판코니빈혈

출생할 때부터 또는 아동기에 증상이 뚜렷하게 나타나는 희귀 유전병입니다.적혈구, 백혈구 그리고 혈소판을 포함하는 모든 혈액 요소들이 부족합니다. 그러나 일부에서는 성인이 될 때까지 진단되지 않을 수 있습니다. 염색체손상을 수리하는 능력이 부족하기 때문에 유전자 돌연변이가 유전되는 경향이 있습니다.

이는 줄기 세포의 손상과 최후에는 백혈병으로 되기가 쉽습니다. 약 70%에서 신체 이상을 동반하며 출생 시 저체중 그리고 심장, 콩팥, 골격계에 이상을 보이며 피부가 검고 커피반점(cafe-au-lait)을동반합니다. 상염색체 열성 유전병으로 병의 유전자 돌연변이에 따라 몇 가지 아형(subtype)으로 나눌 수 있습니다. 각각의 아형은 같은 특색이있는 증상과 표현형을 공유하는 것처럼 보입니다.

남성과 여성 모두에게 동등한 수로 영향을 미칩니다. 1200건이상이 의학 문헌에 보고돼 있습니다. 발생빈도는 모든 인종과 민족에게서 약 36만명 중 한 명의 비율로 발생하는 것으로 추정되며 국내에서는 연간 2~4명이발생하는 것으로 추정하고 있습니다. X-연관 열성 형태의 모든 케이스는 남성입니다. 1927년 구이도 판코니 박사(Dr. guido fanconi)가의학 문헌에 처음으로 언급했습니다.

상염색체 열성 형질로 유전됩니다. 변이된 원인 유전자에 따라적어도 13개의 하위그룹이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 이들유전자의 돌연변이는 전형적으로 이 병과 관련된 증상을 보입니다. 이들 상보성 집단(complementation Group)은 A, B, C, D1, D2, E,F, G, I, J, L, M과 N으로 표시합니다.

또한 드물기는 하지만 판코니빈혈은 환경에서 암을 일으킬 수 있는 어떤 요소에 대한 과민 반응으로 발생할수 있다고 합니다. 병을 일으킬 수 있는 유전자 중 가장 흔한 이상은 상보성 집단 A(FANCA) 이상으로 이 유전자의 돌연변이로 나타나는 경우가 65% 정도입니다.

증상은 환자마다 매우 다양할 수 있지만 신체적 이상의 다양성, 골수기능 부전 그리고 악성 종양의 증가된 위험이 있을 수 있습니다. 신체적 이상은 출생 시(선천성) 나타날 수 있거나 어린 아동기 동안에 뚜렷하게 나타날 수있습니다.

혈액 이상은 종종 6~8세 사이나 더 늦은 후에 발생합니다. 비록 진행과 발병 나이가 다르더라도 영향 받은 개인의 90% 이상이골수 기능 부전의 영향을 받습니다. 선천성 이상이 없는 개인은 성인이 될 때까지 진단되지 않을 수 있습니다.

첫 번째 증상은 쉽게 멍이 들고 원인을 알 수 없는 코피가 나는 것입니다.혈액검사를 하면 적혈구, 백혈구 그리고 혈소판 생성이 잘 되지 않음을 알 수 있습니다. 주로 2세에서 6세 사이때 진단됩니다. 골수에서 적절한 양의 혈액 세포와 혈소판을 생성하지 못해 결국 재생불량 빈혈(aplastic anemia)이 생깁니다.

혈액 이외의 모든 세포와 기관에도 유전자 구조에 이상이 있으므로 혈액학적 증상 이외에도 아래와 같은 다양한신체적 이상 또는 기형이 나타날 수 있습니다. 다만 일률적인 양상을 보이지는 않으며 심하지 않은 증상을보이는 것부터 심한 증상을 보이는 것까지 다양하게 나타납니다.

