흉통

급성흉통은 미국 내에서 응급실에 내원하는 환자가 연간 600만명에 이르는 매우 흔한 증상입니다. 급성흉통은 급성관상동맥증후군(관상동맥의순환이 원활하지 않은 질병), 대동맥박리(대동맥 혈관벽이내벽과 외벽으로 나뉨)처럼 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질병에서부터, 유사한 임상 양상을 보이나 응급질병이 아닌 경우까지 다양한 질병에 의해 나타날 수 있습니다.

따라서 응급실에서 근무하는 의사들은 급성흉통을 호소하는 환자가 내원했을 때 급성흉통을 일으키는 원인들 중생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질병을 신속, 정확하게 감별 진단해 조기에 적절한 치료가 이루어질수 있도록 해야 합니다.

급성흉통 때문에 응급실에 내원하는 환자들을 진료하는 의사들은 초기 평가 시 급성관상동맥증후군, 급성대동맥박리, 폐색전증, 긴장성기흉, 식도파열/종격동염 및 심장압전과 같이 생명을 위협하는 치명적인 원인들에대해 감별진단을 할 수 있어야 하며, 초기 평가를 하는 동안 환자의 혈역학적 상태에 따라 적절한 진단적접근을 할 수 있어야 합니다. 급성흉통의 원인들 중 생명을 위협하는 치명적인 중중 응급질병들에 대해알아보고, 급성흉통을 호소하는 환자들에 대한 응급실에서의 평가에 대해 논의하고자 합니다.

※ 급성흉통을 유발할 수 있는 병

급성흉통을 유발할 수 있는 병들을 아래 그림에 요약했습니다. 이중생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질병들로는 급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome), 급성대동맥박리(acute aortic dissection), 폐색전증(pulmonaryembolism, 피떡이 폐동맥혈관을 막는 병), 긴장성기흉(tension pneumothorax, 기흉이 매우 커져 심장을 누름), 식도파열(esophageal rupture)/종격동염(mediastinitis, 가슴뼈안쪽의 공간의 염증), 그리고 심장압전(cardiactamponade, 심장을 싸고 있는 막내에 물이 차서 심장을 압박하는 병)이 있습니다.

1)급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome)

비외상성 급성흉통을 주소로 응급실에 내원하는 환자들 중 15~30% 정도가불안정형 협심증, 급성심근경색을 포함하는 급성관상동맥증후군 환자들입니다. 그 중 급성심근경색 환자의 3~5% 정도가 응급실에서 오진되며, 이러한 오진들이 응급의학 영역에서 발생하는 의료과실에 의한 손실의 약 25%정도를 차지하는 것으로 보고됐습니다.

급성관상동맥증후군은 죽상경화반(atheroscleroticplaque)(혈관 내 쌓이는 노폐물로 이루어진 물질)의 파열과 혈소판들의 유착, 활성화 및 응집에 의한 혈전(피떡)혈성(thrombus formation)으로 관상동맥 혈류가 감소하게 돼 발생합니다. 심장 근육의 산소 공급과 요구량의 불균형 정도와 지속기간에 따라 심근의 손상 없이 혈류의 감소(불안정형 협심증)만 발생하거나 심장근육의 손상(심근경색)을 동반할 수도 있습니다.

2)급성대동맥박리(acute aortic dissection)

흉부대동맥박리는 100,000명당 0.5~1명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있으나 많은 대동맥박리 환자들의 상당수가 진단되기 이전에 사망하므로, 실제 발생률은 이보다 더 높을 것으로 예상됩니다. 급성대동맥박리가오진됐을 경우 90% 이상의 환자들이 사망하는 것으로 보이며, 대부분고혈압 병력을 가진 60~70세 이상의 환자들에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

전형적으로 박리는 대동맥 벽의 내막이 찢어지면서 혈액이 내막과 중막 사이의 통로를 따라 흘러 들어 가면서발생하게 됩니다. 쿵쿵 박동하는 혈류에 의해 박리가 진행되면서, 결과적으로대동맥으로부터 갈라지는 동맥이 폐쇄돼 분지 동맥에 의해 혈액 공급을 받는 영역에 허혈(혈류의 감소) 손상이 발생합니다.

3)폐색전증(Pulmonary embolism)

폐색전증의 경우 정확한 발생률은 알려져 있지 않으나, 대략 100,000명당 70명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 폐색전증에 의한 사망률은 이전부터 갖고 있는 병에 따라 다양하게 변화하며, 폐색전증의조기 진단과 치료로 사망률을 감소시킬 수 있습니다.

