심내막염

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심내막염이란 주로 감염심내막염을 일컫는 말로 심장 가장 안쪽을 싸는 막이나 심장 판막에 생긴 염증을 말합니다. 심장질환(판막질환이나 선천성 심장기형 등)이 있는 경우 혈액의 흐름이 불규칙하여 심장내막에 상처가 생기는 경우가 많은데,이 때 혈액 중에 떠돌아 다니는 세균이 있으면 상처부위에 잘 모이게 되고 여기서 다시 염증을 일으키면서 내막이나 판막이 손상되게 됩니다.

만약 치료를 하지 않으면 심부전이나 색전증, 부정맥, 판막 손상과 같은 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다.

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세균이나 곰팡이 또는 그 밖의 다른 미생물이 사람의 혈류로 유입되어 생기며 경과에 따라 급성과 아급성으로나뉘게 됩니다. 일반적으로 미생물은 사람의 피부, 구강, 내장 및 비뇨 생식기계 등에 살고 있으며 혈액 내에는 살고 있지 않습니다.

즉 정상적으로는 우리 몸에 여러 가지 방어막에 의해서 균이 혈액 중에 떠돌아다니지 않지만, 외상을 받아서 상처가 생기거나, 병원에서 하는 치료나 검사에 의해피부나 점막에 있는 세균들이 혈액으로 유입될 수도 있습니다. 건강한 성인은 미생물이 혈류 내에 침입하였다고하더라도 큰 문제가 되지 않습니다.

하지만 이미 심장 판막이 손상을 입은 경우(류마티스 심장병, 나이에 따른 판막의 손상, 심근 경색 후 판막 손상 등에 의해 판막이완전히 닫히지 않거나 완전히 열리지 않음으로써) 심장 주변에 와류가 형성되어 균 증식이 원활하게 될수 있는 조건이 갖춰지면 우리 몸의 면역계가 활성화되어 면역세포, 혈소판, 섬유세포 등이 손상된 판막의 치유를 위해 동원됩니다. 이 때문에판막 주변 혈전이 형성되게 됩니다.

즉, 손상된 판막의 가능 장애 때문에 생긴 판막 주변의 와류로인해 혈류로 유입된 세균이 내막에 자리잡는 것이 용이해지고 침투한 세균을 제거하는 과정에서 세균을 둘러싼 덩어리가 형성되는데 이를 ‘증식물’이라고 합니다.

심내막염을 구성하는 세균 및 증식 조직이 혈류를 타고 심장에서 온 몸으로 퍼져 나가는 색전증이 발생할 수있는데, 크기가 크면 혈관을 막아 매우 위험할 수 있어 즉시 적절한 항생제 치료를 시작하여야 합니다. 또한, 심장병이 있는 사람들이 병원에서 치료를 받거나 검사를 하는경우 심내막염에 대한 예방조치가 꼭 필요합니다.

하지만 심장병이 있더라도 감염심내막염이 발생하는 경우는 매우 낮으며 항생제 예방요법으로 미리 예방할 수있으므로 예방수칙을 꼼꼼히 지키는 것이 가장 중요합니다. 아주 드물게는 심장병이 없는 사람에서도 병원에서의시술이나 치료에 의해 심내막염이 발생할 수 있습니다.

급성 심내막염은 감기 증세와 비슷해 발열, 식은땀, 근육통이 있을 수 있고 기운도 떨어집니다. 만성 심내막염은 수개월간에걸쳐 증세가 나타나는데 오한, 발열, 피로, 몸무게 감소, 근육통, 관절통등이 있을 수 있고 식은땀이 날 수 있으며, 심부전이 발생하면 몸이 붓고 숨이 차며 분홍빛의 가래가나올 수 있습니다.

감염 심내막염의 초기 증상은 경미한 경우가 많으며, 발열, 관절통, 근육통, 두통, 오한, 구역이나 구토 등의 증상이40% 정도에서만 나타납니다. 그렇기 때문에 심장병이 있는 사람에게서 원인 불명의 열이 4~5일 이상 계속 될 때에는 감염 심내막염의 가능성을 반드시 염두에 두고 심장 초음파 검사를 통해 확인해야합니다.

