조산

조산은 보통 임신기간을 기준으로 하여 20주 이후부터 36주6일까지의 분만을 말합니다. 조기진통은 전체분만의 6~15%이며, 국내에서는 매년 약 5만 명의 조산아가 발생합니다. 이 가운데 약 50%에서 신경학적 장애 등의 합병증이 남고 약 75%의 신생아 이환율및 사망률이 보고됐습니다.

조산아는 영아 사망의 절반을 차지할 뿐만 아니라 신경계발달 장애, 호흡기합병증 등의 이환율이 증가해 추후 장애를 안고 살게 되는 경우가 많습니다. 이 때문에 한 가정과 의료체계를 넘어선 사회경제적 문제로 대두되고 있습니다.

그러나 아직까지도 조산의 정확한 원인을 알 수 없는 경우가 대부분입니다.조기분만 진통에 대한 연구가 끊임없이 시행되고 있지만 아직까지도 원인은 불분명하고, 조산율은감소하지 않은 채 치료에도 뚜렷한 기준이 없이 많은 혼선만 있습니다. 그러나 일부 질병은 미리 내원하는경우 조산의 예방이 가능하거나 치료를 통해 출산 후 신생아의 예후를 향상시키는 경우도 있습니다.

조산의 원인은 조기분만 진통, 조기 양막파수, 임신부나 태아의 내과적 또는 산과적 적응증, 임신 시 출혈, 유전적인 요인, 감염, 자궁기형등에 의해 발생합니다. 이 가운데 조기분만 진통에 의한 조산이 주로 다뤄집니다. 조기분만 진통을 치료하고자 하는 다양한 시도가 있고 이에 대한 약제들이 실제 임상에서 사용되기 때문입니다. 자발적 조산에 이르게 되는 일련의 일들은 수많은 기전으로 나타납니다.

자궁 근층과 태아막의 과도한 팽만, 탈락막 출혈, 태아의 조숙한 내분비계 활성화, 자궁 내 감염이나 염증 등 여러가설이 제기되고 있습니다. 그러나 조기분만은 어느 한 가지 원인이 아니라 여러 기전이 혼합돼 발생하는것으로 추측되고 있어 치료제 개발에도 어려움이 있습니다.

조기분만 진통의 경우 규칙적이면서 강도가 세지는 진통이 발생합니다. 이경우 질 출혈이 동반되기도 하고 조기 양막파수가 발생하는 경우도 있습니다. 이때 진통은 20분 동안 네 번이나 60분 동안 여덟 번 이상의 자궁 수축이 동반될정도로 강도가 세며 잦은 수축을 경험합니다. 그러나 임신 중 가진통(브랙스턴힉스) 수축은 정상적인 현상이기 때문에 불규칙한 수축은 조기분만 진통과 연관이 없는 경우가 많습니다.

그러나 임신부 스스로 이의 구별이 어려울 수 있기 때문에 이상 징후가 느껴지는 경우에는 즉시 내원해 진찰을받아야 합니다. 진통이 전형적이지 않은 경우도 있어 간혹 요통이나 골반이 내려앉는 느낌으로 나타나기도하며, 질분비물이 비정상적으로 증가하기도 합니다. 이에 따라질 분비물 증가, 양막 파수, 출혈, 규칙적인 복통이나 다른 때와 달리 통증이 발생한 경우는 즉시 내원해 진찰을 받아야 합니다.

조기분만 진통의 임상적 진단은 자궁경부의 열림이나 얇아짐이 동반되는 규칙적이고 아픈 자궁수축으로 진단합니다. 미국산부인과학회와 소아과학회에서는 조기분만의 진단 기준을 첫 번째 20분동안 네 번 또는 60분 동안 여덟 번 이상의 자궁 수축과 자궁경부의 진행성변화, 두 번째 자궁경부확장이 1cm 초과, 세 번째 자궁경부 소실이 80% 이상 등으로 제시하고 있습니다.

그러나 조기진통으로 내원한 임신부의 약 30%에서는 입원 후저절로 증상이 소실되며, 약 50%에서는 조산하지 않고 만기분만하는 것으로 보고되고 있습니다. 이 때문에 이러한 증상만으로 조기분만 진통을 진단하는 것은 무리입니다.

