많은 사람이 다양한 종류 보험에 가입하고 있다. 그런데 막상 보험금 받으려 하면 쉽지 않은 경우가 종종 있다. 보험금 지급이 원만히 이루어지지 않으면 결국 법적 분쟁으로 나아가야 한다. 그 유형도 다양하다.
결국, 환자는 소송을 제기했다. 이에 1심 법원은 “보험사의 의료자문이 환자 상태를 직접 경험해서 가장 정확히 아는 주치의 의견보다 우선할 수 없다”라며 보험금을 원래대로 지급하라는 판결을 했다. 보험사는 법원 판결에 불복해 항소하였으나 항소심 재판부(부산지방법원 제3-3민사부) 역시 1심 판결을 그대로 유지하는 판단을 했다.
서울중앙지방법원에서도 유사한 판결이 있었다. 뇌경색증으로 진단받은 환자가 보험금 지급이 거부되자 제기한 소송이었다. 보험사는 의료자문을 이유로 보험금 지급을 거부했다. 소송과정에서 추가 진행한 진료기록 감정에서 감정의는 그 환자의 질환이 뇌경색증이 아니라는 취지의 감정 결과까지 내놨다.
그런데도 법원은 “감정의나 자문의보다는 환자를 직접 대면하고 진료한 담당 주치의 판단이 우선해야 한다”고 밝히며, 보험사에 보험금 지급 책임이 있다고 판단했다.
반대로 최근엔 보험사들이 환자나 병원을 상대로 제기하는 소송도 잇따르고 있다. 한 보험사가 가입자에 지급된 보험금을 돌려달라는 부당이득반환청구 소송을 냈다.
2016년 암 진단을 받고 수술을 마친 뒤 2016년 7월부터 2021년 2월까지 여러 요양병원 등에서 809일간 입원치료를 받고 1억4천만 원 상당 보험금을 받은 보험 가입자와 환자가 입원했던 병원 운영자를 상대로 한 것이었다. 원고인 보험사는 “입원치료까지는 필요하지 않은 환자가 병원 운영자와 공모해 입원 일당 등 보험금을 편취한 것”이라 주장하였다.
법원은 “(다른 무엇보다)주치의 판단이 최우선”
그러나 사건을 맡은 부산지방법원은 보험금을 반환 혹은 배상하라는 원고 청구를 기각(2023년 11월)했다. “입원의 필요성과 상당성은 전문가인 의사가 환자의 질병, 건강상태 등을 확인하여 판단하는 것인 만큼 그 판단을 신뢰하기 어려운 특별한 사정이 인정되지 않는 한 존중되어야 한다”는 이유를 들었다. “소송 중 진행된 진료기록감정은 입원의 필요성을 사후적으로 판단한 것으로 그 정확도에 한계가 있을 수밖에 없다”라고도 했다.
보험사가 제기한 소송은 또 있다. 암 진단 후 수술 및 항암 치료를 마친 환자가 요양병원, 의원 등에서 장기간 입원을 하고 1억 원 상당의 보험금을 받은 환자에게 수령한 보험금을 반환하라는 소송이었다.
부산지방법원 재판부는 이 소송도 보험사 패소 판결(2024년 1월)을 내렸다. “진료기록 감정 결과에서 입원치료가 아닌 통원치료로도 가능한 것이라는 진료기록 감정 결과에도 불구하고 사후적으로 치료방법 및 입원 일수 적정성 여부를 진료기록만 가지고 분석하는 것은 담당 주치의 판단보다 객관적으로 우월하다고 단정할 수 없다”는 이유에서였다.
이처럼 법원은 “의료자문이나 감정보다 주치의 판단이 우선한다”는 판결을 잇달아 내놓고 있다. 하지만 보험금 지급을 구하는 소송에서는 보험의 약관상 보험금 지급 요건을 제대로 충족하는지에 따라 법원의 판단이 달라질 수 있다. 즉, 자신이 가입한 보험의 약관을 잘 살펴보고 보험금 지급을 청구해야 한다는 얘기다. 그래도 지급 거부를 당하거나 반환 요구를 받았을 때는 위에서 살펴본 사례를 참고하여 대응하면 도움이 된다