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증식물로 인해 판막이나 심장 근육의 손상되며, 판막 손상으로인해 새로운 심잡음이 들리거나, 기존의 심잡음의 양상이 변화될 수 있으며, 급성 판막 폐쇄부전으로 인한 심부전 증상이 새롭게 생길 수 있습니다. 방실전도조직 근처의 염증이 심하면 방실전도 장애 등의 부정맥도 새롭게 생길 수 있습니다.

50% 정도의 환자에게서 증식 조직이 떨어져 나가 여러 장기(뇌, 폐, 신장, 비장, 피부)로 가는혈관을 막는 색전증이 생길 수 있습니다. 그러면 막힌 혈관 이후 부위로는 혈액 공급이 되지 않아 조직이죽게 되는데, 특히 뇌혈관을 막으면 뇌경색이나 뇌농양이 발생해 신체 일부가 마비될 수 있습니다.

또한, 균에 대한 다양한 면역반응 과정 중에 생성된 면역 물질들이조직에 침착하여 관절염, 사구체 신장염 등이 생기기도 합니다. 그밖의 다른 증세로 손바닥이나 발바닥, 구강과 같은 점막에 붉은 반점이 생길 수 있고 손가락이나 발가락에통증을 동반한 결절이 생기기도 합니다.

감염 심내막염은 환자의 판막 상태에 따라서 세가지로 분류하고, 병의경과에 따라 두 가지로 분류합니다. 이렇게 분류하는 이유는 각 형태에 따라서 주로 원인이 되는 균이다르고, 또 임상 경과가 무척 다르기 때문입니다.

1.자연판막 심내막염

판막 치환술을 받지 않은 사람에게서 생기는 심내막염으로 주로 기저 심질환이 있는 환자에게서 발생합니다. 60~80% 정도에서는 원인이 되는 심장질환을 발견할 수 있으며, 승모판막질환이 약 25%에서 발견되고, 선천성 심장 기형이 있는환자가 약 10~20% 정도 됩니다. 주된 원인균은 사슬알균, 장알균, 포도알균입니다.

2.자연 판막 마약 중독자 심내막염

판막 치환술을 받지 않은 사람에게서 생기는 심내막염이지만마약 중독과 같은 약물 오남용으로 오는 질환입니다. 약물 오남용의 경우 정맥 주사를 자주 놓기 때문에 이를 통해 피부에 살고 있는 포도알균이 심장으로 들어갑니다. 이 포도알균은 주로 오른쪽 심장에 있는 삼첨판에서 심내막염을 일으킵니다.

3.인공 판막 심내막염

인공 판막 치환술을 받은 환자에게서 발생하는 심내막염으로 수술한지 2달이내에 발생하는 조기 발생 심내막염과, 2달 이후에 발생하는 후기발생 심내막염으로 구분됩니다. 최근 심장수술의 증가로 그 빈도가 증가하여 전체 심내막염의 20%를차지하고 있습니다. 포도알균이 가장 흔한 원인이며, 그 외에그람음성막대균, 진균(곰팡이) 등이 원인이 되어서 발생합니다.

인공 판막을 부착한 부위에 염증이 일어나는 경우가 대부분이며, 치료가잘 되지 않고 인공판막의 기능에 이상을 가져오며, 급속히 악화되는 경우가 있어 세 가지 형태의 심내막염중 가장 중한 경과를 밟습니다.

혈액내 세균과 증식물 내에 자리잡고 있는 세균을 제거하기 위해 항생제를 투여하는 것이 근본 치료입니다. 혈액배양으로 원인균이 규명되었다면 항생제 감수성 검사에 따라 심내막염의 원인균에 효과적인 항생제를 선택하여투여하여야 합니다.

침범한 원인균에 따라 투여하는 항생제는 다르지만 반드시 살균력이 강한 약제를 정맥으로 투여 받아야 하며지속적인 경과 추적이 필요하므로 입원하여 치료하게 됩니다. 항생제의 투여기간은 6-8주이며 혈액 검사와 심초음파 검사를 추적 검사하게 됩니다. 세균에의한 증식물로 판막이 손상되었다면 수술적 처치가 필요합니다.

1.수술적 치료

심장판막이 심내막염에 의해 완전히 파괴되었을 경우 수술적인 치료가 불가피합니다. 심내막염에 의해 판막이 완전히 파괴되면 점차적인, 혹은 급속한 심부전을초래하게 되어 사망이 이를 수 있기 때문에 항생제 치료를 하며 기다릴 여유가 없어집니다.

