투렛 증후군

틱이란 갑작스럽고, 빠르고, 반복적이며, 리듬이 없고, 상동적으로 나타나는 근육의 움직임 또는 소리냄을 의미합니다. 지속적인 틱 증상을 보이는 틱장애 중에서 가장 널리 알려진 질환이 투렛 증후군입니다. 다발성의 근육틱과 한 가지 또는 그 이상의 음성틱이 나타나며, 1500명당 1명 정도로 발생하는 희귀질환입니다.

보통 8세 전후에 발병하며, 틱증상은 보통 얼굴과 목에서 나타나서 신체의 밑으로 이동하고 보다 복잡한 양상으로 발전합니다. 품행장애, 저속한 언어 사용, 음란한 행동,성적인 행동, 공격적인 행동이 나타날 수 있습니다.

가족적으로 유전되는 경향을 보이며 대뇌의 전두엽-선조체-피질하 영역의 회로 이상이 관찰됩니다. 또한 다른 질환과 함께 앓는경향이 강합니다. 투렛 증후군 환자를 치료하는 데에는 약물치료, 행동치료, 신경수술적 치료 등 여러 가지 방법이 시도되며 동반 증상을 포괄적으로 평가하는 것이 필요합니다.

중추신경계의 발달과정 중 유전적인 요소와 환경적인 요소가 상호작용해 뇌의 특정 부위에 변화를 일으켜 발생합니다. 개인의 일생에서 다양한 형태로 그 양상이 변화하는 대표적인 발달 신경정신질환으로 여겨지고 있습니다.

1)유전적 원인

쌍생아 연구와 가족 연구에서 일차 친척(first-degreerelative)의 남자는 50%, 여자는 30%에서발현되며, 여자는 강박장애를 보이는 경우가 많습니다. 상염색체우성의 모델을 따르며, 침투율(penetrance)은 불완전합니다. 조사결과 투렛 장애 환자의 친척에게서는 대조군보다 투렛 증후군, 다른틱장애, 강박장애 등이 통계적으로 유의미하게 많이 발견됐습니다.

이는 틱장애나 강박장애 등이 투렛 증후군을 일으키는 유전적 요소(Gillesde la Tourette gene= Gts gene)가 다른 표현형(expression,phenotype)으로 나타난 것이라고 볼 수 있습니다. 또 주의력결핍 과잉운동장애와 같은질환과 함께 앓는 경우가 많기 때문에 이 질환도 투렛 증후군의 원인이 되는 유전적 요소의 다른 표현형이 아닌가 하는 가설도 제기되고 있습니다.

2)환경적 원인

투렛 증후군을 가지고 있으나 그 심각도에서 차이를 보이는 일란성 쌍생아를 연구한 결과 출생체중이 가벼울수록틱의 정도가 심했습니다. 이는 임신기간 동안 자궁 내에서 환경적 요인 때문에 발생하는 것이라는 가설의근거가 됩니다.

또한 신생아의 뇌에 저산소증을 유발할 수 있는 다양한 주산기의 합병증, 태아위치 이상, 장시간의 진통, 미숙아, 태반 이상, 임신중독증, 탯줄이상, 임신 초반기의 심한 구토 및 임신기간의 심한 정서적 스트레스 등이 일반인에 비해 틱장애 아동에게서더 많이 발견되었습니다.

성호르몬도 환경적 요인으로 제시되고 있습니다. 이는 틱장애가남아에게 더 많이 발생하며, 스테로이드 호르몬에 노출되면 틱이 악화되고 끊으면 틱이 호전되고, 일부 투렛 증후군 환자에게 실험적으로 항안드로젠 제제를 사용한 결과 틱이 호전됐다는 연구 결과에 따른 것입니다. 이 밖의 환경적 원인 요소로 틱에 대한 심한 놀림과 같은 사회심리적 스트레스,중추신경자극제나 코카인과 같은 약물에 노출, 특히 연쇄상구균 감염 후에 생기는 자가면역반응 등이 연구되고 있습니다.

3)Cortico-Striato-Thalamo-Cortical(CSTC) Circuit

뇌영상학을 통한 연구를 종합하면, 이러한 유전적인 원인과 환경적인요인이 상호작용해 뇌의 CSTC 회로에 변화를 가져오는 것으로 보입니다. MRI, PET, SPECT 등을 통한 틱장애 환자의 구조적, 기능적뇌영상 연구들은 일관적으로 기저핵의 이상 소견을 보고하고 있습니다. 정상인에 비해 틱장애 환자는 좌측피각(putamen)과 담창구(globus pallidus)의부피가 줄어 있고 정상적인 기저핵의 비대칭성도 감소되어 있다고 보고되었습니다.

