세균보다약간 작고 간균 또는 구균 모양의 다양한 형태를 하고 있습니다.

리케차과가 일으키는 리케차 감염증의 종류는 여러 가지입니다. 발진티푸스리케차균이 일으키는 발진티푸스, 브릴병, 발진열 리케차균이일으키는 발진열, 홍반열 리케차균이 일으키는 로키산홍반열, 아카리리케차균이 일으키는 리케차 천연두, 오리엔티아 쓰쓰가무시균이 일으키는 쓰쓰가무시, 에를리히아채핀시스 기생충이 일으키는 인체단핵세포 에를리히증, 콕시엘라버니티균이 일으키는 Q열이 있습니다. 쓰쓰가무시병은 이러한리케차 감염증의 테두리 안에 있습니다.

-리케차 감염증의 공통적 특징

리케차 감염증을 일으키는 미생물은 세균 프로테우스와 공통 항원을 가져 진단에 바일-펠리크스 시험을 사용할 수 있습니다. 주된 병리 소견은 혈관염입니다. 이 감염증은 설치류에 기생하는 이, 벼룩, 진드기 등 절지동물에 의해 전파됩니다.

사람은 우연한 숙주로 절지동물에게 피부를 물려 발생합니다. 주된증상으로는 발열, 두통, 발진이 있습니다. 한번 감염되면 평생 면역을 갖지만 항원성이 다양한 쓰쓰가무시병의 경우 재감염이 가능합니다.

1.병원체

쓰쓰가무시병의 원인 병원체는 오리엔티아 쓰쓰가무시균입니다. 이균은 절대 세포 내 기생세균으로서 김자 염색을 하고, 현미경으로 봤을 때 그람 음성 간 구균 모양을하고 있습니다. 보통 직경은 0.5~0.7㎛, 길이는 1.2~2.5㎛를 보입니다.그러나 드물게 길이가 긴 균도 관찰됩니다.

2.감염 경로

쓰쓰가무시병은 오리엔티아 쓰쓰가무시균을 체내에 보유하고 있는 털진드기의 유충에 물렸을 때 감염됩니다. 사람에게서 사람에게로 옮긴 거나 들쥐에게서 사람에게로 직접 옮긴다든지 감염된 척추동물에게서 털진드기로 옮긴다는증거는 아직까지 없습니다.

쓰쓰가무시병의 매개체인 털진드기는 알→유충→번데기→성충의 네 단계 가운데 알에서 부화된 유충이 번데기로 변하는과정에서 사람을 만나면 사람이 호흡하는 냄새를 인지해 피부에 달라붙어 흡혈할 준비를 합니다.

사람의 경우 팔, 다리, 머리, 목 등 노출 부위나 습기가 많은 사타구니, 목덜미, 겨드랑이, 엉덩이 부위를 문 유충이 체액을 흡인하면 이때 진드기유충에 있는 오리엔티아 쓰쓰가무시균이 인체 안으로 들어가 병을 일으킵니다.

3.발생 양상

1)쓰쓰가무시병의 지역적 발생 양상

쓰쓰가무시병은 우리나라의 경우 전국에 걸쳐 발생하고 있습니다. 이것은들에 서식하는 털진드기에 물릴 때 털진드기 안에 있는 병원체가 인체로 들어와 사람에게 발병합니다. 이때문에 일반적으로 도시보다 농촌에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 실제로는 도시에서도많은 환자가 발생하고 있습니다.

2)쓰쓰가무시병의 성별 발생 양상

우리나라에서는 쓰쓰가무시병의 발생이 남자에 비해 여자에게 더 많습니다. 이처럼여자에게 이 질병이 잘 발생하는 이유는 명확하지 않습니다. 그러나 이 질병의 감수성이 성별에 따라 다르다거나생태학적 이유보다 농촌에서 밭일에 주로 종사하는 사람이 여자 노인이 많은 것과 같은 생활 습관 등 다른 원인에 의한 것으로 추측됩니다. 일본에서는 남자에게 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

3)쓰쓰가무시병의 연령별 발생 양상

우리나라에서 쓰쓰가무시병은 40세 이상의 중년 및 노년층에서잘 발생합니다. 이는 농촌의 인구가 노령화돼 농촌에 40대이후의 인구가 많기 때문으로 여겨지고 있습니다.

