정의
우리 몸의 핏줄은 동맥과 정맥이 있고 외막, 중막, 내막 등 총 세 개의 다른 막으로 구성됩니다. 내막은 심장에서 온몸으로피를 내보내는 역할을 담당하며 동맥의 가장 안쪽에 위치합니다. 동맥 안쪽의 매끄러운 코팅 같은 역할을담당해 피가 굳지 않고 혈류가 원활하게 흐를 수 있게 합니다. 흡연,고혈압, 당뇨, 콜레스테롤 등은 동맥 내막을손상시켜 변성을 일으킵니다.
내막 안에 지방질과 염증세포들이 쌓이면 고드름처럼 부풀어 올라 죽종(atheroma)이라는것을 형성합니다. 병이 진행되면 중막의 세포가 증식하고 섬유화(sclerosis)돼핏줄이 탄력을 잃고 단단해집니다. 병이 모두 진행된 후에는 조개껍데기에서 볼 수 있는 것 같은 석회가핏줄 속에 쌓입니다.
이처럼 혈관 내막이 손상된 뒤에는 죽종이 형성되고 핏줄이 단단해집니다. 이런핏줄의 노화현상을 죽상동맥경화증이라고 합니다. 이런 죽종과 관련된 여러 가지 기전 때문에 말초로의 혈액순환장애가 있는 상태를 폐색성 죽상동맥경화증이라고 합니다.
1)죽상동맥경화증이 발생할 수 있는 곳
팔다리, 가슴, 배, 목, 머리에 있는 동맥 어느 곳에서나 생길 수 있는데, 주로 혈관이 갈라지는 곳(분지부,bifurcation)에 잘 생깁니다. 이는 분지부에서 발생하는 혈류의 소용돌이 때문으로알려져 있습니다. 팔은 다리에 비해서 병이 생기는 확률이 낮은 편입니다.
2)죽상동맥경화증의 진행
병이 진행되면서 죽종이 과도하게 자라거나 죽종 내부에 피가 나면 핏줄 내부가 좁아져 혈류가 줄어들 수 있습니다. 핏줄이 완전히 막히지는 않았지만 좁아진 상태를 협착(stenosis)이라고합니다. 협착이 약하게 있다면 협착 부위를 통과하는 피의 속도가 빨라지면서 혈류의 양이 비교적 잘 유지되지만, 핏줄의 지름이 50% 이상 감소하면 말초로 전달되는 혈류가 줄어들면서말초 부위에 산소 부족에 따른 증상이 발생합니다.
그 외에 죽종이 파열되면서 혈관 내막의 코팅이 깨지면 피가 달라붙으면서 핏덩어리(혈전, thrombus)가 생겨 핏줄이 갑자기 막힐 수 있습니다. 죽종이나 혈전이 피를 타고 말초로 내려가면서 다른 핏줄이 막힐 수도 있습니다.핏줄이 막히는 것을 폐색(occlusion)이라고 하며 갑자기 핏줄이 막히게 되면 주변의핏줄로 측부 순환이 발생할 수 있는 여유가 없어 심한 증상이 발생합니다.
3)죽상동맥경화증에 의한 주요 병들
ㆍ관상동맥 질병
심장 자체에 피를 공급하는 핏줄을 관상동맥(coronary artery)이라고합니다. 관상동맥에 죽상동맥경화증이 생기면 심장에 피를 원활하게 공급하지 못해 가슴에 통증이 생기고심하면 심장마비, 돌연사가 발생할 수 있습니다.
ㆍ뇌졸중
흔히 중풍이라고 불리는 뇌졸중은 뇌로 가는 핏줄이 막히거나 파열돼 발생할 수 있는데, 뇌혈관이 막히는 현상이 죽상동맥경화증과 관계가 있습니다. 죽상동맥경화증은뇌로 가는 핏줄을 좁게 하거나 변성된 동맥벽의 작은 찌꺼기가 떨어져 뇌의 작은 핏줄을 막을 수 있습니다. 이때문에 뇌로의 산소공급이 잘 되지 않아 뇌졸중을 일으킬 수 있습니다.