PET와 SPECT를통한 연구들은 좌반구의 배측선조(ventral striatum)의 대사 감소, 좌측 꼬리핵(caudate)과 양측 시상핵(thalamus)의 대사 감소, 좌측 피각-담창구의 혈류량 감소, 하측선조와 전두엽 및 대상회 피질의 저대사, 안와 전두엽 피질, 하측 섬(inferiorinsula) 및 부해마 영역의 저대사가 관찰된다고 보고하고 있습니다. 이는 틱장애의 병인에주요 역할을 하는 뇌신경 부위가 CSTC임을 뒷받침해주는 것입니다.

처음 양상은 얼굴과 목에서 나타납니다. 시간이 흐르면서 신체의밑으로 이동하고 보다 복잡한 운동으로 발전하기도 합니다. 가장 흔히 나타나는 신체 부위는 얼굴과 목, 팔과 손, 몸통과 하지, 그리고호흡기와 소화기 등입니다.

이마나 얼굴을 찌푸리거나 눈썹을 들어올리는 것, 눈 깜빡이기, 윙크, 코를 찌푸리거나 콧구멍을 떨기, 입을 비틀거나 이를 드러내기, 입술 등을 깨무는 행동, 아래턱 내밀기, 고개 끄덕이기, 머리흔들기, 목 비틀기, 곁눈질하기, 고개 돌리기, 손 털기, 손가락뽑기, 손가락 뒤틀기, 주먹 쥐기, 어깨 들썩이기, 발과 무릎과 발가락 흔들기, 이상하게 걷기, 몸 뒤틀기, 뛰어오르기, 딸꾹질, 한숨쉬기, 하품하기, 킁킁거리기, 콧바람 불기, 휘파람불기, 숨 가쁘게 쉬기, 트림하기, 빨거나 쪽쪽 소리 내기, 목 가다듬기 등이 관찰됩니다. 연쇄상구균 감염 후에 나타나는 틱은 ‘피아노를 연주하는 듯한 행동’을 보이기도 합니다.

전형적으로, 25~50%의 환자는 과잉운동, 주의력 문제, 인내심의 부족 등을 틱 발생 전에 보입니다. 품행장애도 드물지 않습니다. 처음에는 눈을 깜박이다가 머리를 흔들거나인상을 씁니다. 환자의 반수는 단순 틱으로 시작합니다. 복잡한근육틱이나 음성틱은 몇 년이 지난 뒤에 나타납니다.

저속한 언어(coprolalia)는 사춘기 초기에 주로 나타나며전체의 15~60%에서 발견됩니다. 정신적으로 저속한 언어를사용하는 것(mental coprolalia)도 나타날 수 있습니다.음란한 행동을 하는 것(copropraxia)은 한 언어 증상이 사라지면서 나타나는 경향이있습니다. 심한 경우에는 망막박리와 같은 부상이나 정형외과적 문제가 발생하기도 합니다.

특별한 진단을 내릴 수는 없으나 아주 미세한 신경학적 소견(neurologicalsoft sign)이 거의 반수에서 나타납니다. 정신병과 같이 현실 검증력(reality testing)의 장애는 본질적으로 없다고 볼 수 있고, 공격적행동이나 성적인 행동은 환자의 약 30%가 보입니다.

여러 근육틱과 적어도 한 개 이상의 음성틱이 어느 시기에 나타나고, 거의매일 혹은 간헐적으로 일 년 이상 지속돼 환자가 불편을 겪을 때 진단합니다. 평균적으로 7세를 전후로 해서 발병하지만 2세에 관찰되기도 합니다. 진단 기준에 의하면 18세 이전에 발병해야 합니다.

투렛 증후군의 DSM-Ⅳ 진단기준

- 다발성의 근육틱과 한 가지 또는 그 이상의 음성틱이 질병의경과 중에 나타납니다. 그러나 이 두 종류의 틱이 반드시 동시에 존재할 필요는 없습니다.

- 거의 매일 틱증상을 보이는 횟수가 많고, 1년 이상 지속되며, 이 기간에 틱이 나타나지 않는 기간이 3개월을 초과해서는 안됩니다.

- 이러한 틱증상 때문에 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능적인 측면에 뚜렷한 장애가 있어야 합니다.

- 발병 연령이 18세이전이어야 합니다.