조기 진통이 있는 모든 임신부를 입원시켜 치료하는 것은 비용, 효과, 부작용 등을 고려해야 하기 때문에 실제 치료가 필요한 임신부를 가려내는 것이 중요합니다. 이를 위해 자궁경부검진, 초음파검사, 생화학적 표지자 등 검사가 병행됩니다.

◇ 자궁경부 검진

자궁경부의 분비물을 확인해 양막이 파수되지는 않았는지 확인합니다. 미생물검사를위해 분비물을 채취하고 생화학적 표지자 검사를 하기도 합니다. 내진을 통해 자궁경부의 열림 상태를 확인합니다. 어떤 경우는 육안으로 자궁경부가 열려 있는 것을 확인할 수도 있습니다.1cm 이상 개대돼 있으면서 80% 이상 얇아진 경우는 조기분만 진통을 의심합니다.

◇ 초음파 검사

태아의 체중, 위치, 자세, 건강을 평가한 다음 태반의 위치와 양수량 등을 평가합니다. 이 때경질초음파를 통해 자궁경부의 길이를 측정합니다. 자궁경부의 길이가 짧아진 경우는 조기분만의 위험성이있는 것으로 고려할 수 있습니다. 이에 따라 경질초음파검사는 무증상의 임신부에게도 조기분만의 위험성을예측하기 위해 주기적으로 시행하기도 합니다.

◇ 생화학적 표지자 검사

앞의 검사와 함께 자궁경부분비물에서 태아 피브로넥틴과 같은 생화학적 표지자를 검사해 조산을 예측하기도 합니다.

조기분만 진통에 대한 완벽한 치료는 현재까지 없습니다. 다만임신의 기간을 다소 연장시켜 추후 조산아의 예후를 개선시키기 위한 시도로 여러 약제가 사용되고 있을 뿐입니다. 이러한약제들도 부작용과 단점이 있습니다. 이 때문에 임신부의 상태에 따라 사용 여부를 선별해 결정합니다.

1.안정 및 수액 치료

조기진통이 있는 임신부의 경우에는 일단 안정 및 수액치료를 고려합니다. 조기진통의산모에서도 약 30%는 안정 후 저절로 증상이 소실되기도 하기 때문입니다. 이때 안정시키면서 동시에 수액치료를 고려하기도 합니다. 그러나 이런치료는 실제로 발생한 조기분만 진통에 효과가 있는지 확실하지 않습니다. 그러나 진단이 명확하지 않은경우 치료가 필요한 임신부를 감별해야 하기 때문에 우선적 처치로 시도하게 됩니다.

2.항생제 치료

신생아의 B군 연구균 감염병을 예방하기 위해 항생제 치료를 시작합니다.

3.스테로이드 투여

임신 34주 미만의 경우 태아 폐성숙을 촉진시키기 위해 스테로이드를투여합니다. 스테로이드의 사용은 추후 신생아 호흡곤란증후군, 괴사성장염, 뇌실 내 출혈, 전반적인 주산기 사망을 줄일 수 있기때문에 조산아의 예후를 향상시킬 수 있습니다.

4.자궁수축억제제

안정과 수액치료로 조기 진통이 조절되지 않으면 약제 사용을 고려합니다. 이때는임신부의 임신주수를 확인해 34주가 넘었으면 약제를 사용하지 않고 태아 상태를 점검하면서 분만을 진행합니다. 34주 미만이면서 특별히 임신부와 태아에게 이상이 없는 경우는 자궁수축억제제와 태아 폐 성숙을 위해 스테로이드사용을 고려합니다. 그러나 34주 미만이라 하더라도 분만을해야 하는 상태라면 약제를 사용하지 않고 분만을 진행합니다.

1) 베타 교감신경작용제

조기분만 진통이 확인되면 자궁 수측을 막기 위해 자궁수축억제제를 사용합니다. 주로 베타 교감신경작용제인 리토드린이라는 약물이 사용됩니다. 그러나리토드린은 임신기간을 약간 연장할 뿐이지 조기분만 진통을 완벽하게 조절하지는 못합니다.

비록 자궁수축억제제로 치료받은 조산모의 80% 이상에서 24~48시간 동안 임신 기간을 연장할 수는 있었지만 그 이상으로 오랫동안 임신 상태를 유지할 수 있다는 자료는거의 없습니다. 그러나 이러한 방법으로 임신 기간이 연장되면 신생아의 예후를 개선시키기 위해 스테로이드를사용할 수 있습니다.

