사춘기조숙증

성조숙증은 제2차 성징의 출현이 여아에서 8세, 남아에서 9세 이전에 나타나는 경우로, 여아에서 훨씬 흔하게 보입니다. 이러한 성조숙증은 시상 하부-뇌하수체 기능의 조기 발동 여부에 따라 완전 성조숙증과 불완전 성조숙증으로 크게 나눌 수 있습니다.

1.진성 성조숙증(성선자극호르몬 의존성 성조숙증)

1)특발성 성조숙증

특별한 원인을 발견할 수 없는 경우로, 정상적인 사춘기 유발기전이너무 이르게 발현됨으로써 발생하는 것으로 보입니다. 여아에서 더 흔하며 발병 시기는 여아의 경우 6-7세 사이가 전체 환자의 50%, 2-6세 사이가 25%, 영아기 18%의 분포를 보인다. 가족력이 있는 경우도 간혹 있습니다.

남아에서는 보통 고환이 커지는 증상이 가장 먼저 나타나며 여아는 유방 발달, 외부 생식기 발달, 질 분비물 증가 등이 보이고 음모 발달이 관찰되기도합니다. 이차성징의 진행 속도는 정상적인 소아보다 빠르며 증상의 심화와 둔화가 반복되기도 합니다.

2)중추신경계 종양

중추신경계 종양은 진성 성조숙증을 가진 환아에서 반드시 감별해야 합니다.여러 종류의 종양(시신경 또는 시상하부 신경교종, 성상세포종, 상의세포종 등)이 진성 성조숙증을 유발할 수 있습니다.

이런 종양은 성선자극호르몬 방출호르몬 분비를 억제하는 신경로에 장애가 발생하여 성선자극호르몬 방출호르몬의분비가 증가되거나 종양 치료과정에서 시행한 두개방사선 투여에 의해 성조숙증을 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 배아종(germinoma)은 종양에서 분비되는 이상호르몬(human chorionicgonadotropin, hCG)으로 인하여 성조숙증을 일으킬 수 있습니다.

아래 <그림. 가성성조숙증의 원인>는 뇌의 도식적 그림입니다. 성조숙증으로병원을 방문한 남아의 시상하부 주위에 뇌종양이 발견되었습니다.

3)중추신경계 이상

뇌염, 대뇌 뇌증, 뇌농양, 결핵성 뇌수막염, 육아종, 수두증, 심한 머리 손상, 급성 당뇨병성 합병증 치료 후 발생한 뇌손상 환자에서도발생할 수 있습니다. 거미막낭(arachnoid cyst)도성조숙증을 일으킬 수 있습니다.

성장호르몬 결핍증이 동반되기도 하며 머리를 끄덕거리거나 보행 장애, 시야손상, 터어키안의 침식이나 크기 증가가 관찰되기도 합니다. 1형 신경섬유종증(neurofibromatosis) 환자에서 발생한 중추신경계 종양에 의해서도 발생하기도 합니다.

2.가성 성조숙증 (성선자극호르몬 비의존성 성조숙증)

1)맥쿤-알브라이트 증후군 (McCune-Albrightsyndrome)

담갈색 반점, 다골성 섬유성 이형성(polyostotic fibrous dysplasia) 및 성조숙증이 특징적인 질환으로 뇌하수체, 갑상선, 부신의 기능 이상도 나타난다. 대부분 여아에서 나타나며 난소의 과다 기능으로 평균 3세경 발생합니다. 골반 초음파에서 난소에 여러 개의 낭종이 보이고 있습니다.

2)갑상샘저하증

장기간 치료받지 않은 소아의 반수에서 성조숙증이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 여아에서는 주로 유방발달과 질 출혈이 나타나며 유방발달은 거의 없이 질 출혈만 나타나는 경우도 있습니다. 남아에서는 고환의 증대가 주로 관찰되며 음경의 증대는 거의 없으며 음모발생도 없습니다. 여아에서는 유즙분비도 있을 수 있습니다.

3)융모성 성선자극호르몬 분비 종양

남아에서는 융모성 성선자극호르몬(hCG)을 분비하는 종양에 의해서고환 크기 증가가 나타날 수 있습니다. 이러한 종양은 간암, 간모세포종(Hepatoblastoma, 악성 간종양으로 일종), 성선 및 종격동, 후복막 등에 발생하는 기형종 등이 있습니다.

4)안드로겐 과다분비

선천성 부신피질 과형성증((congenital adrenalhyperplasia, CAH)이 남아에서 가장 흔한 원인입니다. 선천성 부신피질 과형성증은선천적으로 부신피질에서 분비되는 스트레스 호르몬이 분비되지 않고 대신 남성호르몬인 안드로겐이 과다 분비되는 병입니다.

