특발성 폐섬유증

특발성 폐섬유화증(IPF : idiopathic pulmonaryfibrosis)은 원인도 모르게 폐포벽에 만성염증 세포들의 침윤과 함께 섬유모세포 및 교원질 침착이 증가돼 심한 폐 조직의 구조적변화를 야기하며, 점차 폐기능 장애가 심화돼 사망하게 되는 질병입니다.

아직까지는 효과적인 치료방법이 없어 대개 증상이 나타나 진단을 하게 되는 경우에 중앙 생존기간이 3년 정도로 예후가 아주 나쁩니다. 발병 빈도는 외국의 경우 인구 10만 명당 3~5명으로 보고돼 있습니다. 그러나 우리나라의 통계는 없습니다. 대개 50대 이후에 잘 발생하며, 여자보다 남자의 발병률이 2배가량 높습니다.

IPF 발병 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 흡연자에게 빈도가 높습니다 항우울제, 위-식도역류에 의한 만성적 폐흡입, 금속분진이나, 목재분진, 용매제 흡입 등이IPF의 발생과 연관이 있는 위험인자들로 보고되기도 했습니다. 그러나 대부분의 환자들에게서는특별한 연관 인자들을 찾을 수 없습니다. 드물게 가족적으로 발생할 수도 있습니다.

1)임상증상

대부분 만성적으로 나타납니다. 1~2년에 걸쳐 서서히 진행하는마른기침과 운동할 때 호흡곤란이 주 증상입니다. 병이 진행할수록 호흡곤란이 심해져 일상생활도 힘들게됩니다. 말기에는 폐동맥 고혈압이 병발해 심장에 부담으로 작용해 반듯하게 누웠을 때 더 심해지는 호흡곤란과전신부종 등 우심실 부전증상이 나타납니다. 진찰을 할 때 양 폐저부에서 특징적인 흡기말 수포음이 들리며, 말단 곤봉지가 관찰되기도 합니다. 말기에는 간 비대, 말초부종 등 우심부전 소견이 관찰됩니다.

2)방사선학적 소견

주로 폐저부에서 미세결절형, 망상형, 망상-미세결절형 등 간질성 음영이 관찰됩니다. 병이 더 진행하면 직경 0.5~1.0cm의 낭포들이 모인 봉와양폐소견이 나타납니다. 폐 용적은 감소합니다. 그러나 조직학적으로확인된 IPF 환자의 약 10%에서는 단순 흉부 엑스레이(X-ray) 소견이 정상으로 나올 수 있는 것으로 보고됐습니다.

3)고해상도 컴퓨터단층촬영(HRCT) 소견

HRCT는 단순 흉부 엑스레이 검사에서 정상인 경우에도 병변을발견할 수 있습니다. 이 뿐만 아니라 다른 간질성 폐질환들과의 감별 진단에도 도움이 되고, 개흉 폐생검을 할 경우에 조직검사를 해야 하는 가장 좋은 부위를 선택하는 지침을 줄 수 있습니다.

IPF의 특징적인 HRCT 소견은망상 음영입니다. 주로 양 폐 기저부, 특히 늑막직하 부위에서가장 심하게 나타납니다. 또 주위의 섬유화에 의해 세기관지들이 확장된 세기관지 확장증이나 2~4mm의 소낭포들이 모인 봉와양폐 소견이 관찰됩니다.

경결성변화이지만 결절은 전형적인 환자에게서는 보이지 않습니다, 간유리양음영도 극히 일부분에서 망상음영과 함께 나타날 수 있습니다. 그러나 이 경우도 조직학적으로는 염증이아니라 미세한 섬유화에 기인한다는 사실이 밝혀졌습니다.

이러한 특징적인 HRCT 소견이 보일 때 특발성 사이질 폐렴(UIP)을 진단할 확률은 90%이지만 조직학적으로 진단된 UIP 환자의 3분의 2에서만전형적인 HRCT 소견이 보이기 때문에 HRCT에만 의존해진단할 경우에는 약 3분의 1의 UIP 환자는 진단하지 못하게 됩니다.

4)폐기능검사

IPF의 특징적인 폐기능검사 소견은 폐유순도가 감소하고, 노력성 폐활량(FVC)과 총폐용적(TLC)등 폐용적이 감소하는 제한성 변화 소견입니다. FEV1도 감소하지만 FEV1/FVC와 기도저항은 정상입니다.

