정의
망막이란, 사진기의 필름에 해당되는 얇은 신경조직으로 안구의 뒷쪽 내벽에붙어 있습니다. 눈에 들어오는 빛이 각막과 수정체에서 굴절되어 망막에 상을 맺게 됩니다. 고혈압이 진행하면 이러한 눈의 망막혈관에도 변화를 초래하며 망막의 출혈, 삼출액, 유두부종 등이 나타나서 시력이 감소하는 증상이 나타나는데 이것을 고혈압성 망막증이라고 합니다.
우리 신체에서 동맥, 세동맥, 모세혈관, 세정맥, 정맥 등 모든 종류의 혈관을 직접 관찰할 수 있는 유일한조직이 망막입니다. 따라서 고혈압으로 인하여 전신의 혈관이상이 있을 때 미세한 혈관 변화까지도 망막을검사함으로써 관찰 할 수 있습니다.
최근 수명의 연장과 생활습관의 변화등과 더불어 고혈압의 진단이 엄격해 지면서 고혈압 환자가 급속도로 증가하게 되었습니다. 그러나 혈관의 두께, 형태 등의 변화는 어느 정도 고혈압 병력이있는 경우 관찰 할 수 있고 더구나 시력저하가 일어나기까지는 오랫동안 고혈압이 지속되어야 하므로 시력저하가 없다거나 망막의 변화가 일어나지 않았다고해서 고혈압 치료를 소홀히 할 수는 없습니다.
원인
고혈압의 원인으로는 본태성 고혈압(비만이나 동맥경화와 같은 특정한이유 없이 혈압이 높은 것)이 가장 많으며 그 밖에 만성 사구체신염,임신중독증, 다발성 낭포신, 갈색세포종 등에의한 2차적 고혈압도 원인이 됩니다.
고혈압으로 혈압이 계속 높아지면 혈관을 이루고 있는 근육과 내피 세포가 손상되어 망막에 혈액이 고여 시력장애를 일으키게 됩니다. 이러한 고혈압으로 인한 망막증은 고혈압을 갖고 있는 기간과 관계가 깊은데, 일반적으로 기간이 15년 이상이면 망막증을 일으킬 확률이 높아진다고합니다.
증상
1.고혈압에 의한 혈관변화
고혈압의 초기에는 혈관이 팽팽하게 긴장되어 동맥이 전반적으로 좁아지게 되나, 지속적으로 혈압이 높으면 망막 세동맥의 경화(硬化)가 나타납니다. 고혈압성 망막증에 대한 다양한 분류가 시도되어 왔으나, 현재까지 다양한 임상양상을 잘 표현할 수 있는 완전한 분류체계는 없습니다. 널리사용되고 있는 분류는 Keith-Wagener-Barker 분류법으로 안저소견에 따라 4 단계로 구분합니다.
임상적으로 Grade I, II의 경우 전신적 증상이 없거나경미하며, Grade III의 경우 심장, 뇌 또는 신장기능부전과 연관되어 있고, Grade IV는 심장, 뇌, 신장의 기능부전과 이로 인한 생존률 저하를 시사하는 것으로, 안저소견에 따른 망막혈관 변화의 분류는 고혈압 환자의 전신 예후를 반영하는 것이 특징입니다.
고혈압으로 망막의 소혈관에 문제가 발생하면 출혈이 생기고 이것이 흡수되면서 삼출물(혈액 등이 응고되어 생긴 덩어리)이 남게 됩니다. 특히 황반부에 변화가 일어나면 모세혈관의 심한 손상을 가져오며 망막이 부어 있었다는 증거가 되기도 합니다. 한편 악성 고혈압일 때에는 시신경의 모세혈관이 심하게 손상을 입어 망막에 출혈이 생기기도 합니다. 이를 각 조직별로 살펴보면 다음과 같습니다.
1)동맥협착
고혈압이 있는 경우 소동맥의 혈관 직경이 감소되는데, 이로 인해소동맥정맥비(A/V ratio)가 감소합니다. 정상적인 소동맥정맥 비율은 2:3 인데, 국소 소동맥 협착은 국소적인 연축에기인하고 가역적일 수 있습니다. 그러나 오래된 고혈압에서 국소적인 섬유화와 경화성 변화로 인해 지속적인소동맥 협착이 나타나게 됩니다.