ㆍ골수기능 부전(bone marrow failure)

유전성 골수기능 부전(이상)의가장 흔한 형태입니다. 골수는 몸의 척추에서 발견되는 해면 모양의 물질로 적혈구, 백혈구 그리고 혈소판의 성장과 발달을 시키는 조혈간세포(hematopoieticstem cells)를 생산합니다. 이 세포는 그들의 특정한 기능을 수행하는 몸을 통해이동하기 위해 그 혈류 안으로 방출됩니다.

적혈구는 몸에 산소를 배달하고, 백혈구는 감염원과 싸워 물리치는것을 돕고, 혈소판은 피가 나는 것을 멈추기 위해 덩어리를 형성합니다.그러나 환자는 골수의 모든 세포로 된 요소에서 낮은 수준으로 이를 발생합니다. 혈중 적혈구가낮다면 빈혈, 백혈구가 낮다면 백혈구 감소증을 일으킵니다.

판코니빈혈이 있다면 호중성백혈구(neutrophils)가 낮은수준을 유지합니다(호중성백혈구감소증: neutropenia). 혈소판이낮다면 저혈소판증(thrombocytopenia)이 생깁니다. 범혈구감소증(pancytopenia)은 다양한 증상을 일으킬 수 있습니다. 타박상(bruising), 점상출혈(petechiae), 창백(pallor) 그리고 빈번한 감염은 골수기능 부전의 첫 번째 증상일 수 있습니다.

병의 특별한 증상과 진행은 환자마다 다양합니다. 일부는 수년간안정된 약한 증상을 갖습니다. 그러나 일부는 생명을 위협하는 합병증으로 진행할 수 있는 심각한 증상을가질 수 있습니다. 골수기능 부전은 아동기 동안 발달 할 수도 있고 성인이 될 때까지 심각하게 되지않을 수도 있습니다.

빈혈이 있다면 피로(tiredness), 증가된 잠, 쇠약, 어찔어찔함(lightheadedness),현기증(dizziness), 과민성, 두통, 창백한 피부색, 호흡 곤란 그리고 심장 증상을 경험할 수 있습니다. 백혈구 감소증이 있다면 박테리아와 균류 감염의 접촉 위험이 증가합니다. 혈소판감소증이 있다면 잇몸이나 코의 점막으로부터의 자발적인 출혈과 작은 상처로도 심각한 출혈이 올 수 있습니다.

ㆍ선천적 이상(congenital anomalies)

병이 있는 일부는 아무런 선천적인 이상도 갖지 않을 수 있습니다. 이런상태라면 성인이 될 때까지 병을 진단하지 못할 수 있습니다. 대략75% 정도에서는 다양한 이상이 발달합니다. 그러나 선천적 이상이 없는 일부는 진단되지않을 수 있기 때문에 이 백분율은 인위적으로 높을 수도 있습니다.

환자는 아래의 모든 증상을 갖지는 않지만 일부는 증상 중 단지 몇 개만 가질 것이라는 것에 주목하는 것이중요합니다. 출생 때 낮은 체중과 아동기에 키가 자라지 않는 성장 부족을 경험할 수 있습니다. 골격 기형과 몸의 모든 주요 기관계의 이상도 태어날 때나 출생 후에 즉시 보일 수 있습니다.

ㆍ엄지손가락이나 팔의 기형

가장 흔히 관찰할 수 있는 기형은 엄지손가락 기형이며 여기에 팔(전완)의 요골(radius) 기형이 동반되기도 합니다. 엄지손가락이 없거나 정상에 비해 가늘고 작고, 추가로 엄지손가락이더 있거나 엄지손가락의 마디가 하나 더 있어 엄지손가락이 길어 보이는 기형이 나타날 수 있습니다. 또한팔의 뼈(요골)가 없거나 형성 부전 같은 기형이 나타날 수있습니다.