ㆍ다리의 말초혈관 폐색성 질병
다리로 가는 동맥이 막히거나 좁아져 근육, 피부 등에 피가 원활하게공급되지 않고 이 때문에 걸을 때 통증이 나타나거나 다리에 상처가 생기고 잘 낫지 않을 수 있습니다.
ㆍ기타 부위
심장에서 나온 큰 핏줄을 대동맥이라 하는데, 대동맥은 가슴대동맥과배대동맥이 있습니다. 죽상동맥경화증은 대동맥에도 생길 수 있는데 대동맥에 죽종이 자라 핏줄이 막힐 수있고, 핏줄이 약해서 풍선처럼 부푸는 동맥류가 생길 수 있습니다. 배대동맥에서는각종 내장(위장, 간, 작은창자, 큰창자 등)으로 가는 핏줄들이 나오는데, 각각의 핏줄에도 죽상동맥경화증이 생길 수 있습니다.
원인
동맥경화를 잘 일으키고 진행을 촉진시키는 주요 위험 인자는 다음과 같은 것들이 있습니다.
1)교정 가능한 인자들
ㆍ당뇨
ㆍ고지혈증
ㆍ흡연
ㆍ고혈압
2)교정할 수 없는 인자들
ㆍ고령
ㆍ남성
ㆍ관상동맥질병이나 뇌졸중 같은 죽상동맥경화증의 합병증에 대한 가계력
ㆍ가족성 고콜레스테롤혈증 등의 유전병
그 외에도 중요성은 다소 떨어지나 관계가 있을 것으로 추측되는 위험 인자로는 배비만, 앉아 있는 생활 습관(운동부족),스트레스 등이 있습니다.
증상
죽상동맥경화증은 온몸의 핏줄에 생길 수 있는 병이므로 좁아진 핏줄 부위에 따라 증상이 다르게 나타납니다.
1)관상동맥 질병
심장근육에 피를 공급하는 관상동맥에 생기면 ‘가슴이 조이는 것같은 통증’이 나타날 수 있습니다. 나이가 많거나 고혈압, 당뇨가 있는 환자들에게는 증상이 없을 수도 있고, 소화가 안 되는것처럼 가슴이 답답한 느낌, 왼쪽 어깨의 통증 등으로 나타나기도 합니다. 특히 이런 증상은 가만히 있을 때보다는 운동을 하거나 힘든 일을 할 때 나타나는 것이 보통입니다.
증상은 쉬면 5~10분 정도 있다가 없어지기도 하는데, 이런 상황을 협심증이라고 합니다. 평소에는 좁아진 핏줄을 통해 심장근육자체에 혈액공급이 되지만 운동을 하거나 힘든 일을 할 때 심장에 피가 많이 필요해지면 혈액공급이 원활히 되지 않아 증상이 나타납니다.
관상동맥의 병이 진행돼 핏줄이 점점 좁아지다가 핏줄 내에 혈전이 생기면 심장근육으로 피가 아예 공급되지않는 상황이 생길 수 있는데, 이를 심근경색이라고 합니다. 휴식을취해도 가슴 통증이 지속되며 시간이 지나면 심장근육 세포가 죽어 심장기능이 감소합니다. 그 결과로 심부전상태가 될 수도 있고, 심장마비로 갑자기 사망할 수도 있습니다.
2)뇌졸중
뇌에 피를 공급하는 경동맥과 뇌동맥에 죽상동맥경화증이 진행되면 뇌졸중이 발생할 수 있습니다. 뇌졸중은 증상의 경과에 따라 증상이 발생한 지 24시간 내에 좋아지는일과성 뇌허혈 발작(transient ischemic attack)과 증상이 24시간 이상 지속되지만 완전히 회복되는 가역성 뇌허혈성 신경장애(reversible ischemic neurologic deficit, RIND), 증상이 완전히 회복되지 않는 뇌졸중으로 나눌수 있습니다.