베타 교감신경작용제는 자궁근육에만 작용하는 것이 아니라 심혈관계 및 대사적 이상을 일으키기 때문에 주의해야합니다. 과도한 수액이나 스테로이드와 병행해 베타 교감신경작용제를 투여하는 경우 임신부에게 폐부종을조장할 수 있습니다. 심지어 심근경색증이나 사망 등 심각한 부작용을 유발할 수도 있습니다. 리토드린을 사용하는 경우에는 주기적으로 임신부의 혈압, 맥박수, 혈당, 전해질 검사, 투여량과배출량을 확인하는 등 주의해야 합니다.

2) 칼슘통로 차단제

대표적 칼슘통로 차단제로는 니페디핀이 사용됩니다. 이는 앞에서언급한 리토드린과 달리 경구 투여가 가능해 비용이 적게 드는 것이 장점입니다. 칼슘통로 차단제는 베타교감신경작용제와 비교해 유사한 자궁수축 억제효과를 보이면서 베타 교감신경작용제와 달리 폐부종이 적기 때문에 이의 위험성이 있는 임신부에게 대체요법으로사용되고 있습니다. 그러나 심혈관계 이상이 우려되는 임신부나 다태임신인 경우 고용량 사용에는 주의해야합니다. 이를 사용하는 경우 혈압과 심전도를 기록하는 것이 필요합니다.

3) 옥시토신 길항제

옥시토신 길항제인 아토시반은 앞의 약제들과 달리 자궁근육에만 선택적으로 작용합니다. 이 때문에 산모나 태아에게 부작용을 줄이면서 자궁 수축을 억제한다는 장점이 있어 최근 사용되는 제재입니다. 주로 유럽에서 사용돼 왔습니다. 아토시반은 베타 교감신경작용제와유사한 자궁수축 억제 효과를 보이면서 심혈관계에 미치는 부작용이 적어 임신부에게 허용될 수 있는 제제로 인정받았습니다.

흉통(1%), 심계항진(2%),빈맥(6%), 저혈압(3%), 호흡곤란(0.3%), 오심(12%), 구토(7%),두통(10%)등 부작용이 베타 교감신경작용제에 비해 적게 나타나기 Eoansd[ 베타 교감신경작용제를 사용할 수 없는 임신부에게 대체약물로 사용할 수 있습니다. 그러나 비용이 비싼 것이 단점입니다.

4) 치료제에 효과가 없을 경우

앞에서 거론한 치료를 해도 조기분만 진통이 지속적이라면 치료를 계속할 것인지 다시 확인해야 합니다. 자궁경부가 4cm 이상 열려 있으면 대부분 치료를 중단해야 하며, 태아의 상태를 평가하고 혹시 태반조기박리에 의한 진통은 아닌지 확인해야 합니다. 약제를 동시에 사용하는 것은 진통을 느리게 할 수 있지만 부작용이 증가할 수 있어 보통 약제의 동시 사용은하지 않으며, 경우에 따라 약제를 바꿔 투약하기도 합니다.

5.수술적 치료

자궁경부무력증 환자의 경우 자궁경부가 개대되기 전인 임신 12~16주의예방적으로 자궁경부를 묶는 자궁경부봉축술을 시행하는 것이 보통입니다. 그러나 처음 임신에서 자궁경부무력증을의심하지 못하다가 갑자기 자궁경부가 개대된 경우 보통 임신 22주 미만이라면 응급 자궁경부봉축술 시행을고려할 수 있습니다.

그러나 자궁경부봉축술 자체가 감염, 자궁 수축, 조기양막파수 등을 유발할 수도 있어서 이 경우 산모의 감염 유무, 태아의상태, 양막파수 여부, 조기진통의 유무 등을 확인하는 등신중하게 수술을 결정합니다.

조산방지를 위해 사용하는 약제들은 각각의 부작용이 있습니다. 이에따라 조기분만 진통 임신부에게는 약제의 안정성을 고려할 수밖에 없습니다. 또한 감염이 동반돼 있거나태반 조기박리가 있어 지속적 출혈이 있는 경우 오히려 분만을 하는 것이 모성의 감염을 예방하고 회복에 도움을 줄 수 있기 때문에 이런 경우 진통의억제는 오히려 모체에게 해가 될 가능성이 있습니다. 자궁수축억제제의 사용은 산모와 태아의 상태를 전반적으로평가한 뒤 사용 여부가 결정됩니다.