폐색전증은 다리 정맥에서 발생한 혈전(피떡)이 떨어져 나가 우측 심장을 통해 폐동맥으로 흘러 들어가면서 폐동맥의 분기점이나 말단 부위의 혈관을 색전(떨어져 나온 피떡)이 막으면서 발생합니다. 폐동맥 혈류가 폐쇄되면, 폐동맥 고혈압(pulmonary hypertension), 우심실부전, 가스교환장애, 및 최종적으로 폐 실질의 경색이 발생하게 됩니다.

4)긴장성기흉(Tension pneumothorax)

기흉은 외상이나 시술과정에 의해 발생할 수 있으나, 자발적으로발생할 수도 있습니다. 자발적 기흉은 기저 폐질환이 없는 사람에서 발생할 때(일차성 자발성 기흉)와 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생할 때(이차성 자발성 기흉)로 나누어집니다.

일차성 자발성 기흉은 키가 크고 여윈 사람에게서 잘 발생하며, 이차성자발성 기흉은 만성 폐쇄성 폐질환, 낭성 섬유증(cysticfibrosis), 천식과 같은 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생합니다.

이런 증상들은 원인에 상관 없이, 늑막강(허파와 허파를 싸는 막사이의 공간)에 공기가 쌓이면서 종격동(가슴뼈 안쪽 공간)을 압박하는 긴장성기흉으로 발전할 수 있으며, 긴장성기흉의 경우 조기에 치료하지 않으면 환자가 임상적으로 급격하게 나빠지면서 사망하게 됩니다.

5)식도파열(Esophageal rupture)/종격동염(Mediastinitis)

식도의 자발성 파열은 대부분 과도한 힘주기나 구토와 같은 원인들에 의해 식도 내 압력(intraesophageal pressure)의 갑작스러운 상승과 흉강내의 음압(negative intrathoracic pressure)으로 인해 발생합니다.

식도 파열의 다른 원인으로는 부식제의 섭취, 약제 원인 식도염(pill esophagitis), 바레트 식도(Barrett’sesophagus), AIDS 환자에게 발생하는 감염성 궤양, 그리고 의인성 손상(iatrogenic injury)이 있습니다다. 식도 파열의 원인중 하나인 뵈르하베 증후군(Boerhaave’s syndrome) 환자의 전형적 병력은 심한 구역질및 구토 이후에 심한 흉통이 가슴뼈 후방에 발생하거나 상복부에 국한된 통증이 발생하는 것입니다.

6)심장압전(Cardiac tamponade)

심장막 공간 내에 액체가 차게 되면, 결국 심실충만(심장에 피가 차는 것, ventricular filling)을 방해하게됩니다. 경미한 심실충만 저해의 경우 경도의 혈역학적 불안정성(혈압이낮아지고 맥박이 오르거나 내리는 현상)을 초래하지만 심한 심실충만 저해의 경우 심장으로 인한 쇼크(cardiogenic shock)의 경우와 유사한 혈역학적 소견을 초래하게 됩니다. 심장압전은 대동맥 박리, 흉부외상 및 감염, 종양, 요독증에 의한 급성 심막염에 의해 발생할 수 있습니다.

진단적 접근

급성흉통을 호소하는 환자들의 초기 평가는 혈역학적 불안정성의 징후를 찾는 것에서부터 시작됩니다. 환자가 병원에 도착했을 당시 초기에 생명을 위협하는 치명적인 원인이 있는 지를 찾아야 합니다.

그 방법으로는 연속적인 심전도 감시 및 산소포화도(혈액 내에산소가 얼마나 있는 지 알아보는 지표) 감시를 시행하면서 정맥주사선을 잡고 양쪽 팔에서 혈압을 측정합니다. 초기 평가 시 혈역학적 불안정성의 징후가 있을 경우 이에 대한 소생술을 시행해야 합니다.

만약 혈역학적 불안정성의 징후가 없다면 심전도, 단순흉부촬영검사와 집중된 병력청취 및 이학적 검사를 시행합니다. 병력 청취 및 이학적 검사는 생명을 위협하는 급성흉통의치명적 원인들을 감별할 수 있도록 집중적으로 이루어져야 하며, 병력 청취 및 이학적 검사상 긴장성기흉이의심될 때는 단순흉부촬영 검사 이전에 18게이지 바늘로 찔러 흉강감압술을 시행해야 합니다.

심전도 검사상 ST 분절 상승이나 새로운 좌각차단이 있을 경우임상적으로 ST 분절 상승 급성 심근경색으로 판단되고 재관류요법의 적응이 된다면, 즉시 재관류요법을 시행해야 합니다. 초기의 일차평가에서 소생술이필요하지 않은 상황이고, 심전도상 ST 분절 상승 급성 심근경색의소견이 없다면, 좀 더 자세한 병력 청취 및 이학적 검사를 시행함으로써 급성흉통의 심장성 원인과 비심장성원인을 감별하는데 초점을 맞추어야 합니다.