일과성 뇌허혈 발작은 갑자기 한쪽 눈에 커튼을 친 것처럼 캄캄해지는 증상,갑자기 말을 할 수 없거나 한쪽 팔, 다리의 힘이 떨어지는 등의 증상이 있을 수 있습니다. 증상이 하루 이내에 좋아지더라도 이것은 뇌로 가는 핏줄에 진행된 동맥경화성 병변이 있다는 의미로, 향후 뇌졸중이 심하게 올 수 있기 때문에 뇌혈관 질병에 대한 정밀검사가 필요합니다. 뇌졸중의 증상은 한쪽 얼굴 근육이나 팔, 다리의 마비, 감각 저하, 말을 할 수 없거나 시야 장애, 어지러움증, 보행 장애 등이 있습니다.
3)다리의 말초혈관 폐색성 질병
다리로 가는 말초혈관이 좁아지거나 막히면 걷거나 운동할 때 종아리나 엉덩이가 땅기는 증상이 가장 먼저 나타납니다. 이는 평소에는 혈액공급이 어느 정도 되지만 운동으로 산소가 더 많이 필요할 때 병이 있는 핏줄을 통해 피가더 많이 공급되지 못하기 때문에 발생하는 현상입니다. 허리 디스크나 척추병으로 다리가 아플 수도 있지만핏줄 문제로 다리가 아파도 일반적으로 걸을 때 일정한 거리에서 통증이 나타나고 쉬면 즉시 좋아지는 특징이 있습니다.
병이 더 심해지면 가만히 있을 때도 다리 피부가 차갑고 다리에 통증이 있거나, 발에 상처가 생기고 잘 낫지 않을 수 있습니다. 진행된 죽상동맥경화증으로가만히 있을 때도 통증이 심해 잠도 제대로 못자는 환자들은 다리를 아래로 떨어뜨리고 있으면 다리를 올리고 있을 때보다 피가 조금 더 잘 통하므로통증이 약간 줄어드는 현상을 볼 수 있습니다.
4)기타 부위
고혈압, 당뇨 등이 진행돼 콩팥의 동맥 및 말초혈관을 침범하는죽상동맥경화증이 오면 콩팥 기능이 저하돼 온몸이 붓고, 숨이 차고, 소변이잘 안 나오는 콩팥기능부족 증상이 나타날 수 있습니다.
내장으로 가는 핏줄이 좁아지거나 막히면 식사 때마다 복통이 있을 수 있습니다. 동맥경화증으로 좁아진 핏줄에 갑자기 혈전이 생기면 갑자기 데굴데굴 구를 정도의 심한 복통이 발생할 수 있으며, 심하면 장세포가 파괴돼 복막염 증세가 생길 수 있습니다.
진단
혈액검사나 병력조사를 통해 동맥경화증의 위험인자를 알 수 있습니다. 폐색여부에 대한 진단검사 방법으로는 신체검사, 비침습적 검사, 침습적(몸의 절개 등 환자에게 고통을 수반하는 치료 방식) 검사 등의 방법이있는데, 증상이 있는 부위에 따라 다른 검사법을 이용합니다.
1)관상동맥 질병
가슴에 통증이 있거나 관상동맥 질병의 위험성이 있는 환자들에게 할 수 있는 검사는 우선 심전도 검사가 있습니다. 심장근육에 피가 가지 않을 때 특징적으로 나타나는 심장의 전기 파형을 관찰하는 방법입니다.
심장초음파는 심장이 뛰는 모습을 직접 관찰해 피가 공급되지 않아 움직이지 않는 심장 근육을 직접 확인하거나심장으로 들어가고 나오는 혈액량을 관찰해 심장기능을 평가하는 검사입니다.