대부분 환자들에게서 폐확산능이 감소합니다. 이는 가스 교환에참여하는 폐포-모세혈관 자체가 감소하는 것에도 기인하지만 환기/관류(V/Q) 불균형이 더 중요한 원인입니다. 즉 세포침윤이나 섬유화로인해 폐유순도가 감소한 부위에는 이로 인해 환기는 감소하지만 혈류는 그대로 유지될 수 있기 때문에 환기/혈류비는 감소하게 됩니다.

5)가스교환의 변화

안정기의 동맥혈 가스검사 결과는 정상, 환기/관류 불균형에 의한 저산소혈증과 호흡성 알칼리혈증 소견이 나타날 수 있습니다.운동할 때 환기/관류 불균형 외에도 폐확산능의 저하로 인해 저산소혈증이 더 심화되는 것이특징입니다. 탄산가스 저류는 드물게 말기환자에게서나 볼 수 있습니다.

6)기관지 폐포세척술(BAL : bronchoalveolar lavage)

BAL은 미만성 간질성 폐질환(DILD)의발병기전 등을 연구하는데 큰 역할을 했습니다. 그러나 결과는 특이적이지 않고 진단적 가치가 별로 없어모든 환자에게 다 시행할 필요는 없습니다. IPF에서는 BAL액내 총세포수와 호중구의 백분율이 증가하는 것이 특징입니다. 호산구와 비반세포도 약간의 증가를 보입니다. 폐포대식세포는 백분율은 감소하지만 총세포수가 증가하기 때문에 수효 역시 증가합니다.

IPF 가운데 특히 UIP는예후가 나쁜 불치의 병이어서 최근에는 더 엄격한 진단기준을 적용하는 추세입니다. 확진을 위해서는 개흉이나흉강경을 통한 수술적 폐생검의 병리조직학적검사가 필수입니다.

이전에는 IPF를 의심하는 모든 환자에 대해 수술적 폐생검이필요한지 논란이 있었지만 최근 미국흉부학회(ATS)와 유럽호흡기학회(ERS)의통합보고에서는 수술의 금기사항이 없는 한 모든 환자에게 가능한 한 치료를 시작하기 전에 수술적 폐생검을 하기를 권유하고 있습니다.

특히 임상소견과 HRCT소견이 전형적인 UIP의 소견과 일치하지 않는 경우에는 반드시 이 검사를 해야 합니다. 70세이상의 고령 환자나 폐기능장애가 심한 환자 같이 수술의 위험도가 높은 경우라 하더라도 수술적 폐생검을 하는 것이 더 유용하다고 권유하고 있습니다.

또한 조직학적으로는 UIP 소견이라 하더라도 임상적으로는 비슷한소견을 가진 질병이 많기 때문에 이들과의 감별을 위해 무엇보다 자세한 병력과 철저한 진찰이 동반돼야 합니다.ATS와 ERS에서 제시한 IPF/UIP 진단기준은다음과 같습니다.

1)수술적 폐생검상 IPF/UIP 소견이 확인된 경우

· 약제나 환경적 요인, 결체조직질병 등 간질성 폐질환의 다른원인이 없을 것

· 폐기능 장애 : 제한성 폐기능 변화(VC 감소), 안정시 또는 운동시 가스 교환장애(AaDO2 증가), DLCO 감소

· 흉부 엑스레이나 HRCT상 합당한 변화가 관찰될 것

- 폐생검 검사를 해야만IPF/UIP를 확진할 수 있지만 면역기능이 정상인 성인에게서 아래의 주 진단기준 전부와 부 진단기준 4개 가운데 3개가 만족될 경우에는 조직검사를 하지 않더라도 IPF/UIP의 가능성이 높음

2)주 진단기준(major criteria)

· 약제나 환경적 요인, 결체조직질환 등 간질성 폐질환의 다른원인이 없을 것

· 폐기능 장애 : 제한성 폐기능 변화(VC 감소), 안정시 또는 운동시 가스 교환장애(AaDO2 증가), DLCO 감소

· HRCT상 양 폐저부에 망상음영이 보이고 간유리음영은 거의없을 것

· 경기관지 폐생검검사나 BAL 검사상 다른 질병의 증거가 관찰되지않을 것

3)부 진단기준(minor criteria)

· 연령은 50세 이하

· 노작성 호흡곤란이 서서히 진행

· 이환 기간이 3개월 이상 지속

· 양 폐저부에서 흡기시 벨크로 형의 수포음

IPF의 자연적인 경과를 아직 정확히 모르고, 현재 사용되는 약제들이 부작용이 심하며, 치료효과를 확실하게 증명할만한 대조-연구가 없기 때문에 IPF 환자를 언제 어떻게치료해야 되는지는 정립돼 있지 않습니다.

