데니스-드래시증후군

염색체는 46, XY이면서 남성 가성 반음양과 신장병 증세를동반하며 결국 신부전증으로 진행하고 빌름스종양을 보이는 3가지 특징을 가진 질병군입니다. 데니스(Denys)와 드래시(Drash)가 1967~1970년에 걸쳐 발표했습니다. 흥미 있는 것은 이 병이 WT1 유전자의 돌연변이와 관련이 있다는 것입니다.

이 병에서 나타나는 신장병 증세의 특징은 메산지움 경화가 넓게 일어나 단백뇨가 신생아 시기에 매우 빨리발생하고 진단받고 머지않아 급속도로 진행해 진단 후 3년 내에 신부전으로까지 진행한다는 것입니다. 이러한 단백뇨는 신장 이식 후에는 재발하지 않는 것으로 알려져 있습니다.DDS는 현재까지 전 세계적으로 60여명이 보고되었고, 일반적으로산발하는 것으로 알려져 있습니다.

DDS의 임상적인 양상으로 진단받은 아이의 96%에서 WT1 유전자의 변형이 발견됩니다. 이 유전자 돌연변이의 대부분은 아연집게(zinc finger)를기호화하는 엑손(exon) 8번과 9번에서 잘못 변화(missense)하는 것으로 알려져 있습니다.

엑손 9번의 아미노산인 아르기닌-394는 WT1 유전자의 활동성에 중요한 역할을 하는 것으로 DDS를 가진 아이에게서 중심적인 돌연변이 역할을 합니다. WT1 유전자의다른 엑손에서 돌연변이는 거의 드뭅니다. DDS 환아의 대부분은 남자이고, 대부분 생식샘에 문제를 가지고 있습니다. 반대로 DDS 환아가 여자라면, 나타나는 증상이 가볍고 생식샘에도 문제가없습니다.

WT1 유전자의 돌연변이가 있는 DDS 환아는 뮐러관억제물질(Mullerian inhibitingsubstance, MIS)의 표현이 감소하고, DAX1 유전자의 반대되는 효과로 고환의발달이 이루어지지 않습니다. DDS 환아에게 빌름스종양이 발생하는 것은 WT1 유전자의 양쪽 대립 유전자에 돌연변이가 생기기 때문입니다.

신장병 증세)

생후 첫 1개월, 때로는출생 시부터 단백뇨가 나타날 수 있습니다. 단백뇨로 나타나는 네프로제(신증후군)는 전신부기와 복부(배) 팽만, 잦은 감염 등을 보이게 됩니다. 이러한 단백뇨는 3~4세가 되기도 전에 말기 신부전에 이를 정도로 급속도로 진행하는 것이 특징입니다. 말기 신부전에 이르게 되면, 2차적으로 식욕부진, 체중감소, 성장 발달 부진 등을 보이게 됩니다. 하지만 신장 이식을 하게 되면 이러한 네프로제는 재발하지 않는 것으로 알려져 있습니다.

빌름스종양)

데니스-드래시증후군은 빌름스종양으로 처음 발견될 수도 있습니다. DDS는 한쪽, 또는 양쪽으로 빌름스종양이 올 수 있습니다.

남성 가성 반음양)

46, XY의 염색체를 가지고 있지만, 외부 성기는 불완전하게 남성화되어 애매하거나 완전 여성을 보입니다. 생식샘(성선)의 발달은 정상부터 흔적만 남아 있는 경우까지 다양합니다.

1.소변검사 : 단백뇨(네프로제 범위), 혈뇨가 관찰됩니다.

2.신장기능 검사 : BUN, 크레아티닌수치가 신장기능 악화로 증가할 수 있습니다. 말기 신부전에이르면 고칼륨혈증이나 고인산혈증이 발생할 수 있습니다.

3.염색체 검사 :  DDS가의심되는 모든 환아는 염색체 핵형 검사시행합니다.

4.복부, 골반 초음파 :  DDS가 의심되는 증상과 증후를 가진 모든 환아는 복부 초음파 검사를시행합니다. 첫 진단 후 일정한 기간을 두고 추적관찰하면서 콩팥(신장) 조직의 질을 평가하고, 빌름스종양 등의 발생여부를 감시합니다. 애매한 생식기를 가졌을 때는 잠복 고환 등을 살펴볼 수도 있습니다.

5.복부, 골반 CT :  빌름스종양이 있을 때는 반대편 신장의침범 여부 등을 볼 수 있고, 주위조직과의 관련성을 알 수 있으며, 수술로제거가 가능한지, 항암제 치료에 반응이 있는지 판단하는 데 도움을 줍니다.

6.허파 CT :  빌름스종양이 있을 때는 허파 전이를 알아보고자 할 때 시행할 수 있습니다.

7.신장조직검사 :  DDS를진단하기 위해서는 신장조직검사가 필수적입니다. 신장조직검사는 빌름스종양이 없을 때 시행하게 되며 병리학적으로특징적인 것은 미만성 메산지움 경화 소견입니다. 사구체 메산지움의 세포 간질이 팽창하면서 모세관 안이좁아지게 되고, 결국에는 메산지움의 경화와 간질성 섬유화를 낳게 됩니다. 빌름스종양이 있을 때는 조직검사를 시행하지 않고 침범된 신장을 제거하게 됩니다.

DDS 환아의 네프로제는 일반적인 스테로이드 제제나 그 밖의면역억제제에 반응을 하지 않을 때가 많습니다. 따라서 치료는 말기 신부전으로 진행할 경우 핍뇨와 부종등으로 올 수 있는 전해질 이상이나 고혈압 등을 교정하며 영양을 충분히 섭취하도록 해주는 지지요법이 최선입니다.또한, 네프로제 자체로 올 수 있는 여러 가지 감염을 예방하고 치료하는 것도 중요합니다. 신장 이식 전까지 대증요법으로 유지되지 않을 때는 투석이 필요합니다.

DDS 환아에서 빌름스종양이 발생했을 때는 미국 빌름스종양 연구규약(National Wilms Tumor Study Protocol)의 지침에 따르도록 되어 있습니다. DDS가 처음 발현할 당시에 빌름스종양이 없는 환아일 때는 추후 종양이 발생해 신장이식의 기회를 놓치기 전에초기에 예방적으로 양쪽 신장을 제거하고 신장이식술을 시행합니다.

만약 생식기에 이상이 있다면 추후 생식기 악성종양 발생의 위험이 있으므로 신장을 제거할 때 함께 제거합니다. 이후 사춘기에 다다르면 호르몬 치료가 필요합니다. 대부분의 환아가여성 표현형을 보이므로, 생존한다면 추후 여성으로 성이 결정될 때가 많습니다.

DDS가 처음 발현할 당시 빌름스종양이 있는 환아는 항암치료를하고 신장 이식술을 시행하기 전에 최소 2년간은 추가 치료가 없도록 합니다. 식이는 부종과 고혈압을 조절하기 위해 저염식이를 권장하고 저칼륨, 저인산식이를해야 합니다.