카다실

CADASIL(cerebral autosomal dominantarteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)은 편두통과 재발하는뇌졸중, 점차 진행하는 치매를 특징으로 하는 상염색체 우성의 유전병입니다. 최초에는 프랑스 등 유럽 지방에서 보고되었으나 현재는 전 세계적으로 발견되고 있으며 우리나라에도 물론 카다실환자가 있습니다. 주로 평균 40~50세에게 나타나며 뚜렷한가족력을 보입니다.

염색체 19번의 notch 3유전자의 다양한 돌연변이에 의해 나타나고 주로 미세한 혈관벽의 손상으로 혈류 장애를 초래하여 반복적인 피질하 뇌경색과 혈관성 치매를유발합니다. 피부조직에서 혈관 평활근에 GOM(granularosmiophilic material)의 축적을 확인하거나 19번 염색체의 이상을 유전자검사로 확인함으로써 진단할 수 있습니다.

카다실은 점점 진행하는 질환으로 반복적인 뇌졸중, 치매 증세등이 생기는데 현재까지는 확실한 치료법이 없습니다. 환자의 수명도 단축되며 평균 생존 나이가 남자는 64세, 여자는 69세정도입니다.

염색체 19번의 notch 3유전자의 다양한 돌연변이에 의해 나타납니다. 특히exon 3, 4부위에 돌연변이가 생기는 위치가 밀집해 있어 진단을 위해 이 부분을 먼저 검사합니다.

카다실 환자에게 일반적으로 가장 먼저 나타나는 증상은 편두통입니다. 평소에는증세가 없으나 간헐적인 두통과 오심이 생깁니다. 전체 환자의 약40%에게서 나타나며 평균 30대에 발생하지만 20대부터나타나기도 합니다. 편두통의 양상 및 횟수 등은 개인마다 차이가 많아 평생에 한 번의 두통 경험이 있는환자부터 1개월에 수차례 편두통이 나타나는 경우도 있습니다.

카다실 환자의 편두통 증세는 시야가 흐리는 등의 전조 증세를 동반하는 것이 보통입니다. 그러나 국내 환자는 외국의 증례에 비해 편두통 증세가 적은 편이며 전조 증세를 동반하는 경우는 더욱 적습니다.

카다실의 가장 흔한 증상은 뇌경색(뇌혈관이 막히는 병) 증상을 보인 환자의 약 85%에게서 적어도 한 번 이상의 뇌경색이나일과성허혈발작(뇌졸중 증세가 하루 이내에 회복되는 현상)을경험합니다. 뇌경색의 평균 발생 나이는 49세이지만 27세부터 65세까지 넓은 연령 범위에서 시작할 수 있습니다.

이 환자들 중 70% 정도는 피질하의 소동맥이 막혀서 생기는열공성 뇌경색으로 나타납니다. 손상되는 뇌의 위치에 따라 순수운동마비,실조성편마비, 순수감각 이상, 감각-운동 이상 뇌경색 등 다양한 형태의 증세를 보입니다. 뇌경색이 여러차례 발생하면서 점차 치매 증세, 보행 장애 등이 생깁니다.

따라서 비교적 젊은 나이에 고혈압, 당뇨병 등 특별한 뇌졸중위험인자가 없는데도 뇌졸중이 나타나며, 뚜렷한 가족력이 있다면 카다실을 의심하고 이를 검사해야 합니다. 일반적으로 카다실 환자의 뇌졸중은 뇌경색(혈관이 막힘)이지만 최근 자기공명영상(MRI) 검사를 해 보면 흔히 미세한 출혈(뇌출혈)도 발견됩니다. 드물지만뇌출혈 증세로 발생하는 환자도 우리나라에서 보고된 바 있습니다.

카다실 환자의 두 번째로 흔한 증상은 치매 혹은 인지 능력 장애로, 증상을보인 환자의 약 30%에게 발생합니다. 이러한 인지 능력장애는 대부분 여러 차례 발생한 뇌경색에 의해 생기는 것이므로 (혈관성 치매) 뇌경색 증세보다는 조금 늦게, 보통 50~60대에 나타납니다. 그러나 환자의 10% 정도는 반신마비 등과 같은 뇌경색 증상이 없이 점점 진행하는 치매 증세만 보이기도 합니다.

이런 경우 노인성 치매로 오진할 수도 있습니다. 환자들은 점차진행하는 기억력 장애, 무관심 등 전두엽 증상을 주로 나타냅니다. 실어증, 실행증, 인식불능증 등 피질 손상 증상은 드물지만 증상이 점점 진행하면서나타날 수 있습니다. 증상이 더욱 심해지면 주변 사람도 몰라보고 대변,요실금 등의 증세를 보입니다. 사망 직전의 카다실 환자 중 약 90%는 치매 증세를 나타냅니다.

카다실 환자의 약 20~30%에서 우울증 등 심한 기분장애를동반합니다. 이 역시 반복적인 뇌경색에 의한 뇌 손상이 그 원인이라고 생각되나 원인이 확실치 않은 경우도있습니다. 조울증을 보이는 환자의 뇌 MRI를 찍은 결과카다실로 진단되는 경우도 있습니다.

카다실은 드문 병이며, 진단을 위해서는 고혈압, 당뇨, 흡연 등 뇌졸중의 위험인자가 없는 젊은 환자에게 뇌경색 증상이나타날 때 이 진단을 의심하는 것이 중요합니다. 진단을 위해 뇌 영상의 역할이 매우 중요한데 뇌 MRI에서 뇌기저핵, 백질 및 뇌교 부위에 다양한 크기와 모양의 다발성뇌경색 부위를 확인할 수 있습니다.

특징적으로 60% 환자에게서 바깥섬유막(external capsule)과 측두엽의 앞쪽에서 병변이 관찰됩니다. 이러한소견은 일반적인 고혈압이나 당뇨에 의한 다발성 뇌경색(Binswanger 병)과의 감별점이 됩니다. 나이가 들수록 이러한 뇌경색의 정도는 점점더 심해집니다.

카다실은 일반적으로 작은 뇌혈관을 손상시키므로 뇌혈관 검사 소견은 정상인 경우가 대부분이며, 뇌척수액 검사에서도 특이 소견이 관찰되지 않습니다. 그러나 이러한영상 소견만으로 카다실을 확진할 수 없으며, 확진을 위해서는 병리조직 검사 혹은 유전자 검사를 시행해야합니다.

병리학적 검사의 현미경 소견에서는 침범된 소혈관의 벽이 두꺼워져 있으며 그 직경이 상당히 감소되어 있습니다. 전자현미경 검사상 침범된 소혈관에서 혈관평활근을 둘러싸고 있는 호산성봉입체인eosinophilic inclusion(granular osmiophilic material)이 관찰되는데 비장, 간, 신장, 근육, 피부에서도 보일 수 있습니다.

따라서 임상적으로 피부 생검에서 이러한 소견이 보인다면 카다실로 확진할 수 있습니다. 대부분 가족력을 보이므로 환자 자신을 포함해 직계가족들을 대상으로 notch3 유전자의 돌연변이 여부를 확인함으로써 역시 확진할 수 있습니다.

나타나는 증상에 대해 보존적 치료를 실시하고 유전상담을 합니다. 반복적인뇌경색을 예방하기 위해 아스피린 등 항 혈소판제를 흔히 사용하지만 이러한 치료가 이 질환에 효과가 있는지는 아직 확실히 증명된 바가 없습니다.