4)쓰쓰가무시병의 발생 시기

우리나라에서 쓰쓰가무시병의 발생은 9월부터 증가해 11월에 절정을 이루다가 12월부터 감소합니다. 그리고 7월에 일부 환자가 발생합니다. 9월과 12월에 환자 발생이 많은 것은 이 질병을 매개하는 진드기유충의 수가 이 시기에 증가하는 것과 관련이 있는 것으로 보입니다.

1.잠복기

쓰쓰가무시병의 잠복기는 일반적으로 1~3주일로 알려져 있습니다. 감염된 털진드기의 유충에게 물린 뒤 1~3주일 뒤에 갑자기 시작되는오한, 발열, 두통이 초기 증상입니다. 이어서 기침, 구토, 근육통, 복통, 인후염이 동반되고 발진과 가피가 나타납니다.

2.임상 증상

1)발진

발병 3~7일에 몸통에서 시작해 팔과 다리로 퍼지는 간지럽지않은 홍반성 구진성 발진이 나타납니다. 발진은 직경 3~5mm의홍반성 반점 형태를 띱니다. 각 반점은 경계가 비교적 명확하며, 다른반점과 서로 구분됩니다. 반점들이 합쳐지는 경향은 없습니다.

쓰쓰가무시병에 걸린 발진 부위를 눌러 보면 붉은색이 쉽게 없어지기 때문에 자반 같은 출혈성 병변과 구별됩니다. 발진은 손바닥과 발바닥을 제외한 팔다리와 체간에 주로 발생하며, 발진발생 1~2주일에 소실됩니다.

2)가피(eschar)

진드기에 물린 부위에 직경 5~20mm의 가피가 형성됩니다. 이는 쓰쓰가무시병 진단에서 임상적으로 가장 중요한 소견입니다. 털진드기에 물린 자리는 초기 구진에서 수포 궤양에 이어 검은색 가피로 덮입니다. 가피 주위에는 붉은색의홍반으로 둘러싸여 있으며, 증상이 나타날 당시 이러한 전형적인 가피가 형성됩니다.

가피는 우리나라 쓰쓰가무시병 환자의 50~93%에서 관찰됩니다. 가피가 주로 확인되는 부위는 팬티 속, 겨드랑이, 오금 등 피부가 겹치고 습한 부위입니다. 배꼽, 귓바퀴 뒤, 항문 주위, 머리속 등 찾기 어려운 곳에 숨어 있는 가피도 있어 철저한 신체검사가 필요합니다. 이러한 가피는 신체의후면보다 전면 부위에서 많이 발견되고, 남녀 간에도 다소 차이를 보입니다.

남자의 경우 주로 배꼽 하방 전후 30cm 이내의 부위에서 확인됩니다. 여자는 배꼽 상방 전 흉부, 배꼽 하방 전후 30cm 이내 부위 등의 순서로 확인됩니다. 이러한 가피는 비슷한임상 양상을 띠는 가을철 열성 질병인 신증후출혈열, 렙토스피라병과 비교해 발병 초기 쓰쓰가무시병을 진단하는데결정적인 도움을 줍니다.

3)발열

발열은 첫째 주 동안 섭씨 40도에 가까운 고열, 두통, 결막충혈이 흔히 동반됩니다.이러한 고열, 두통, 결막충혈, 발진은 신증후출혈열 및 렙토스피라병 등에서도 나타날 수 있는 공통적인 증상입니다. 그러나 이러한 증상은 원인질병을 감별하는데 도움이 되지 못합니다.

4)그 외 증상

쓰쓰가무시병에 걸린 환자들이 가장 많이 호소하는 증상은 발열, 오한, 두통, 근육통, 전신쇠약감등입니다. 이들 증상은 거의 모든 환자에게 나타납니다. 이밖에 관절통, 인후통, 기침, 오심과 구토, 복통, 가슴답답함, 의식변화, 전신 경련 등이 있습니다.

3.신체검사 소견

신체검사 소견으로는 피부 발진이 대부분의 환자에게 나타납니다. 가피, 림프샘 종대, 폐 악설음, 결막충혈, 빈맥, 간종대, 늑골척추각압통, 얼굴 또는 전신의 부종 등이 있습니다.