5)가족성 테스토스테론 중독증

가족성으로 남성호르몬 일종인 테스토스테론(testosterone, 남성호르몬)이 과다분비 되는 질환으로 증상은 발현 시기는 출생 직후부터 시작될 수 있습니다. 음경 및 고환의 크기증가와 함께 급격한 성장, 골격 발달의 진행등이 동반됩니다.

6)자율성 낭포낭

난소에 생긴 물혹으로 에스트로겐(estrogen, 여성호르몬)을 분비하는 난포낭(ovarian cyst)이 있습니다. 이러한 난포낭은 자연적으로 나타나기도 하고 퇴화되기도 하며 반복되어 발생하는 경우도 있습니다. 난포낭이 반복되어 발생하는 경우 성조숙증이나 비주기적인 질 출혈이 반복하여 나타나기도 합니다.

7)난소 종양

소아에서 과립성 세포종양이나 난포막 세포종양이 매우 드물게 발생합니다.

1.유방 조기발육증(premature thelarche)

유방 조기발육증은 한쪽 또는 양쪽 유방발육이 있으면서 다른 2차성징은 보이지 않는 경우이며, 생후 2세 이전에 가장 흔하게관찰됩니다. 일부 여아에서는 출생 시 부터 유방발달이 존재하여 지속되기도 합니다. 유방발달은 한쪽만 혹은 비대칭적으로 나타날 수 있으며 크기가 변동될 수도 있습니다. 성장속도와 골 성숙은 정상입니다. 대부분 산발적으로 발생하며 유방발달은 2세 이후 감소하는데, 3-5년 동안 지속되는 경우도종종 관찰되지만 진행하는 경우는 거의 없습니다.

유방 조기발육증은 양성 질환이지만 완전 혹은 불완전 성조숙증의 첫 발현 징후일 수 있고 외부 투여 에스트로겐이나다낭난소증후군에 의해 나타날 수도 있습니다. 3세 이후에 발생하는 유방 조기발육증은 양성 유방 조기발육증외의 다른 원인을 가지는 경우가 더 많습니다.

2.음모 조기발생증(premature pubarche)

음모 조기발생증은 여자에서 8세 이전, 남아에서 9세 이전에 다른 이차성징의 발현없이 음모나 액모가 나타나는경우를 말합니다. 대부분의 음모 조기발생증은 남아보다 여아에서 훨씬 더 많이 발생하며 액모는 보통 더나중에 나타납니다.

음모 조기발생증은 부신피질의 안드로겐 생성기능이 조기에 성숙되어 발생합니다. 치료는 필요 없는 양성질환이나 환자 중 상당수에서 사춘기 후기에 기능성 난소 고안드로겐증, 다낭난소증후군, 인슐린저항성이 발생할 위험이 증가합니다. 유방 조기발육증과 마찬가지로 음모 조기발생증을 가진 환아에 대해서도 지속적인 관찰이 중요합니다.

3.초경 조기발생증(premature menarche)

주기적인 질 출혈이 1세에서9세 사이에 나타나면서 다른 이차성징은 나타나지 않는 경우를 말합니다. 유방 조기발생증이나음모 조기발생증에 비해 매우 드물게 발생합니다. 질 출혈이 나타날 수 있는 다른 원인, 이물질, 성적학대, 외상, 육아종 등의 가능성이 더 우선적입니다.

진성사춘기조숙증(또는 완전사춘기조숙증)과 가성사춘기조숙증(또는 불완전사춘기조숙증)의 2종류가 있다.

1.병력 청취

발병시기, 진행속도, 주산기장애나 손상, 과거의 감염, 성선 스테로이드 노출 유무와투여 여부, 가족력, 성장속도 등을 파악합니다. 성조숙증 여아의 키 성장곡선입니다. 만 8세경부터 키 성장속도가 증가하기 시작하여 만 12세 이후로 성장이거의 멈추고 만 18세경 키가 150cm 정도로 평균 160 cm에 비해 많이 작습니다.

성조숙증이 있으면 어린 나이에 성장속도가 증가하여 또래보다 키가 많이 큰 편이지만 점차 나이가 들면서 성장속도가감소하여 다른 아이에 비해 키가 작게 됩니다.

2.진찰

키와 몸무게 측정하고 성적 성숙도 및 이차성징의 출현정도, 근육발달정도, 유즙분비 유무 등을 평가합니다. 신경학적 검사(시야검사, 시신경유두검사, 뇌압증가유무등) 및 피부병변 등도 자세히 진찰합니다. 고환의 크기를측정하는 도구입니다. 남아의 사춘기를 평가하기 위해 필요합니다. 각구슬에 고환의 크기가 표시되어 있으며, 남아 진찰시 환아의 고환 성숙도와 비교하는 기준이 됩니다.

3.방사선 검사

골 연령 검사가 기본입니다. 난소와 자궁의 상태 확인을 위한초음파검사를 하며 터어키안(Sellarturcica)과 두개내 이상 확인하는 방사선 검사를 하기도 합니다. 두개 내 병변이 의심되는 경우 두개내 자기공명영상 촬영을 할 수도 있습니다.

