의료개혁특별위원회는 9일 한국프레스센터에서 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’를 열고 실손보험 개혁안 초안을 제시했다. 상대적으로 중증이 덜한 질병에 대해서는 보장 수준을 낮추고 자기부담금을 높인다는 것이 핵심이다.
비(非)중증 진료, 본인부담률 높아진다
이번 개혁안에서는 암, 뇌혈관질환, 심장질환 등 중증 질환자가 아닌 사람은 실손의료보험의 자기 부담금이 대폭 늘어난다. 또한 남용 우려가 큰 비급여 항목은 ‘관리급여’로 지정해 건강보험 체계로 편입된다.
관리급여로 전환되면 건보 체계에서 가격과 진료 기준을 설정하게 된다. 현재는 의료기관별로 편차가 큰 비급여 진료비를 통일된 가격으로 관리할 수 있다는 의미다. 본인부담률도 90~95%로 크게 오른다.
의료개혁특위가 구체적으로 관리급여 대상 항목을 밝히지는 않았으나, 도수치료·체외충격파 등 근골격계 치료, 비급여 영양주사, 비급여 자기공명영상(MRI) 등이 유력하다.
실손보험을 청구하기 위해 비급여 진료와 급여 진료를 병행하는 것도 불가능해진다. 미용이나 성형 등을 목적으로 비급여 진료를 하면서 불필요한 급여 진료를 함께 받는 환자는 급여·비급여 진료 모두 본인이 비급여로 부담하게 하는 ‘병행진료 급여 제한’을 추진할 방침이다. 다만, 의학적으로 필요하다는 것이 인정되는 경우에 한해 제한적으로 급여를 인정할 수 있는 기준이 신설될 예정이다.
”5세대 실손, 중증 질환 중심”
이날 의료개혁특위는 5세대 실손보험의 윤곽도 발표했다. 중증 질환에 대한 보장에 집중하는 구조다.
현행 4세대 실손보험 상품은 급여를 보장하는 ‘주계약’과 비급여를 보장하는 ‘특약’으로 구성된다. 반면 5세대 상품은 주계약과 특약 1(중증 비급여 보장), 특약 2(비중증 비급여 보장)로 구성되며, 이용자는 특약 1과 2 중 하나를 선택해 가입하게 된다.
주계약의 급여 진료에서 일반 환자와 중증 환자를 구분하게 된다. 일반 환자는 전체 발생 의료비의 현재 6~12%를 부담하는 구조에서 9~36%를 부담하는 방안으로 대폭 인상된다. 중증 환자는 현행 보장 수준이 유지된다.
특약 1과 특약 2는 출시 시기를 달리할 예정이다. 적용 초기에는 특약 1만 출시해 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황에 따라 2026년 6월 이후 특약 2를 출시할 방침이다. 다만 비중증 질병에 대한 비급여 보장 상품을 출시하더라도 보장 범위는 현재보다 줄어든다. 보장 한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소되고, 본인부담률은 현행 30%에서 50%로 상향될 전망이다.