지난 칼럼에 “현재 골다공증 주사제로 가장 많이 쓰이는 프롤리아는 면역력을 떨어뜨리고, 저칼슘혈증 및 턱뼈 괴사의 가능성이 있다” 했다. 또 약을 중단하면 골밀도가 빠르게 낮아지는 ‘리바운드’ 현상이 있어, 결코 안전한 약이 아니라고도 했다.
치명적인 식도암과의 연관성도 있다. 골다공증 경구제를 5년 이상 복용 시 식도암 발생 빈도가 2배 증가했다는 영국 옥스퍼드대 보고도 있고 [7], 불과 2~3년 복용 후 식도암이 발생했다는 FDA 보고도 있으니 주의를 필요로 한다 [8].
2018년 출시된, 골절 고위험군을 위한 새로운 주사제 ‘이베니티’(Evenity, romosozumab)는 매달 한번씩 1년 동안 피하주사를 맞는다(우리나라에선 2021년부터 2차 치료제로 보험 급여 인정).
뼈세포(osteocyte)에서 분비되는 스클레로스틴(sclerostin)이란 단백질은 조골세포에 의한 뼈 생성을 억제하고, 파골세포에 의한 뼈 흡수를 촉진하여 과도한 뼈가 생기지 않도록 하는 역할을 하는데, 이베니티는 이 단백질 생산을 인위적으로 중지시켜 뼈 생성 촉진과 뼈 흡수를 억제하는 이중 기전 치료제다 [9].
하지만 결국엔 정상적인 뼈 대사작용을 방해해서 골밀도를 높이는 결과는 다른 골다공증약들과 유사하기에 부작용도 비슷하게 일어난다. 이베니티는 비스포스포네이트와는 달리 약물의 지속 효과가 없다. 따라서 치료를 중단하는 경우 약물의 효과가 급속히 감소하기에 12회 주사 후 다시 프롤리아 등 다른 골다공증약을 계속 써야 한다.
게다가 이베니티는 1년 주사 시 뇌졸중을 포함한 심혈관질환으로 사망하는 비율이 포사맥스가 1.0%인데 반해 이베니티는 1.5%로 높게 나와 심혈관계 부작용 우려가 있었다는 특이점도 있다 [10]. 따라서 FDA에서는 약 설명서에 “반드시 심근경색 및 뇌졸중 위험에 대해 경고를 하라”고 명시했다.
옥스퍼드대에서 나온 메타연구에서도 “스클레로스틴을 인위적으로 억제하는 약물은 심혈관계질환의 위험성을 증가시키니 주의하라”고 했다 [11]. 이와 같은 이유로 미국 FDA와 비슷한 역할을 하는 유럽 CHMP(Committee for Medicinal Products for Human Use)에서는 이 약의 유럽 내 판매를 금지했다 [12].
왜 이베니티가 심혈관질환을 증가시키는가에 대해서는 계속 의문이 들었으나, 최근(2023년 4월) 뼈 생성을 억제하는 스클레로스틴의 혈중 농도 감소는 심장으로 가는 동맥의 석회화(calcification)를 조장해 심근경색의 빈도가 올라가는 기전이 밝혀졌다 [13].
결론적으로 최신 약인 이베니티도 단기간 골밀도를 증가시켜 주는 효과는 있지만 지속적이지 않고, 심혈관계 부작용 증가를 고려할 때 결코 좋은 약이라고 보기 어렵다. 이처럼 골다공증약들은 근본적인 원인을 해결하지는 못하고, 새로 나온 약들도 끊임없는 부작용 논란에서 벗어날 수가 없으니 주의를 필요로 한다.
베스트셀러 '프롤리아'도, 최신 약 '이베니티'도...
부작용 없는 약은 없다. 따라서 사람들은 약을 먹을 때 메스꺼움, 복부 불편감, 식욕 감퇴 등 어느 정도의 부작용은 감수한다. 하지만 턱뼈 괴사, 비전형 골절, 심방세동, 식도암 등이 생길 수 있다는 것을 미리 알았을 때 이 약 복용을 선택하는 분이 과연 얼마나 될까?
