후천성자가면역용혈성빈혈

매우 드문 병으로 자가면역반응에 의해 적혈구가 파괴되는 질병입니다. 이병은 유전성이 아닌 자가면역병으로 신체의 정상적인 방어 체계가 자신의 적혈구를 공격해 생깁니다. 정상적으로적혈구의 평균 수명은 약 120일이며 지라(비장)에서 파괴되는데, 후천성자가면역용혈성빈혈은 적혈구의 파괴에 따른 적혈구의평균 수명의 감소 정도와, 골수에서 적혈구의 생성 속도에 따라 증상의 심각한 정도가 결정됩니다.

이 병은 정상적인 적혈구를 가진 사람에게 일어나는데, 어떤 경우는적혈구가 특정 화학물질을 운반할 때 신체의 적으로 인지돼 자신의 세포를 공격하는 자가면역 파괴현상이 일어날 수 있습니다. 다른 질병과 관련이 돼 이차적인 현상으로 후천성자가면역용혈성빈혈이 나타나기도 하는데, 드물게는 아무런 이유 없이 자연적으로 발병하기도 합니다.

후천성자가면역용혈성빈혈은 여성에게 두 배 이상 많이 나타나며 특히 50세이하의 여성에게 많이 나타납니다. 후천성자가면역용혈성빈혈은 두 가지 다른 형태로 발생되는데 온난항체형(warm antibody hemolytic anemia)과 저온항체형(coldantibody hemolytic anemia)으로 나뉩니다.

1)온난항체용혈성 혈(warm antibody hemolytic anemia)

체온이 정상보다 높아질 때 자가항체(autoantibody)가적혈구에 부착돼 적혈구 용혈현상을 일으키는데 이러한 현상은 어느 나이에서나 발병할 수 있습니다.

2)저온항체용혈성빈혈(cold antibody hemolytic anemia)

몸의 온도가 정상보다 낮아질 때 자가항체가 적혈구에 부착돼 적혈구 용혈현상을 일으키는데 주로 노인에게서나타납니다. 호흡기 감염을 일으키는 마이코플라스마 감염 후에 나타나는 수가 있습니다.

1)자가면역반응

환자 자신의 면역 체계가 환자의 적혈구를 파괴하는 현상입니다. 이병은 루푸스와 같은 자가면역병을 가지고 있는 환자들에게 나타날 확률이 높습니다.

2)약물

항생제인 페니실린(penicillin), 항말라리아제인 퀴닌(quinine), 항고혈압제인 메틸도파(methyldopa), 그리고항균제인 설파제(sulfonamide)와 같은 특정 약물을 복용하는 사람에게 발생합니다.

온난항체자가면역용혈성빈혈의 임상소견은 다양합니다. 임상소견은용혈속도와 골수에서의 망상적혈구 생성률에 의해서 결정됩니다. 급속히 진행하는 빈혈로 인해서 급성 증상을보이는 소견으로부터 점차적으로 진행해 비교적 무증상을 보이는 소견까지 다양합니다.

빈혈과 저하된 산소운반능력으로 인한 과다역동순환과 관련된 징후로서 간비대,폐부종, 졸음증, 둔감 등이 나타납니다. 백색속질의 증대로 인한 비장비대, 황달, 발열, 신부전 등도 나타납니다. 저온응집병중 가장 흔한 형태는 중등도의 안정된 빈혈과 저온 노출시 말단 청색증을 보이는 만성병으로 전체 면역용혈성빈혈의1/3을 차지합니다. 말단청색증은 손가락, 발, 귓불과 코의 저온 부위에 있는 세동맥 내에서 적혈구가 응집을 일으킴으로써 발생합니다.

만성저온응집병은 대부분 50~80대 연령의 환자에게 발생하고이들 중 많은 환자는 B세포 악성질병인 림프종, 발덴스트롬매크로글로불린혈증, 만성림프구 백혈병을 앓고 있습니다. 전형적으로폐렴마이코플라스마 감염과 전여단핵구증의 드문 합볍증으로 저온응집병이 나타날 수 있습니다. 이 유형의저온응집병은 일반적으로 급성이고 항상 자기 제한적이며, 이전에 기술한 만성저온증집병 환자보다 훨씬 젋은연령층에서 발생하고 빈혈이 심할 수 있습니다.

폐렴에 대한 신속한 치료로써 용혈이 진정되기 때문에 저온응집소에 의한 용혈이 있을 때는 폐렴마이코플라스마감염 여부에 대한 평가가 항상 필요합니다. 저온응집소 역가는 중등도이고 다클론(polyclonal)입니다.

자가면역용혈성빈혈은 우선적으로 혈액 검사를 통해 빈혈에 대한 진단 검사가 가능한데, 비결합빌리루빈(황달)수치와젖산탈수소효소(LDH)의 혈청치가 상승하고 혈장 합토글로빈의 수치는 감소합니다. 또한 망상적혈구의 수치가 높으면 용혈성빈혈을 의심합니다.