2)동맥의 경화성변화
소동맥 경화가 진행하면 소동맥 벽이 두꺼워지고 이로 인해 정상적으로 관찰되는 혈관벽의 반사광이 관찰되지않고, 반사광이 분산되고 밝기가 감소됩니다. 혈관벽이 동맥경화성으로두꺼워지면 동맥과 정맥 교차의 부위에도 영향을 주게 됩니다. 망막의 동맥과 정맥은 동맥이 정맥의 앞쪽에놓여 교차하며, 이들은 공통외막(common adventitiasheath)을 공유하는데, 혈관 경화와 혈관 주위 교세표의 증식으로 인해 소정맥이 압박되고그 내경이 좁아지며, 이로 인해 망막분지정맥폐쇄가 발생하게 됩니다.
3)망막병변
망막 출혈은 모세혈관의 폐쇄로 인해 발생하며, 위치에 따라 신경섬유층에발생한 출혈은 불꽃모양, 더 깊은 층의 출혈은 점상을 띠게 됩니다. 혈액과망막장벽의 손상으로 혈관 누출에 의해 망막부종이 발생하게 되며, 지질성분이 침착되어 삼출물을 형성합니다. 면화반은 신경섬유층의 국소적 허혈을 의미합니다. 면화반에 의한 혈관의변화는 혈관수축(vasospasm)과 소동맥경화(arteriosclerosis)에의해 진행됩니다. 전신혈압이 상승되면 망막에서는 망막 순환의 자가조절(autoregulation)에의해 상승된 혈압에 대해 일정한 혈류를 유지하기 위하여 망막혈관이 국소적 혹은 전체적으로 수축됩니다.
또한 고혈압이 오래 지속되면 망막의 동맥에 경화성 변화가 오고 이로 인해 혈관이 좁아지는 소견을 관찰할수 있습니다. 이러한 동맥경화는 동맥대혈관류(macroaneurvsm),망막분지정맥폐쇄(branch retinal vein occlusion), 비동맥염성 허혈시신경병증(nonarteritic ischemic optic neuropathy), 망막동맥폐쇄 등과 같은 시력에 영향을주는 합병증을 초래할 수 있습니다.
4)맥락막병증
급성 혈압처럼 혈압이 심하게 상승될 때는 맥락막혈관에도 허혈성 화가 오는데, 부분적인 맥락막 모세혈관의 폐쇄가 일어나 혈액과 망막 장벽의 파괴를 야기할 수 있습니다. 특히 임신중독증에서는 고혈압으로 인해 삼출망막박리가 잘 발생합니다.
5)시신경병증
고혈압에 의한 망막병증은 시신경 유두에 부종이 발생할 수 있습니다. 초기에는시신경 유두가 충혈되며 시신경 유두의 경계가 불분명해 집니다. 더 진행하면 시신경 유두가 융기되고, 망막부종이 주변으로 확장되며 망막에 면화반이나 출혈이 동반되기도 합니다. 유두부종만으로는시력에 영향을 주지는 않으나 동반된 황반부 부종 등에 의해 시력이 감소할 수 있습니다. 고혈압성 망막병증의 Keith-Wagener-Barker 분류법으로 4단계에 해당 됩니다.
치료
이러한 망막의 변화가 진행 되면 정도에 따라 시력이 떨어질 수도 있으나,대부분은 무증상으로 진행 되므로 조기에 발견이 안 되는 경우가 많습니다. 따라서 적극적인고혈압의 치료가 필요하며 1년에 1-2회 정도 정밀 안저검사를시행해야 합니다. 특히 갑자기 시력이 급격히 저하되거나 심한 두통이 있을 수 있는데, 이때는 즉시 병원을 찾아야 합니다. 고혈압성 망막병증은 고혈압 약물요법으로 조절될 수 있습니다.
고혈압에서 나타날 수 있는 안저소견은 정상 혈압인 경우에도 나타날 수 있습니다. 특히 동맥경화성 변화는 연령의 증가와도 관련이 깊으므로 고혈압성 망막증의 진단에는 정확한 혈압 측정이 필수적입니다. 고혈압성 망막증의 치료는 일반적인 혈압 조절이 중요합니다. 출혈, 면화반, 망막동맥의 국소적 수축 등은 가역적으로 회복되기도 하나오래 지속된 혈관의 가늘어짐이나 동맥경화성 변화는 비가역적입니다. 따라서 고혈압성 안저 소견을 보이는환자는 혈압 측정 및 전신검사를 받아야 합니다.