ㆍ내분비계 이상

내분비계 이상은 흔히 발생하는데 이 결과로 작은 키, 성장호르몬결핍, 갑상샘 기능저하증, 비정상적인 당 또는 인슐린 대사의증상이 나타날 수 있습니다. 80% 이상의 환자에게서 이런 내분비계 증상 중 최소 1개 이상이 관찰됩니다. 환자는 원래 키가 작을 수 있는데 여기에성장호르몬이 결핍돼 성장이 더욱 지연되며, 갑상샘 기능저하증까지 있다면 더욱 심각한 작은 키를 보입니다.

ㆍ뼈의 기형

환자의 5분의 1 정도에서골반 기형, 척추 기형, 척주뒤굽음증, 갈비뼈 기형 같은 다양한 뼈의 기형이 나타날 수 있습니다.

ㆍ콩팥(kidney) 기형

콩팥 기형(형성 장애), 발육부전(형성 저하증), 콩팥 전위(renal ectopia), 방광 요관역류(vesicoureteralreflux) 또는 물콩팥증(수신증,hydronephrosis) 같은 콩팥 이상이 나타납니다. 일부 환자는 말굽콩팥(horseshoe kidney), 콩팥끼리 붙어 있는 기형이 나타날 수 있습니다. 환자의 4분의 1에서나타날 수 있습니다.

ㆍ피부 착색

피부에 우유를 탄 커피 색깔 같은 갈색의 커피색 반점이 나타납니다. 또한과색소 침착으로 몸 전체의 피부색이 선텐한 것과 같이 검은 피부색을 보입니다.

ㆍ얼굴

환자는 소두증(작은 머리:microcephaly)과 소안구증(작은 안구:microphthalmia)을 갖습니다. 또한 사시(strabismus),두눈 먼거리증(hypertelorism), 하수증(ptosis),눈구석 주름(epicanthal folds), 눈물흘림(epiphoria),백내장(cataracts), 눈동자 진탕증(nystagmus)이나타날 수 있습니다.

전도성 난청(conductive hearing loss), 처진기형의 귓바퀴를 가질 수 있습니다. 일부 환자는 선천성 고관절탈구(congenitalhip dislocation), 작은턱증(micrognathia), 높은-아치형 입천장, 물뇌증(뇌수종, hydrocephalus)이 나타날 수 있습니다.

ㆍ정신 지체

정신 지체가 드물게 나타날 수 있으며 정신 지체가 없더라도 학습 부전이 흔히 나타날 수 있습니다.

ㆍ출생 시 저체중과 성장 장애

몇몇 환자는 출생 시 체중이 적거나 성장이 잘 되지 않아 병원을 찾았다가 병이 발견되기도 합니다.

ㆍ위창자관계 기형

몇몇 환자들은 위, 식도, 작은창자에심각한 기형을 보여 즉각적인 수술이 필요할 때도 있습니다. 위창자관계에 기형이 없는 환자들도 많은 환자들이식욕부진 같은 소화기계 문제가 나타날 수 있습니다.

환자는 식도폐쇄증(esophageal atresia, EA)이일어날 수 있고, 샅굴부위(서혜부) 탈장이나 배꼽 탈장이 일어날 수도 있습니다. 일부 환자에게는 항문막힘증(imperforate anus)이 나타날 수 있습니다.

ㆍ심장 기형

심방(염통방)이나심실(염통집) 사이 사이막(중격) 결손이 나타날 수 있습니다.

ㆍ생식기계 문제

남성 환자에게는 잠복고환증(cryptorchidism), 고환의결여나 발육 부전, 성기의 미성숙, 정자생성 능력 감소(무정자증, azoospermia), 늦은 사춘기, 불임과 같은 증상이 나타날 수 있습니다. 여성 환자에게는 덜 발달된음문(vulva), 쌍각자궁(bicornuate uterus), 질이나자궁의 결여, 초경 지연, 불규칙한 월경주기, 불임, 40대 이전의 조기폐경이 나타날 수 있습니다.