4.검사실 소견

쓰쓰가무시병의 검사실 소견으로 가장 특징적인 것은 간 기능 이상입니다. 흔히간 수치라 표현되는 아스파르트산염 아미노전이요소(AST)와 알라닌 아미노전이요소(ALT)의 상승, 유산탈수소효소(LDH)와알칼리성인산효소(ALP) 상승, 저알부민혈증 등이 있습니다. 혈액학적 이상 소견으로는 백혈구 증가 또는 감소, 혈소판 감소, 빈혈 등이 있습니다.

이 밖에 염증을 나타내는 지표인 C 반응성 단백(CRP)도 대부분의 환자에게서 증가합니다. 소변검사 이상으로는 단백뇨가가장 많으며, 혈뇨도 자주 보입니다. 호흡기계통으로는 단순흉부엑스레이(X-ray)에서 간질성 폐렴 및 급성 호흡부전 증후군이 있습니다. 심장에는 심근염, 1도 방실차단 등이 발생할 수 있습니다.

일반적으로 쓰쓰가무시병은 대부분 가을철에 발생하며, 야외 활동력과함께 가피와 발진 등 특징적인 소견을 보여 임상적으로 진단할 수 있습니다. 그러나 실제로 쓰쓰가무시병환자에게 발진이나 가피가 동반되지 않은 경우도 종종 발생합니다.

이 때문에 임상 증상만으로 쓰쓰가무시병을 진단하기 어려운 경우도 많아 혈청학적 진단 방법, 유전자 검출법, 배양법으로 확진합니다.

1.혈청학적 검사

환자의 혈액을 이용해 간접면역형광검사법, 피동 혈구 응집법, 효소면역측정법 등이 사용됩니다. 항체를 검출하는 이들 혈청검사는발병 1, 2주일 이후에 항체가 형성되는 경우가 많습니다. 이때문에 진단은 대개 유행 계절, 역학적 특성, 특징적인 임상증상 등으로 확진합니다.

확진이 되면 치료를 시작합니다. 실제로 혈청검사는 치료가 끝난뒤에 진단을 확인하는데 이용되기 때문에 임상적 유용성이 낮습니다.

2.균 분리

환자의 혈액에 존재하는 오리엔티아 쓰쓰가무시균은 세포 배양이나 쥐를 이용해 분리할 수 있습니다. 그러나 이 방법은 진단에 몇 주일이 걸리고 민감도 또한 46.7%로비교적 낮습니다. 이는 진단 목적이 아니라 균을 분리하기 위해 많이 사용됩니다.

3.유전자 검사

4.조직 검사

쓰쓰가무시병의 특징적 병리소견은 림프조직구성 혈관염입니다. 조기감염 시 혈관내피세포에 손상을 주며, 이것은 광범위한 혈관 장애를 일으킵니다. 혈관내피세포의 손상은 혈관의 연속성을 파괴시켜 혈장과 혈장 단백이 누출 및 육안적, 현미경학적 출혈을 일으킵니다.

그래서 가피의 조직검사 소견을 보면 혈관염으로 둘러싸인 피부 괴사와 혈관 주위의 림프구, 대식세포가 관찰됩니다.

5.감별진단

말라리아나 장티푸스, 렙토스피라병, 신증후 출혈열, 뎅기열 등은 쓰쓰가무시병과 유사한 증상을 나타낼수 있습니다. 또한 쓰쓰가무시병은 다른 리케차 종들이 일으키는 질병과 비슷한 증상을 보이므로 감별진단이필요합니다.

1.약물요법

쓰쓰가무시병의 치료는 독시사이클린이 선택약제입니다. 용량은 100mg을 하루 두 번 투여합니다. 처음에 부하 용량이 필요하면 200mg을 한 번 투여하고 100mg씩 투여하기도 합니다.

1)치료 기간

치료 기간은 중증이 아닌 때에는 사흘 치료가 권장됩니다. 그러나치료 기간이 짧을 경우 재발하는 경우도 있어 일반적으로 5~7일 권장됩니다. 약제는 뇌수막염 등 합병증이 발생하면 증상이 회복될 때까지 투여할 수 있지만 아직까지 확실히 정해진 것이 없습니다.

치료 효과가 빨라 항생제를 투여하면 보통 48시간 이내에 해열됩니다. 적절한 항생제를 투여한 뒤에도 고열이 지속되면 말라리아나 뎅기열 등 다른 원인을 고려해야 합니다.

