정상적인 뼈는 환경에 반응하여 끊임없이 ‘골 재형성’(bone remodeling)이 일어난다. 잇몸뼈인 치조골(alveolar bone)의 골 대사(bone turnover) 속도는 다른 부위 뼈보다 3~6배 더 빠른데 [1], 그 이유는 씹는 일로 끊임없이 뼈에 자극을 주기 때문이고, 뼈는 기계적인 자극을 받으면 활발히 재생되기 때문이다 [2].
그런데 골다공증약은 이를 방해한다. 뼈가 건강해지려면 이런 골 대사가 정상적으로 일어나야 하는데, 그걸 방해하니 뼈가 손상되면 잘 낫지 않는 것이다. 혈액 순환도 상처 회복에 중요한데, 이 약들이 신생혈관 형성(Angiogenesis)을 방해해서 혈액 공급에도 장애가 생긴다 [3].
2010년 프롤리아(Prolia, denosumab)라는 새로운 주사제가 나왔다(한국에선 2016년 출시). 6개월에 한 번 맞는 피하(subcutaneous) 주사제로, 매일 또는 1주일에 한 번 먹던 약에 비해 환자가 편하고, 경구제와는 달리 위장 장애도 없으니 인기가 많아 현재 ‘베스트셀러’ 약물이다.
약 설명서에 어려운 이름(‘human monoclonal antibody and RANKL(receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) inhibitor')을 달고 있는데, 쉽게 설명하면 ‘단일클론항체’(monoclonal antibody)란 실험실에서 만들어진 물질로 사람 몸의 항체와 같은 역할을 한다는 뜻이다.
또 RANKL이란 파골전구세포(pre-osteoclast)를 성숙파골세포(mature osteoclast)로 활성화시키는 물질인데 이걸 작동 못 하게 막는다는 뜻이다. 즉, 어린 파골세포를 못 자라게 막아 그 기능을 원천적으로 막는 것이다 [4, 5].
인기 높은 골다공증약들 정체가...
이 약은 한국에서 2019년 1차 치료제로 보험급여가 인정되면서 2020년 900억이 넘는 매출을 올려 현재 한국 내 골다공증약 중 매출 1위이며, 2022년 건강보험심사평가원 보고에 의하면 고지혈증약 리피토와 약품 청구액 전체 1, 2위를 다툴 정도로 매출액이 많다 [6].
프롤리아는 먹는 약인 포사맥스와 생화학적 기전은 다르지만, 궁극적인 목표는 같다. 즉 파골세포의 기능을 제압하는 것이다.
파골세포가 우리의 적인가? 당연히 아니다. 뼈는 살아있기에 매일 끊임없이 대사하고, 정상적인 대사의 첫걸음은, 낡고 오래된 뼈세포를 파골세포가 없애는 것이다. 그 빈 곳에 조골세포가 새 뼈를 심는 작업을 한다. 파골세포가 작동을 안 하면 새 뼈는 생기지 않고, 오래된 뼈만 계속 쌓여 골밀도는 높아지지만, 실제로는 뼈가 점점 더 약해져서 병든 뼈가 된다.
골다공증약은 파골세포를 죽이기 때문에 정상적인 골 대사 과정이 방해되어 뼈에 가해지는 부하에 정상적으로 생기는 미세균열(microscopic cracks)이 자연적으로 치유되지 못하고 축적되어 골절로 진행한다. 그래서 결국 대퇴골 비전형 골절 같은 심각한 부작용이 생기는 것이다. 현재 골다공증에 가장 많이 사용되는 약(포사맥스, 악토넬, 본비바, 프롤리아 등)의 기전이 모두 이러하다.
프롤리아의 결과를 홍보한 FREEDOM(Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every six Months) 연구에 의하면, 3년간 투여 시 척추 골절은 68%, 고관절 골절은 40% 감소시켰다고 광고한다.
하지만 내용을 자세히 보면 그 수치는 ’상대‘위험감소율이다. 실제로 중요한 ’절대‘위험감소율은 척추 골절 4.9%, 고관절 골절 0.5%에 불과하다 [7]. (*상대위험감소율이란 용어가 생소하신 분은 이전 글 ‘골다공증의 불편한 진실③’ 편 참고)
또한, 이 약은 특이하게 우리 몸의 면역시스템을 약화해 피부, 귀, 방광 등에 심각한 감염증 및 심장내막염이 발생할 수 있다고 약 설명서에 나와 있다. 프롤리아 주사를 맞으시는 분들은 다음 주사 맞기 전에 약 설명서를 달라고 해서 꼭 한번 내용을 읽어보시길 권한다. 우리 건강을 책임지는 건 의사가 아니라, 우리 자신이라는 걸 알아야 한다.
송무호 의학박사·정형외과 전문의
참고문헌
1. M Omi, Y Mishina. Roles of osteoclasts in alveolar bone remodeling. Genesis 2022;60(8):e23490.
2. M Omi, Y Mishina. Role of osteoclasts in oral homeostasis and jawbone diseases. Oral Science International 2020;18(1):14-27.
3. J Wood, K Bonjean, S Ruetz, et al. Novel antiangiogenic effects of the bisphosphonate compound zoledronic acid. J Pharmacol Exp Ther 2002;302:1055-61.
4. DL Lacey, E Timms, HL Tan, et al. Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation. Cell 1998;93:165-176.
5. N Nakagawa, M Kinosaki, K Yamaguchi, et al. RANK is the essential signaling receptor for osteoclast differentiation factor in osteoclastogenesis. Biochemical and Biophysical Research Communications 1998;253:395-400.
6. 메디칼타임즈 https://www.medicaltimes.com/Main/News/NewsView.html?ID=1149879
7. SR Cummings, JS Martin, MR McClung, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-765.