필요시 추가적인 진단 검사를 함으로써 급성흉통의 감별 진단 범위를 좀 더 좁힐 수 있도록 해야 합니다. 초기 평가에서 급성흉통의 명확한 원인이 밝혀지지 않는다면, 위험도층별화(risk stratification) 및 적절한 중증도 분류(triage)에초점을 맞추어야 합니다.

1)급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome)

심전도 및 단순흉부촬영 검사를 포함한 초기 검사에서 급성흉통의 명백한 원인이 밝혀지지 않은 환자는 일단급성관상동맥증후군의 가능성을 고려해야 합니다. 연속적인 심전도, 심근효소검사와 위험도 층별화를 시행하는 것이 중요합니다.

급성흉통을 호소하는 환자에 대한 위험도 층별화는 환자를 응급실에서 귀가시킨 후 외래 추적을 시행할 것인가또는 환자를 입원 시킨 후 추가적 검사 및 적절한 치료를 시행할 것인가를 결정하게 됩니다. 단 한 번의심전도 검사 및 심근효소 검사로 급성관상동맥증후군을 배제할 수 없음을 기억해야 합니다.

2)급성대동맥박리(acute aortic dissection)

한 연구에 따르면 병력상 갑작스럽게 발생하는 찢어지는 듯한 흉통이나 복통이 있으면서, 이학적 검사상 양쪽 팔의 혈압이 20mmHg 이상 차이가 나거나근위부 팔다리의 맥박이 촉지 되지 않고, 단순흉부촬영 사진상 종격동 확장이나 대동맥 확장이 있을 경우대동맥박리의 가능성이 상당히 증가했습니다.

대동맥박리의 전형적 통증이 있으면서 단순흉부촬영 사진에서 종격동 확장이나 대동맥 확장의 소견을 가지는 환자들의약 83%에서 대동맥박리가 진단됐으며, 대동맥박리의 전형적통증이 있으면서 이학적 검사에서 근위부 팔다리에 맥박이 없거나 양쪽 팔의 혈압이 상당히 차이가 나는 환자들의 약92%에서 대동맥박리가 진단됐습니다.

따라서 대동맥박리를 시사하는 병력을 가진 환자가 내원했을 경우 의사들은 이학적 검사 및 단순흉부촬영 검사에서이러한 소견들을 찾기 위해 노력해야 합니다.

3)폐색전증(pulmonary embolism)

폐색전증은 다양한 임상증상을 가지며 이학적 검사, 심전도 검사및 단순흉부촬영 검사에서 특이한 소견을 보이지 않는 경우가 많아 응급실 의사들이 폐색전증을 진단하기가 쉽지 않습니다.

폐색전증 진단과 관련된 가장 큰 문제는 폐색전증을 감별진단으로 고려하지 않는 것입니다. 따라서 응급실 의사들은 급성흉통의 원인이 명백하지 않은 환자들의 폐색전증 가능성을 고려해야만 합니다.

폐색전증 가능성이 있는 환자들에 대한 진단적 접근 시 위험도 층별화에 초점을 두어야 합니다. 폐색전증을 시사하는 증상, 우심실부전이나 혈역학적 불안정성의 징후를가진 환자들은 폐색전증의 고위험군으로 응급 혈전용해제 투여나 색전제거술(embolectomy)의 적응이됩니다. 그외 모든 환자들의 경우 위험도 층별화는 폐색전증의 사전검사 확률(pretest probability)에 의존합니다.

폐색전증에 대한 위험도를 평가하기 위해 캐나디언(웰스)점수(Canadian(Wells) score), 샤를로트척도(Charlotte rule), 제네바점수(Geneva score)와같은 몇몇 점수 평가법이 존재합니다. 이들 점수 평가법을 사용해 폐색전증의 저위험으로 분류될 때는 d-이분자체(d-dimer) 검사를 시행하도록 합니다.

저위험 환자군에서 d-이분자체 검사상 음성소견일 경우 폐색전증을배제할 수 있습니다. 저위험 환자군에서 d-이분자체 검사상양성소견을 보이는 경우와 고위험 환자군의 경우 폐색전증을 진단하기 위한 추가 검사를 시행해야 합니다.

4)긴장성기흉(tension pneumothrax)

임상적으로 긴장성기흉을 진단하고, 진단 즉시 바늘로 흉강감압술을시행해야 합니다. 긴장성기흉을 시사하는 병력이 있으면서 혈역학적 불안정성의 징후를 보이고, 이학적 검사에서 편측의 호흡음이 감소하거나 존재하지 않으면 긴장성기흉의 임상적 진단하에 그 즉시 응급처치를해야 합니다.

긴장성기흉을 확진하기 위해 응급처치 이전에 단순흉부촬영 검사를 시행해서는 안 됩니다. 임상적으로 긴장성기흉의 가능성이 낮을 경우 급성흉통의 다른 원인을 감별진단하기 위해 단순흉부촬영 검사를 시행해야합니다.

