고위험의약품 염화칼륨이 희석되지 않은 채로 환자에게 정맥 내 단독 주입된 사례가 발생했다.
의료기관평가인증원은 ‘희석되지 않은 염화칼륨(KCl)의 정맥 내 단독 주입으로 환자에게 치명적 위험 초래’를 주제로 29일 환자안전 주의경보를 발령했다.
환자안전 주의경보는 수액에 혼합해 정맥을 통해 점적 투여하도록 처방된 염화칼륨을 정맥 내로 단독 주입해 환자에게 심각한 위해가 발생한 주요 사례와 안전사고 재발 방지를 위한 권고사항 및 예방 활동 사례가 소개됐다.
염화칼륨 원액이 정맥으로 단독으로 주입될 경우 사망 등 심각한 위해를 불러올 수 있다.
이를 예방하기 위해 인증원은 보건의료기관에서 염화칼륨이 함유된 완제품(Pre-mix)을 비치하고 우선 처방될 수 있도록 의료인에게 적극 권고했다. 부득이하게 염화칼륨 원액을 처방할 경우 반드시 혼합할 수액이 처방될 수 있도록 전산시스템 내 제어기능(혼합 수액 묶음 처방 등)을 마련하고, 정확한 용량‧용법‧주입속도 등을 반드시 명시하도록 교육하도록 했다.
보건의료기관에서는 의료인 2인이 투여 직전 처방 내용과 준비된 의약품을 비교해 용량‧용법‧주입속도 등을 재차 확인해야 한다. 환자 및 보호자는 수액의 주입속도를 임의로 조작해서는 안 되며, 주사 부위의 발적‧통증‧부종 등의 증상이 발생하면 즉시 의료진에게 알려 적절한 조치를 받을 수 있도록 해야 한다.
염화칼륨 원액의 단독 주입은 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있지만, 세심한 주의와 관심으로 충분히 예방 가능하다. 인증원은 염화칼륨 사용의 전 과정에 대한 관리지침을 마련하고 보건의료인은 이를 반드시 준수해야 한다고 강조했다.