ㆍ암 발생

특히 백혈병, 골수형성 이상증후군이 발생할 위험이 있으며 이외에도 두경부(구강, 혀,인후두)와 식도암, 여성생식기암의 발생 위험이일반인에 비해 높습니다.

ㆍ악성 종양의 증가된 위험(increased risk ofmalignancy)

급성 골수성 백혈병(acute myeloid leukemia)과특이한 고체 종양을 포함해 암의 발생에서 일반 인구보다 높은 위험을 갖습니다. 대개 환자에게 가장 흔한종양은 간(hepatic) 종양입니다. 환자는 또한 골수형성이상증후군(myelodysplastic syndrome)으로 알려진 병이 발생할 위험이 있습니다.

간 종양 발생 위험도 크며 암이 머리와 목 부분, 위창자관, 식도나 부인과(gynecologic) 영역에 영향을 미칠 수 있습니다. 편평세포암종(squamous cell carcinoma)으로 알려진암의 특이한 형태도 종종 발달합니다. 암과 관련된 케이스의 대략25%에서 악성 종양의 발달이 판코니빈혈의 진단에 선행합니다.

적혈구의 수가 줄어들어 빈혈을 일으키는 병이므로 혈액검사를 통해 적혈구와 혈소판, 백혈구의 감소를 확인할 수 있습니다. 그러나 판코니빈혈임을 가려내기위해서는 골수 생체검사와 다른 몇 가지 검사가 필요합니다.

치료는 각각의 환자에게 나타나는 특정 증상에 따라 다릅니다. 치료는소아과 의사, 외과 전문의, 심장 전문의, 콩팥 전문의, 신경과 전문의, 위장병전문의, 청력 학자, 안과 전문의 그리고 다른 건강관리 전문가의체계적이고 포괄적인 계획이 필요합니다.

1.일반적인 치료방법

ㆍ스테로이드 치료

치료에는 메틸테스토스테론(methyltestosterone), 프레드니손같은 스테로이드제를 병용해서 사용해 골수기능을 자극하며 필요하면 수혈을 합니다.

ㆍ수혈

혈액수치에 따라 필요하면 수혈을 하는데 장기간 수혈을 여러 번 하면 과도한 양의 철(iron)의 축적 때문에 심장과 간에 문제를 일으킬 수 있습니다. 그러므로철분 킬레이트제(iron chelating agent)를 이용해 축적된 철분의 배설을 돕도록 해야 합니다. 또한 백혈구 감소에 따른 감염이 생기지 않도록 주의해야 합니다.

ㆍ조혈모세포 이식

조혈모세포 이식을 받으면 치료할 수 있습니다. 조혈모세포는 조직적합성이 일치하는 형제나 비혈연 공여자로부터 받을 수 있는데, 골수,말초혈액이나 제대혈도 가능합니다. 환자에게 처치 전에 면역억제와 항암치료나 가슴과 배에방사선을 조사(irradiation)해 기존 환자의 골수를 억제한 후 공여자의 조혈모세포를 이식합니다. 이 방법으로 조혈모세포 이식이 성공하면 빈혈을 완치할 수 있으며 추후 백혈병이나 골수형성 이상증후군으로의 진행을예방할 수 있습니다.

2.다른 치료방법들

ㆍ안드로겐

남성호르몬인 안드로겐(androgen)은 혈구감소증 치료에 널리사용됐습니다. 조혈모세포 이식에 비해 치료와 관련된 잠재적인 위험성이 적다는 이점이 있습니다. 그러나 환자의 50% 정도만 이 치료에 반응하며 장기간 투여하면간독성 및 간의 종양 발생 그리고 특히 여자아이에게 남성화를 초래할 수 있다는 단점이 있습니다. 또한시간이 지날수록 효과가 떨어질 수도 있습니다.

ㆍ새로운 치료법

여러 연구자들이 유전자 치료법에 대한 연구를 진행하고 있습니다.