환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는, 소아 환자에게 발생한 낙상사고로 인해 위해(危害)가 발생한 환자안전사고의 보고 현황과 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함돼 있다.
인증원에 따르면 의료기관에서 발생한 소아 낙상사고는 2016년 8월부터 올해 4월 말까지 총 291건이다.
소아 낙상사고를 초래한 환경적 요인으로 침상난간 관련 사고가 36.1%로 가장 많았으며, 보호자 부재(25.7%), 보행보조기구 관련(6.9%), 의자 관련(3.0%), 의료기기 관련(1.2%) 사고 등이 뒤를 이었다.
소아 낙상은 주변 사물이나 환경에 대한 호기심과 보호자(가족 구성원 및 간병인 등)의 부주의 등이 주요 발생 원인이며, 이로 인해 두개골 골절, 뇌출혈 등 심각한 두부 손상을 초래할 수 있어 더욱 주의해야 한다.
이에 대해 의료기관평가인증원은 낙상 고위험군 소아 환자를 선별하여 체계적으로 관리를 할 수 있는 ‘낙상 위험 초기 평가’를 시행하고 주기적으로 재평가할 수 있도록 권고하고 있다.
또한 낙상예방활동을 위해 환자 및 보호자의 적극적인 관심과 참여를 유도할 수 있는 눈높이에 맞는 효율적인 교육 제공의 중요성에 대해서도 강조하고 있다.
한원곤 원장은 “위험 상황이나 요인에 대한 판단력이 낮은 소아 환자의 낙상 예방을 위해 보호자의 주의 및 소아의 관심을 이끌어낼 수 있는 교육 콘텐츠를 제작 중에 있으며 추후 보건의료기관에 배포할 예정이다” 라고 말하며
“소아 환자의 낙상 예방 중요성에 대한 메시지를 효과적으로 전달함으로써 환자 및 보호자의 주도적인 낙상 예방활동을 증진시킬 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다.
한편, 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 과를 자율적으로 등록할 수 있다.
환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다.