쿰스 검사(Coombs Test)라는 직접항글로불린 검사가 면역매개용혈의질병특유검사로 알려지고 있습니다. 이 측정 검사는 적혈구 막에 부착된IgG 혹은 보체를 검출합니다. 중증의 자가면역용혈성빈혈 환자의 직접항글로불린 검사 결과는일반적으로 강한 양성을 보이지만, 자가항체역가와 반응강도에 따라서 항상 병의 심한 정도를 예측하지는못합니다.

위음성이 나타날 수도 있습니다. 항글로불린검사는 건강한 사람도양성 반응을 보일 수 있는데 헌혈자 1만 명 중 1명은 빈혈이나용혈 없이 양성반응을 보입니다. 자가면역용혈성빈혈 환자의 약 10%는 IgG 없이 C3b만이 적혈구에 결합합니다.

반면 용혈성빈혈의 일반적인 검사 시 소견이 만성저온응집병에서는 뚜렷하지 않습니다. 저온응집병 환자로부터 채취한 혈액에서 적혈구 응집이 맨눈으로도 보일 수 있고 자동혈구계산을 방해할 수도 있습니다. 혈청에 있는 C3b 불활성물질이 저온응집소에 의한 보체 활성과 포식작용을제한해 빈혈은 종종 가볍고 안정돼 있습니다.

그러나 저온 노출 시 보체를 매개로 한 혈관 내 용혈에 의해서 적혈구용적률이 급강하고 신부전이 동반될 수있습니다. 전형적인 만성저온응집병의 경우 저온응집소 역가는 매우 높습니다(> 1:105). 이 항체는 저온에서 가장 강한 반응을 보이고 온도가37℃를 향해 상승할 때 적혈구응집은 사라집니다.

가장 정확하게 병의 중등도를 예측하는 척도는 항체역가가 아니고 고온에서의 저온응집소 반응성입니다. 적혈구에 결합된 C3d로 인해서 직접항글로불린검사는 양성이지만 항 IgG 시약을 이용한 검사에는 음성을 보입니다.

만일 자가면역용혈성빈혈이 다른 병으로 인해 이차적으로 발생했다면, 일차적으로원인이 되는 병에 대한 진단과 치료가 병행돼야 합니다. 경증은 특별한 치료가 필요하지 않을 수 있으나, 심한 빈혈은 경우는 수혈이 필요할 수도 있습니다.

증상이 있는 온난항체 자가면역용혈성빈혈은 일차치료로 스테로이드제제를 사용하는데, 프레드니손(prednisone)을 경구투여하거나, 하이드로코티손(hydrocortisone)을 정맥주사한 후에 프레드니손을경구투여하기도 합니다. 보통 치료 후 5∼10일 이내에 증상이호전되나, 비교적 충분한 혈색소를 유지하기 위해서는 장기적인 스테로이드 유지 요법이 요합니다.

10% 정도의 환자는 스테로이드에 반응이 없고, 반응이 있었다가 재발하거나, 적절한 헤모글로빈 수치를 유지하기 위해서하루 프레드니손을 10~15mg 이상 투여해야 하는 등 스테로이드제에 대한 효과가 만족스럽지 못하다면정맥 내 감마글로불린을 사용해 볼 수 있고, 다른 치료로는 아자티오프린(azathioprine)이나 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide),마이코페놀레이트 모페틸(MMF)과 같은 면역억제제의 사용,혈장교환술, 최근에는 리툭시맙(rituximab)의사용도 고려할 수 있습니다.

프레드니손에 불응하거나, 유지용량이 많을 때는 지라를 수술로제거할 때도 있습니다. 저온응집증후군의 치료는 증상의 정도, 항체의혈청학적 특징, 기저질병에 따라서 달리합니다. 특발성저온응집병은일반적으로 생명이 연장되고 자연관해와 악화가 있습니다. 단순히 저온 노출을 회피하는 것만으로도 악화를예방할 수 있습니다. 플루다라빈(fludarabine)이효과적인 것으로 알려져 있고, 프레드니손은 높은 열진폭을 갖는 저온응집소가 저역가로 검출되는 환자나 IgG 저온반응성 항체가 생성되는 환자에게 효과적입니다.

혈장교환은 급성 상태에서 임시적인 치료법으로 효과적인데, IgM은 95%가 혈관 내에 존재하고 80% 이상이 혈장교환으로 제거될 수있기 때문입니다. C3b로 민감하게 된 적혈구는 주로 간에서 격리돼 파괴되기 때문에 비장절제수술은 효과가없습니다. 리툭시맙, 항CD20단클론항체 투여로 효과를 거둘 수 있습니다.

만성응집병에 대한 치료를 시작하기 전에 B세포종양의 유무를 밝히는것이 필요합니다. B세포종양으로 인한 저온응집병에서는 경구 알킬화제의 투여가 효과적입니다.

일과성저온응집병은 항상 저절로 완화되며 수혈과 저온노출을 회피하는 지지요법만으로 충분한 효과를 거둘 수있습니다. 폐렴마이코플라스마 감염치료로 용혈의 기간과 중증도를 줄일 수 있습니다.