2)약제 종류

독시사이클린 사흘 요법은 테트라사이클린 7일 요법과 비슷한 치료를보였으며, 재발은 없는 것으로 보고됐습니다. 아지트로마이신 500mg 단회 투여가 독시사이클린 200mg 7일 요법, 텔리트로마이신 800mg 5일 요법이 독시사이클린 200mg 5일 요법과 각각 효과가 동등하며 재발이 없는 것으로 보고됐습니다.

3)임신 시 약제 사용

임신 1기와 2기및 소아에서는 아지트로마이신 투여가 적절한 것으로 보입니다. 그러나 아지트로마이신을 투여하고 나서 치료실패나 재발에 대한 보고가 있습니다. 이 경우 텔리트로마이신이나 리팜핀 등 치료제를 고려할 수 있지만태아에서의 안전성이 확인되지 않아 주의해야 합니다.

4)약제 내성균에 대한 처치

태국 북부 지역에서 독시사이클린과 클로람페니콜에 내성을 보이는 오리엔티아 쓰쓰가무시균이 분리됐으며, 약제 내성균에 감염된 환자는 해열 및 임상 호전에 걸리는 시간이 기존의 환자들에 비해 유의하게 길었음이 보고됐습니다. 독시사이클린에 내성을 보이는 환자가 많은 지역이라면 리팜핀 900mg을 7일 동안 사용하는 방법이 추천됩니다.

이 방법은 독시사이클린에 비해 해열되는 시간이 짧고, 재발도없는 것으로 보고됐습니다. 그러나 결핵 환자가 많은 우리나라에서 리팜핀을 일차 치료제로 쓸 경우 약제내성 결핵이 증가할 수 있습니다. 이 때문에 이 약제 사용은 신중하게 결정해야 하며, 사용하기 전에 활동성 결핵이 없다는 것을 확인하는 것이 중요합니다.

한편 독시사이클린과 리팜핀을 함께 사용한 경우 오히려 효과가 줄기 때문에 두 약제를 병용해 사용하지 않아야합니다. 이 밖에 사용할 수 있는 대체 약제로는 아지트로마이신, 클라리트로마이신같은 마크롤라이드 항생제 및 텔리트로마이신을 고려할 수 있습니다.

2.대증치료

항균제 이외에도 중증의 쓰쓰가무시병을 치료하는 데는 각 장기 부전에 따라 인공호흡기 사용이나 혈액투석 등지지요법이 필요한 경우가 많습니다.

치료를 하지 않더라도 2주일 이상 고열이 지속되다가 서서히 회복되는것으로 알려져 있습니다. 그러나 적절히 치료를 하지 않으면 일부 환자들이 패혈성 쇼크, 호흡부전, 신부전, 의식저하등 합병증으로 사망하는 경우도 있습니다.

1.일반적 예방 방법

진드기에 물리지 않는 것이 쓰쓰가무시병을 예방하는 최선의 방법입니다. 진드기와의접촉을 피하는 것이 가장 안정합니다. 이에 따라 풀밭에 앉거나 누워서는 안 됩니다. 빨래 등은 풀밭에 널지 말아야 합니다. 유행기에는 관목 숲이나 유행지역에 가는 것을 피해야 합니다.

이것이 불가피할 경우 진드기가 접근하는 것을 막을 수 있는 화학약품(페르메트린, 벤질벤조산)을 의복, 모포에스며들게 하거나 노출된 피부에 진드기 기피제를 바릅니다. 잔류성 살충제를 진드기 만연 지역에 살포하거나노출이 예상되는 경우에는 야외 활동을 하기 전에 긴 소매 옷과 바지를 착용하며, 야외 활동을 하고 난뒤에는 옷 세탁과 샤워를 하는 것이 예방에 중요합니다.

2.예방적 화학 요법

단기간 쓰쓰가무시병 발병 위험지역에 노출되는 경우 예방적 화학요법으로 주1회의 독시사이클린 200mg을 투여하는 것이 감염 예방에 효과가 있습니다.

3.공중위생적 시책

환자의 격리는 필요하지 않습니다. 유행지에서는 야영지, 광산 시설, 주거지 등의 주변 지역에 린덴, 디엘드린, 클로르단 등을 뿌려 진드기를 제거합니다. 환자가 발생한 지역에서는 발열성 발진 환자가 있는지 주의를 기울이고 조기진단 및 치료 시스템을 구축하도록 합니다. 아직 쓰쓰가무시병의 여러 혈청형에 모두 효과적인 백신은 없는 상태입니다.