5)식도파열(esophageal rupture)/종격동염(mediastintis)

식도파열 및 종격동염 환자의 거의 대부분은 초기 단순흉부촬영사진상 종격동이나 복강내 공기 등의 비정상적소견을 보입니다. 컴퓨터단층촬영 검사를 시행할 경우 식도바깥의 공기(extraesophagealair), 식도 주위 액체, 종격동 확장, 그리고늑막강, 후복강이나 소낭(lesser sac)의 공기 및액체를 관찰할 수 있습니다. 수용성 조영제를 복용한 후 단순흉부촬영 검사를 시행할 경우 조영제가 식도밖으로 새나가는 것을 확인함으로써 식도파열을 확진할 수 있습니다.

6)심장압전(cardiac tamponade)

병력, 이학적 검사 및 심전도 검사에서 심장압전이 의심될 때는즉시 현장 심장초음파 검사(bedside echocardiography)를 시행해 심장압전을 진단 또는배제하도록 해야 합니다. 응급실 의사들은 급성흉통을 호소하면서 쇼크의 징후를 보이는 모든 환자들에 대해심장압전의 가능성을 고려해 현장 심장초음파 검사를 시행해야 합니다.

응급실로 내원하는 급성흉통 환자들의 평가는 기도(숨길), 호흡, 순환에 대한 평가 및 이들에 대한 안정화와 함께 시작됩니다. 초기 평가에서 생명을 위협하는 치명적인 원인이 임상적으로 진단된다면, 확진검사를 시행하기 이전에 즉시 응급처치를 시행해야 합니다. 생명을 위협하는 치명적인 원인의 위험성이 있는모든 급성흉통 환자들에 대해 심전도 감시를 시행하면서 산소를 공급하고, 정맥주사선을 확보해야 합니다. 이후 심전도 및 단순흉부촬영 검사를 시행합니다.

1)급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome)

급성관상동맥증후군의 치료는 초기 심전도 소견에 의해 결정되며, 초기심전도 검사에서 ST 분절 상승이나 새로운 좌각차단의 소견이 있으면서 증상 발현 12시간 이내일 경우 응급 재관류 요법의 적응이 됩니다. 초기 심전도검사에서 ST 분절 상승이나 새로운 좌각차단의 소견이 없을 경우 연속적인 심전도 검사를 시행하면서 ST 분절 및 T파의 역동적인 변화 유무를 관찰해야 합니다.

2)급성대동맥박리(acute aortic dissection)

급성대동맥박리가 의심될 때는 응급 치료는 박동성 혈류의 전단력(shearingforces)과 강도를 줄이기 위해 혈압 및 맥박수를 조절하는 것으로부터 시작됩니다. 베타차단제와소듐 니트로프루사이드(sodium nitroprusside)를 동시에 사용함으로써 혈압 및 맥박수를조절할 수 있습니다.

이때 니트로프루사이드의 혈관확장 효과에 의해 반동 빈맥(reboundtachycardia)이 발생할 수 있으므로, 니트로프루사이드를 사용하기 이전에 베타차단제를먼저 사용해야 합니다. 베타 및 알파 수용체 차단 효과가 있는 라베타롤(labetalol)을 사용할 수도 있으며, 급성대동맥박리의 확진을위한 영상검사 및 확진 시 흉부외과와의 협진이 필요합니다.

3)폐색전증(pulmonary embolism)

폐색전증이 확진될 때는 초기 치료는 항응고요법으로부터 시작됩니다. 폐색전증이확진되기 이전에 항응고치료를 시작하는 것은 추천하지 않으며, 광범위 색전증의 경우 혈전용해제의 투여나색전제거술을 고려해야 합니다.

4)긴장성기흉(tension pneumothorax)

초기 평가 시 임상적으로 긴장성기흉이 의심될 때는 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하고, 이후 흉관 삽관을 시행해야 합니다.

5)식도파열(esophageal rupture) / 종격동염(mediastinitis)

식도파열에 의한 종격동염이 의심될 때는 초기에 경험적 항생제를 투여하고,수술을 위해 흉부외과와 협진을 해야 합니다.

6)심장압전(cardiac tamponade)

혈역학적 불안정성이 심한 심장압전은 응급으로 심낭액 제거를 위해 심막 천자(pericardiocentesis)를 시행해야 합니다. 혈역학적 불안정성이경미한 심장압전은 초기에 세심한 감시, 연속적인 심장초음파 검사를 시행하고, 체액 결핍에 주의하면서 기저 질병에 대한 치료를 시행할 수 있습니다. 심낭액에대한 흡인은 임상적 평가, 심장초음파 검사 소견, 그리고흡인의 위험을 고려해 시행해야 합니다.