그러나 IPF가 치료를 하지 않았을 때 계속적으로 악화돼 환자의약 50% 이상이 3~5년 이내에 사망한다고 알려져 있습니다. 또 일단 병이 진행돼 완전히 섬유화로 굳어진 다음에는 어떤 치료를 하더라도 호전이 되지 않기 때문에 치료를한다면 조기에 치료할 경우에 효과가 있을 가능성이 높은 것으로 예측하고 있습니다.

ATS/ERS 통합보고에서는IPF의 모든 환자를 다 치료해야 되는 것은 아니지만 임상적 또는 생리학적으로 폐기능장애가 있거나 경과관찰 도중에 폐 기능이 저하되는것이 증명되면 즉시 치료를 시도할 것을 권유하고 있습니다.

치료제로는 현재 스테로이드와 아자티오프린 또는 사이클로포스파미드의 병합요법을 사용하는 데 동의하고 있습니다. 그러나 스테로이드 치료에 대해 박리성 간질성 폐렴(DIP)과 특발성기질화 폐렴(BOOP)은 반응이 좋은 반면에 UIP는 객관적으로호전을 보이는 경우는 드물고 아직까지 이들 치료법이 환자들의 생존율이나 삶의 질을 향상시킨다는 명확한 증거가 없습니다.

지금까지 여러 가지 섬유화 억제제가 동물실험 및 소규모의 환자들에게 시도됐지만 뚜렷한 효과가 입증된 것은없습니다. 최근에 감마인터페론이 스테로이드 등 다른 치료에 반응하지 않던 UIP 환자들에게서 효과를 보였다는 보고가 있어 무작위 대조군을 사용한 연구가 진행지만 일단 일 년 동안의 치료효과를분석한 결과 대조군에 비해 유의한 차이가 없는 것으로 결론이 나왔습니다. 그러나 일부 초기 환자들에게서는생존율이 증가하는 경향을 보여 유럽을 중심으로 2차 연구가 계획되고 있습니다.

현재 ATS/ERS에서 권장하는 치료로는 스테로이드와 면역억제제의복합요법으로 프레드니솔론(하루 0.5mg/kg씩 4주일 동안 투여하고, 다음에는0.25mg/kg씩 8주일 투여한 뒤 매일0.125mg/kg 또는 0.25mg/kg을 격일로 투여)과아자티오프린이나 사이클로포스마이드(하루 25~50mg으로시작해 7~14일 간격으로 25mg씩 증량해 2mg/kg, 최대 150mg)를 사용하고 6개월 뒤에 효과를 판정해 계속 치료 여부를 결정합니다.

IPF는 여러 가지 합병증을 동반할 수 있는 만성 질병이기 때문에병 자체의 진행을 막는 치료법 외에도 여러 가지 보존적 치료가 필요합니다. 보존적 치료로는 24시간 지속적인 산소 투여, 근력 유지, 심폐기능의 효율 제고를 위한 지속적인 재활치료가 있다. 지속적인 24시간 산소 투여는 안정시 또는 수면시, 운동시 산소분압(PaO2)이 55mmHg 이하이거나 폐성심으로 우측 심부전 증상이있을 때 시행합니다.

말기 IPF 환자에게는 폐이식 이외 효과적인 치료 방법이 없습니다. 폐 이식의 적응증은 심한 호흡곤란(뉴욕 심장학회 분류기준 III 또는 IV), TLC이60% 이하, 안정시 AaDO2이 30mmHg 이하의 폐이식술만이 현재로는 유일한 치료법입니다.

이식 후 5년 생존율은50~60%로 보고됐지만 장기 공급이 부족하고 IPF의 예후가 나쁘기 때문에 이식을 기다리는도중에 사망하는 경우가 많아 일찍 등록하는 것이 중요합니다. 미국 장기 배정 제도에서는 IPF 환자들의 예후가 다른 폐질환보다도 나쁘기 때문에 이들에게는 3개월더 먼저 받도록 배려하고 있습니다.