이 글을 읽고 일부 독자들은 매우 놀라고, 일부는 화가 나기도 할 것이다. 약을 선택할 때 득과 실을 잘 따져서 선택해야 한다. 현재 나와 있는 골다공증약 중 안전한 약은 없다. 약 복용의 득이 실보다 큰가 하는 판단은 환자들의 몫이다. “나는 괜찮겠지”라는 생각으로 크게 도움이 되지도 않는 약을 먹고 평생 후회하는 일이 생길 수도 있다.
위에 기술한 모든 약은 '의약품'(drug)이다. 심한 질병이나 그에 따르는 응급상황에 쓰는 것이다. 그런데 골다공증, 특히 폐경 후 오는 골다공증은 병이 아니다. 따라서 근본적으로 약이 필요한 상태가 아니고 운동, 다이어트 등 '생활습관'(Life Style) 교정으로도 얼마든지 좋아질 수 있다.
궁극적으로 자신의 몸을 지키는 것은 누구인가?
시대가 변하고 있다. 이제 병원에서 주는 약이라고 맹목적으로 먹는 수동적인 소비자가 되지 말고, 약으로 얻을 수 있는 장점보다 단점이 더 클 때는 과감하게 약 복용을 거부하는 주체적인 의료 소비자가 되어야 한다. 자신의 몸을 지키는 것은 자신이지, 의사가 아니기 때문이다.
그리고 의료인들도 제약회사의 과대광고에 휘둘려 기계적으로 약을 처방하지 말고, 히포크라테스의 “Do no harm”(어떤 치료를 하든 환자에게 해를 끼치지 말라는 뜻-편집자 주) 정신을 끊임없이 질문하고 반성하며 환자에게 최선의 방법이 무엇인지 생각해야 한다.
이렇게 효과는 미미하고 부작용은 심각한 골다공증약을 자기 가족에게 사용하는 의료인은 거의 없을 것이라고 본다. 의료는 참으로 귀한 일이다. 어떻게 사용할 것인지 고민이 필요한 때다.
다시 한번 강조하고자 한다. 골다공증에 약을 먹는 것은 첫 단추를 잘못 끼우는 것이다. 위험한 약에 의존하지 말자. "Better safe than sorry", 안전이 제일이다.
송무호 의학박사·정형외과 전문의
참고문헌
1. DM Black, PD Delmas, R Eastell, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-1822.
2. SR Cummings, AV Schwartz, DM Black. Alendronate and atrial fibrillation. N Engl J Med 2007;356:1895-1896.
3. B Abrahamsen, P Eiken, K Brixen. 2009. Atrial fibrillation in fracture patients treated with oral bisphosphonates. Journal of Internal Medicine 2009;265(5):581-592.
4. PA Wolf, TR Dawber, HE Thomas, WB Kannel. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology 1978;28:973.
5. AS Go, EM Hylek, KA Phillips, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults-national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285:2370-2375.
6. M Zoni-Berisso, F Lercari, T Carazza, S Domenicucci. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clin. Epidemiol 2014;6:213-220.
7. J Green, G Czanner, G Reeves, et al. Oral bisphosphonates and risk of cancer of oesophagus, stomach, and colorectum: case-control analysis within a UK primary care cohort. BMJ 2010;341:c4444.
8. DK Wysowski. Reports of esophageal cancer with oral bisphosphonate use. N Engl J Med 2009;360:89-90.
9. A Catalano, N Morabito, G Basile, et al. Zoledronic acid acutely increases sclerostin serum levels in women with postmenopausal osteoporosis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2013;98(5):1911-1915.
10. MR McClung. Romosozumab for the treatment of osteoporosis. Osteoporosis and Sarcopenia 2018;4(1):11-15.
11. J Bovijn, K Krebs, CY Chen, et al. Evaluating the cardiovascular safety of sclerostin inhibition using evidence from meta-analysis of clinical trials and human genetics. Science translational Medicine 2020;12(549):eaay6570.
12. Pharmaceutical business review https://www.pharmaceutical-business-review.com/news/chmp-evenity-negative-opinion/
13. J Zheng, E Wheeler, M Pietzner, et al. Lowering of circulating sclerostin may increase risk of atherosclerosis and its risk factors: evidence from a genome-wide association meta-analysis followed by Mendelian randomization. Arthritis & Rheumatology 2023; https://doi.org/10.1002/art.42538