또한 심내막염이 심장의 전기흐름 통로를 침범하여 서맥성 부정맥을 일으킬 수 있는데, 이때는 인공심박동기 삽입이 필요할 수도 있습니다. 심내막염이 심근을침범하여 심근 내부나 판막 주변 심근에 농양을 형성할 수도 있습니다. 이때 항생제가 효과적으로 농양내에 침투하지 못할 수 있어 전문의의 판단에 따라 수술이 필요할 수도 있습니다.

심내막염의 수술적 치료의 필요성은 계속적인 경과 추적을 통해 발열 정도,증식물 크기의 감소 추세, 심부전 증세가 생기는지 여부,심장 기능의 변화, 그리고 다른 심각한 동반 합병증이 발생했는지 여부 등에 따라 결정됩니다.

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심잡음이 들리는 환자는 균이 혈액내로 들어갈 수 있는 상황, 즉, 수술을 할 때나 치과적인 치료를 할 때 예방적인 항생제 복용이 필요합니다. 수술및 치과적인 치료시 환자의 과거력을 정확히 아는 것이 매우 중요하여 심장판막 대치 수술을 받은 환자,심내막염의과거력이 있는 사람, 선천성 심장병 환자, 비후심근증 환자에서는반드시 예방적인 항생제 투여가 필요합니다.

만약 본인의 과거력이 정확하지 않는 경우에는 의사나 치과 의사와 상의하여 수술이나 치과적인 치료 전에 예방적인항생제 투여가 필요한지 상의하여야 합니다.

심내막염 예방지침이 필요 없는 시술은 다음과 같습니다.

 -치과/구강외과시술 중 국소마취, 불소도포,수술후 실밥 뽑을 때, 유치가 자연히 빠질 때, 치아교정술

 -기도삽관

 -유연한관을 사용하는 기관지 내시경

 -이관삽입

 -위장관내시경 및 조직검사

 -자연분만, 제왕절개수술, 인공임신중절, 자궁내 피임기구 삽입

 -비뇨기과시술 중 요도삽관, 포경수술

 -진단적심도자 검사와 심혈관 조영술

 -중재적심도자술(풍선 확장술, coil 삽입, 관상동맥내 stent 삽입 )

 -영구인공심박동기 삽입

 -피부조직검사

치아관리와 충치예방이 중요한 이유는 건강한 치아가 영양 섭취에 필수적이며,특히 심장병이 심할수록 영양 상태를 유지하는 것이 중요하기 때문입니다. 그런데 청색증이나심부전증 등의 증상이 있는 어린이 치아는 정상에 비해 충치가 더 잘 생기기 때문이기도 하지만, 가장중요한 것은 앞에서 설명한 심내막염의 위험이 있기 때문입니다.

따라서 심장병 어린이가 치과 치료 시에 항생제를 복용하는 것도 중요하지만,더욱 중요한 것은 충치를 사전에 방지하는 것이며, 충치가 심한 환자는 심장수술 하기 전에치과치료를 먼저 해 주는 것이 좋습니다.

심장수술 후에도 예방적 항생제 요법이 필요한가에 대하여는 대부분의 단순 심장병은 완치 수술 후 6개월 이상 경과한 뒤에는 특별한 후유증이 없는 한 심내막염 예방이 필요하지 않습니다. 따라서 이러한 경우라면 치과치료와 같이 심내막염의 예방이 필요한 처치 혹은 수술은 급하지 않는 경우 6개월 후로 미루는 것이 안전합니다.

그러나 수술 후에도 지속적으로 심내막염에 대한 예방이 필요할 수도 있습니다. 예를 들어 복잡심장기형의 수술을 받았거나, 완치 수술이 아닌 고식수술을 받았거나, 기계판막을 이용해 심장판막치환술을 받았거나, 수술후에도 심실중격결손이 남아 있는 경우입니다.

이런 경우는 출혈이 있거나 피부 또는 점막을 통해 세균이 침투할 가능성이 있는 치료나 검사를 하는 경우에예방적으로 항생제를 투여하여야 합니다. 심장병의 종류와 수술의 종류에 따라 심내막염 예방의 필요성과그 방법이 다르므로 반드시 전문의와 상의하여야 합니다.