- 이러한 틱증상이 중추신경흥분제 등 약물 또는 일반적인 내과적질환(헌팅턴병, 바이러스성 뇌염)에 수반된 것이 아니어야 합니다.

크게 약물치료, 행동치료, 신경수술적치료로 나누어지는데 이 중 약물치료가 주로 사용됩니다. 환자는 전반적인 기능과 동반 정신 병리, 발달 과제, 가족과 사회적 적응 등을 기준으로 장기간 치료해야 합니다. 틱의 소멸보다 학교 생활에 적응하고 강박 증상을 없애는 것을 우선하는 경우가 많습니다. 치료자는 환자의 상황에 맞는 치료방법을 써야 합니다.

· 약물치료

-주로 고역가의 D2 수용체길항제인 할로페리돌(Haloperidol), 트리플로페라진(Trifluperazine),피모짓(Pimozide) 등이 사용됩니다. 평균용량 1~8㎎을 사용하면 70~80%의 환자들은 틱증상이완화됩니다. 여러 약물 중에서 피모짓은 불쾌감도 적고 추체외로 증상(extrapyramidalsymptoms)도 잘 나타나지 않으며 인지기능 저하도 적기 때문에 흔히 사용됩니다. 최근에개발된 리스페리돈(Risperidone) 등도 사용되는데 전자의 경우1~6㎎ 정도 사용합니다. 가장 큰 부작용은 진정 작용과 체중 증가입니다.

- 아직 확실하게 효과가 입증된 것은 아니지만 α-아드레날린 수용체 강화제인 클로니딘(clonidine)과 구안팍신(guanfacine)도 사용되고 있습니다. 대조군을 이용한 통제 연구결과 30~40%의 환자만 현저히 틱증상이 줄어들었다고 합니다. 그러나이 약물들은 동반된 과잉 운동이나 충동성과 같은 문제 완화에도 도움이 된다고 알려져 있습니다. 대개클로니딘은 하루에 0.2~0.4㎎ 사용하며 구안팍신은 1~4㎎정도 사용합니다. 부작용은 진정, 피로, 두통, 짜증, 저혈압등입니다. 저용량에서는 클로니딘이 전접합부의 α2-아드레날린수용체를 자극해 노르아드레날린 신경전달이 감소하는데, 만성적으로 사용하게 되면 도파민의 기능이 활성화됩니다. 이는 아마도 세로토닌의 영향인 것으로 보입니다. 이와 같은 기전으로약물을 사용한 지 2~3개월 동안 꾸준히 약의 효과가 증가합니다.

- 현재 항정신병 약물을 사용하고 있을 때 동반되는 불안 증상과긴장을 줄일 목적으로 고역가의 클로나제팜(clonazepam)과 같은 벤조다이아제핀을 사용할 수 있으나, 어린 환자에게는 탈억제(disinhibition)가 발생할 위험성이높기 때문에 주의해야 합니다.

- 틱과 주의력결핍, 과잉운동장애가동반된 환자에게는 중추신경계 각성제를 사용해도 틱이 악화되지 않는 경우가 흔히 관찰됩니다. 이 외에이미프라민(imipramine), 데시프라민(desipramine),노르트리프틸린(nortriptyline) 등을 사용해도 행동장애와 함께 어느 정도의 틱증상감소를 볼 수 있습니다.

- 실험적으로 사용되는 치료법이지만 도파민 수용체 강화제인 페르골리드(pergolide)를 치료에 잘 반응하지 않는 환자에게 사용해볼 수 있습니다.단가아민 분해 효소 억제제인 세레질린(selegiline)도 몇몇 경우에서는 효과가 있다고하지만 확실하지 않습니다. 니코틴과 니코틴 길항제인 메카밀아민(mecamylamine)이사용되기도 했습니다.

· 행동치료

가장 많이 사용되는 것은 습관역전기법(habit reversaltechnique), 인식훈련(awareness training), 이완요법(relaxation training)입니다. 이 밖에 후속사건처리기법(contingency-management procedure)을 이용해 사회적으로 환영받는 행동을 강화하고 행동의명확한 기준을 세워주며 일관성 있는 태도를 견지하도록 하기도 합니다.

· 신경수술적 치료

주로 심한 틱장애와 동반된 다른 질환 때문에 심한 고통을 받고 있는 환자를 대상으로 시행되었습니다. 전두엽 피질부위, 대상회 피질부위,시상부위 또는 소뇌부위를 목표로 시행되었습니다. 이러한 치료는 실험적인 것입니다.