4.혈액검사

성선자극호르몬과 성호르몬 농도 측정하고 갑상샘 기능을 측정합니다. 진성성조숙증의 확진을 위해서는 성선자극호르몬 방출호르몬을 주사한 후 성선자극호르몬 (LH, FSH)의 반응을보는 호르몬 자극검사가 필요합니다.

1.진성 성조숙증에서의 치료

성선자극호르몬 방출호르몬 효능약제(GnRH agonist)로치료하며 4주간 작용이 지속되는 데포(depot) 제형이쓰이고 있습니다. 성선자극호르몬 방출호르몬 효능약제는 성조숙증 치료에1981년 성조숙증 치료에 처음 사용된 이후 현재 전세계적으로 널리 사용되고 있습니다.

1)약제의 치료 대상 선택

진성 성조숙증을 가진 모든 남아

진성 성조숙증 여아 가운데 급속하게 진행하는 경우

정신적 또는 감정적으로 미숙한 상태에서 생리의 시작 (행동장애, 정서장애)에서 치료를 하게 됩니다.

서서히 진행하는 여아의 성조숙증에서는 치료 효과가 별로 없습니다.

2)성선자극호르몬 방출호르몬 효능약제의 효과 및 치료 평가

치료의 목적은 사춘기진행을 늦추게 하여 이차성징을 지연하고 성조숙증에 동반되는 과도한 성장을 멈추도록 하는것입니다. 치료를 시작한 후 1개월이 지나면서 혈중 성선스테로이드 농도가 사춘기 전 수준으로 감소하게 되면서 치료 전 증가되었던 성장속도가 정상으로 돌아오고 골 성숙 속도가 감소하게 됩니다.

여아에서는 유방 크기가 감소하고 여드름이 줄어들며 생리를 하는 경우 생리가 소실되기도 합니다. 남아는 고환 크기 감소, 성장속도 및 골 성숙속도 감소, 음경 발기나 공격적 행위가 줄어듭니다. 치료와 함께 정기적인 평가를시행하는 것이 중요합니다.

그 이유는 충분히 치료가 되어야 치료 효과가 좋고 부분적 치료가 되면 골 연령 증가와 최종 성인키의 지속적인감소가 일어날 수 있기 때문입니다. 이차 성징의 진행여부, 성장속도, 골 연령, 호르몬 검사 등을 정기적으로 시행하여 치료 효과를 잘관찰하여야 합니다.

3)성선자극호르몬 방출호르몬 효능약제의 부작용

경미한 두통, 오심(nausea),안면홍조가 2-5% 보고되었고 국소적 과민반응 등이 있을 수 있습니다. 비만은 보통 발병 전 이미 있는 경우가 많으며 약제투여로 더 악화되지는 않습니다.

간혹 일부에서 성장속도가 사춘기이전 정상 이하로 감소되는 경우가 발생하는데 이런 경우 성선자극호르몬 방출호르몬 효능약제와 성장호르몬을 함께 투여해야 정상적인 성장을 유도할 수 있습니다.

4)치료기간 및 치료 종료 후 변화

남녀 모두 보통 정상적인 사춘기 시작 연령까지 치료하게 됩니다. 치료약을끊으면 다시 사춘기에 따른 신체변화가 진행되는데, 호르몬 발달축의 활성은 평균 6개월내 사춘기 형태로 다시 회복됩니다. 치료 종료 6-18개월 사이에 초경이 시작되게 되며 종료 시기에 따라 개인차가 있을 수 있습니다.

2.가성 성조숙증에서의 치료

가성 성조숙증에 대한 치료제로 여러 약제들이 사용되어 왔는데 아직 그 효과와 안정성에 대한 연구가 충분치않습니다. 남성호르몬 테스토스테론 억제제가 있으며, 가족성테스토스테론 중독증이나 맥쿤-알브라이트 증후군 치료에 과거 사용되었습니다. 최근에는 에스트로겐 억제제 등이 쓰이고 있지만 아직 연구가 충분치는 않습니다.

신체적인 변화를 치료하는 것도 중요하지만 아이에게 일어나는 심리적인 문제를 도와주는 것도 중요합니다. 성조숙증이 있더라도 같은 연령의 친구에 비해 외양은 조숙해 보이나 행동이나 사고는 같이 성숙해지는 것은 아닙니다.

아이들은 자신이 친구들과 다르다고 느끼기 때문에 초기에는 심리적인 위축이 나타나기 쉽고 나중엔 이성 관계에빠져드는 경향이 있을 수 있습니다. 따라서 연령에 따른 부모의 적절한 관리가 필요합니다. 수년 이내 성적인 성숙도에서 또래 아이와 차이가 없어진다는 것을 상기시켜주는 것이 중요하겠습니다.