운동 할 때마다 증상이 나타나는 환자는 안정을 취하고 있을 때의 심전도가 정상일 수 있습니다. 안정 시와 약물이나 운동으로 심장의 일을 증가시킨 후의 결과를 비교, 평가하는운동부하 심전도나 심장핵의학 검사 등도 할 수 있습니다. 심근경색을 진단할 때는 심장근육이 죽을 때나오는 물질의 혈액 내 수치를 함께 검사합니다.
심장혈관을 직접 보기 위해 심장혈관 컴퓨터단층촬영(CT)이나심장 혈관조영술을 할 수 있습니다. 혈관조영술은 다리에 있는 동맥이나 팔에 있는 동맥을 통해 관상동맥내에 조영제라는 약물을 주입해서 좁아진 부위나 막힌 부위를 직접 보는 방법입니다.
핏줄에 검사를 위한 도구를 삽입해야 하므로 검사 자체의 위험성이 있고, 조영제알레르기, 콩팥 장애 등이 발생할 수 있습니다. 의사와 상의후 필요한 환자를 선별해 하는 것이 보통입니다. 혈관조영술은 진단과 동시에 치료인 혈관성형이 가능한장점이 있습니다.
2)뇌졸중
문진을 통해 뇌졸중 증상이 의심되는 환자는 신경학적 신체검사로 뇌로 피가 가지 않아 생기는 증상인지 우선확인한 후 검사를 합니다. 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상(MR)으로뇌 및 뇌혈관을 촬영할 수 있습니다. 다른 곳의 죽상동맥경화증 찌꺼기가 떨어져 나와 뇌졸중이 생긴 것으로생각되면 경동맥 초음파나 심장검사, 가슴동맥검사 등이 필요할 수 있습니다. 뇌혈관도 대퇴동맥을 통해 혈관조영술을 해서 혈관 내부를 직접 눈으로 볼 수 있습니다.
3)다리의 말초혈관 폐색성 질병
-신체검사
증상에 대한 문진으로 말초혈관의 동맥경화증이 의심되면 우선 신체검사를 합니다. 죽상동맥경화성 질병이 있는 환자는 발톱이 두껍고 건조하며, 각질이두꺼워지며 심하면 발가락 등에 상처가 있을 수도 있습니다. 발등과 안쪽 복숭아뼈 뒤에서 맥박을 만졌을때 맥박이 만져지지 않으면 병을 의심할 수 있습니다.
-기본검사
ㆍ동맥 초음파검사
다리 핏줄 내의 죽상경화성 병변 여부, 석회화 여부 및 피의속도와 양 등을 측정할 수 있는 검사로 초음파 기계를 피부에 대고 직접 보는 방법이므로 통증이 없습니다.
ㆍ위팔(상완)발목지수
동맥경화증이 다리에 흔하게 생기는 점을 이용해 팔과 발목의 혈압을 측정한 후 비율로 다리 동맥경화증의 정도를계산하는 방법입니다.
ㆍ다리 분절 혈압검사(segmental limb pressure)
위팔발목지수와 비슷한 검사로 핏줄이 50% 이상 막히면 혈류의장애가 일어나고 혈압이 감소하므로 다리에 3~4개의 혈압계를 감아 혈압을 측정합니다. 이와 함께 작은 초음파 기계로 맥박이 뛰는 모습을 검사하고 각 분절별 혈압과 맥박 모양을 비교해 어느 부위에병이 있는지 알 수 있는 검사입니다.
ㆍ운동부하검사
실제로 5분 정도 걸으면서 증상이 나타나는지, 걷고 난 후 위팔발목지수가 어떻게 변하는지 보는 검사입니다.
-정밀 영상검사
기본검사에서 혈관 질병으로 진단되면 치료 방향을 결정하기 위해 핏줄을 직접 보는 검사로 혈관조영술을 합니다. 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상으로 혈관조영술을 할 수도 있고, 핏줄에굵은 주사바늘을 꽂고 조영제를 주입하는 혈관조영술을 할 수 있습니다.
컴퓨터단층촬영 혈관조영술은 일반 컴퓨터단층촬영을 찍는 방법과 비슷해 비교적 간편합니다. 그러나 조영제가 많이 들어가서 콩팥기능이 저하될 수 있고, 석회화가심한 환자는 병을 제대로 알기 어려운 단점이 있습니다.
팔다리 동맥에 직접 기구를 삽입해서 혈관조영술을 하면 핏줄 내부를 직접 눈으로 볼 수 있고, 일부 환자는 진단과 동시에 치료를 할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나핏줄을 찔러야 하므로 통증이 있을 수 있고 조영제 때문에 콩팥기능 저하가 생길 수 있습니다.
치료
치료는 병의 진행을 막기 위한 것과 좁아지거나 막힌 핏줄을 넓히거나, 새로만드는 것으로 크게 나눌 수 있습니다. 폐색성 죽상동맥경화증은 일종의 핏줄 노화현상으로 병이 있다고무조건 치료하는 것이 아니고, 증상과 병의 정도에 따라 치료 방법을 결정할 수 있습니다.
1)일반적 관리
온몸에 생기는 죽상동맥경화증의 진행을 예방하는 치료에는 건강한 핏줄을 유지하기 위한 혈압 관리, 금연, 당뇨병 관리, 고지혈증치료, 규칙적인 유산소 운동과 체중 관리, 지방섭취 제한을포함한 생활습관 관리 등이 있습니다. 심하지 않은 고혈압은 운동, 금연같은 생활습관 관리와 젓갈이나 장아찌, 김치, 국, 찌개 국물 등 소금 함량이 높은 식품의 섭취를 줄이는 방법이 있습니다.
체중조절, 운동, 금연등과 식사 때의 소금 섭취량 제한으로 치료를 시작할 수 있으나 이런 방법으로도 혈압이 높다면 약을 복용해 더 이상의 핏줄 손상은 막는 것이 좋습니다. 혈중 지질을 개선하기 위해 체중과 지방 섭취를 줄이고 꾸준한 유산소 운동을 하는 것이 도움이 됩니다.
특이한 점은 다리의 폐색성 질병이 있을 때의 운동은 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 위험인자를 교정하는 데 도움이 되기도 하지만 근처의 핏줄을 자라게 하는 치료적인 목적으로도 추천됩니다. 걸으면 다리에 통증이 있는 환자들이 다리에 통증이 생기기 전까지의 거리를 꾸준히 걸으면 혈액 공급을 담당할수 있을 정도로 막힌 핏줄 주위에 있는 가느다란 핏줄이 발달해 보행 거리가 점점 늘어날 수 있습니다.
2)약물치료
위와 같은 생활습관의 변화와 더불어 약물치료를 병행할 수 있습니다. 고혈압환자들 중 고혈압 약은 한 번 먹기 시작하면 평생 먹어야 하므로 되도록이면 약을 먹지 않겠다고 생각하고 있는 사람들을 많이 있습니다. 그러나 죽상동맥경화증의 진행을 막는 데 혈압 관리는 필수적이므로 필요하다면 고혈압 약은 반드시 복용하는 것이좋습니다. 마찬가지로 당뇨 조절을 위한 약 및 혈액 속의 지방질을 낮추는 약물을 복용할 수 있습니다.
죽상동맥경화증의 진행과 관련된 중요한 요소로 혈액 속에 들어 있는 혈소판이라는 작은 세포가 있는데, 이것은 우리 몸에서 피가 났을 때 지혈을 담당합니다. 그런데 병이진행돼 불안정해지면 이 혈소판이 함께 작용해 혈전이 생겨 핏줄이 갑자기 막히는 현상이 발생할 수 있습니다. 이처럼좁아진 핏줄 내부에서 혈전이 생기는 것을 막기 위해 아스피린 같은 항혈소판제제를 사용합니다. 그 외에도모세혈관을 확장시켜 증상을 완화시킬 목적으로 혈관확장제를 사용할 수 있습니다.
3)시술/수술
진행된 죽상동맥경화증으로 장기에 피가 부족한 증상이 나타나면 좁아지거나 막힌 핏줄을 넓히거나 새로 핏줄을이어주는 치료를 할 수 있습니다. 각 부위별로 치료 방법은 조금씩 다르지만 기본적인 원리는 비슷합니다.
ㆍ경피적 혈관성형술/스텐트 삽입술
혈관조영술 등의 검사를 해서 좁아진 곳이 있으면 피부를 통해 기구를 삽입해 좁아진 핏줄을 확장할 수 있습니다. 대부분 부분 마취로 피부를 마취한 후 약 5mm 이내의 절개를 통해핏줄 내부로 관(sheath)을 삽입해 좁아진 핏줄까지 철사(wire)를통과시켜 철사를 따라 혈관성형풍선을 집어넣습니다.
혈관성형풍선은 약 10기압 정도의 압력을 견딜 수 있는 고탄력풍선으로 좁아진 핏줄을 넓히는 역할을 합니다. 좁아진 핏줄은 풍선으로 확장해도 다시 좁아지려 하는 성질이있어 혈관벽을 지지해 주는 금속망을 삽입하기도 합니다. 이를 스텐트라고 합니다.
이런 말초동맥 병에 대한 경피적(피부를 통과해서 만들어지거나행해지는) 치료는 수술 치료에 비해 환자에게 주는 스트레스가 적지만 시행에 제한이 있다는 단점이 있습니다. 또한 비교적 큰 핏줄에서는 좋은 결과를 보이지만 작은 핏줄에서는 아직까지는 수술의 대체 치료 방법으로 하고있습니다.
ㆍ외과적 치료 방법
외과적 치료 방법은 대개 동맥성형술이 여의치 않을 때 하며 내막절제술, 혈관성형술, 우회술 등의 방법이 있습니다. 부위에 따라, 병변의 위치와 중증도, 환자의 나이 등을 모두 고려해 수술의 종류를결정합니다.
내막절제술은 핏줄을 길이대로 길게 열고 죽상경화성 병변을 핏줄에서 긁어내는 수술이고, 수술적 혈관성형술은 좁아진 핏줄을 열고 인조혈관이나 자가혈관을 덧대어 봉합해 핏줄을 넓혀주는 방법입니다.
우회술은 자신의 다른 핏줄이나 인공 혈관을 이용해 핏줄의 좁아진 부분을 건너뛰어 피가 흐를 수 있게 병변의위와 아래에 핏줄을 우회해 연결하는 것입니다. 관상동맥에는 우회술을 하는 것이 보통인데 자신의 다른핏줄, 특히 허벅지의 복재정맥이나 팔의 요골동맥을 채취해 가슴 속의 좋은 핏줄과 심장의 나쁜 핏줄을이어주는 수술법입니다.
경동맥이 좁아졌다면 우회술보다는 내막절제술 후 혈관성형술을 하는 것이 보통입니다. 좁아진 경동맥을 열고 안을 깨끗하게 긁어낸 후 허벅지의 복재정맥이나 인조혈관을 덧대 봉합합니다. 다리 혈관은 환자의 나이, 병변의 위치, 증상의 정도, 온몸의 상태 등을 모두 고려해 수술을 결정합니다. 좁아진 핏줄의 길이가 짧고 박리하기가 용이한 핏줄이라면 경동맥과 동일한 방법으로 핏줄 속을 청소하는 내막절제술을할 수 있습니다.
그러나 병이 있는 핏줄의 길이가 길 때 핏줄을 모두 노출시키면 이에 대한 합병증도 크기 때문에 병이 있는핏줄의 상부와 하부를 노출시킨 후 인조혈관이나 자기혈관을 삽입한 후 각각을 연결해 새로운 길을 만드는 수술을 합니다. 환자의 온몸 상태가 나쁘면서 배에 있는 핏줄이 막혀 있다면 개복을 피하기 위해 팔에 있는 핏줄과 다리에 있는핏줄을 연결하는 수술을 할 수도 있습니다.
