정의
구루병이란 비타민D, 칼슘, 인의대사 장애로 인해 골격내에 무기질이 침착되지 못해 골연화를 일으키는 질병으로 미성숙된 골격계인 유아기 및 소아기에 나타나는 현상을 구루병이라고하며, 성인기에 나타나게 되면 골연화증이라고 부릅니다. 비타민D의 결핍에 따른 비타민D 결핍성 구루병이 가장 흔하지만 드물게는 칼슘이나인의 섭취 부족에 의해 발생하기도 합니다.
비타민D는 햇빛의 자외선에 의해 피부 밑에서 합성될 수 있고, 생선 간유 등에도 다량 함유돼 있습니다. 경구로 섭취된 비타민D도 흡수 및 효과가 좋습니다. 모유에는 비타민D의 함유량이 낮기 때문에 모유만을 섭취하고 이유식이 늦어진 유아는 비타민D 결핍성구루병의 위험이 높습니다. 최근 산업화로 인해 대기 오염이 심해지면서 자외선 노출이 부족하게 된 점또한 구루병의 한 원인으로 생각되고 있습니다.
원인
비타민D 결핍성 구루병: 생후 6개월에서 3년 사이에 가장 흔히 발생하며 모유만을 장기간 수유한 경우, 비타민D의 불충분한 섭취, 만성 설사로 인한 흡수 장애나 자외선 노출 부족에의합니다.
비타민D 저항성 구루병: 가장 흔한 유전성 구루병으로 PHEX(phosphate-regulating gene with homologies to endopeptidases onthe X chromosome) 유전자의 결함이 원인이며, 콩팥(신장) 근위세뇨관에서 인산이 재흡수되지 못해 발생합니다. 60~70%에서는 2세 전후에 발생하게 되고, 성염색체 우성으로 유전됩니다. 나머지 30%는 가족력이 없이 산발적으로 발생하게 되고, 주로 성인에게서발생하게 되며 이후에는 상염색체 우성으로 전달되고 FGF23(fibroblast growth factor-23)유전자가 관여한다고 알려져 있습니다.
비타민D 의존성 구루병: 칼슘 부족으로 인한 구루병으로 생후 3~6개월에 증상이 나타는데 일반적으로 저칼슘혈증에 의한 경련 및 마비(tetany)가첫 증상입니다. 발병 기전에 따라 다시 두 가지 형태로 나뉘는데 활성 비타민D의 합성에 관계된 효소가 결핍된 경우(I형)와 비타민D의 수용체 유전자의 결함으로 발생하는 경우(II형)로 나뉩니다.
골연화증: 비타민D의 결핍 및 칼슘, 인산염의대사 장애로 인해 성인기에 2차적으로 발생합니다. 주로 종양과연관돼 발생합니다.
증상
팔, 다리, 척추, 골반뼈의 통증과 척주옆굽음증(척추측만증)과 같은 뼈의 변형이 생길 수 있으며, 관절 특히 손목 및 발목 부위의부종이 생길 수 있고 서서 걷는 소아에 있어서는 다리가 O자 형태로 휘어지는 변형이 생길 수 있습니다. 골격계뿐만 아니라 치아의 통증과 변형, 쉽게 부스러지는 증상 등이있을 수 있으며, 저칼슘혈증이나 저인산혈증으로 인한 근육무력감과 근육 이상 긴장 등의 증상이 생깁니다.
전신의 골격을 침범하므로 소아기에 뼈의 발육이 부진하게 돼 구루병성 저신장이 발생할 수 있습니다. 갈비뼈를 침범하게 되면 가슴 부분의 갈비뼈가 염주 모양으로 만져지고 돌출돼 새가슴이 됩니다.
머리뼈(두개골)는두개로(craniotabes)라고도 불리는 두개연화증이 빠르면 생후3개월부터도 관찰되며, 두개연화증으로 인해 뼈가 말랑말랑해지고 손가락으로 누르면 탁구공모양으로 들어갔다가 다시 나오게 되는 증상을 경험할 수 있습니다. 대천문 또한 또래에 비해 크고 늦게닫히게 돼 머리가 전체적으로 사각형의 형태를 띠게 됩니다.
진단
혈액 내의 칼슘 및 인의 농도 변화, 혈액 내 알칼리성 포스파타아제(alkaline phosphatase)의 증가, 비타민D 농도의 변화, 부갑상샘호르몬의 변화 등 혈액 검사 소견과 골격계의엑스레이(X-ray), 골주사검사(bone scan), 골생검등으로 진단할 수 있습니다.
비타민D 결핍성 구루병: 혈액 내 칼슘은 정상이거나 약간 감소하고, 인산은 낮으며, 알칼리성 포스파타아제는 높고, 손목 엑스레이상 자뼈 및 노뼈의 말단이 컵모양으로 들어가고 경계가 불분명하게 확대되며 음영이 연합니다.
비타민D 저항성 구루병: 혈액 내 칼슘 수치는 정상이나 인산이 매우낮으며 소변으로 인산 배출이 증가합니다. 혈액 내 알칼리성 포스파타아제의 수치는 증가하나 부갑상샘호르몬은정상이거나 약간 상승합니다. PHEX 유전자 및 FGF23 유전자의분석이 확진에 도움이 될 수 있습니다.
비타민D 의존성 구루병: 칼슘의 저하가 특징적이며 갈비뼈가 염주알처럼만져지는 구루병 염주(rachitic rosary)가 현저합니다. 혈액내 알칼리성 포스파타아제의 수치가 증가하고 부갑상샘 기능이 항진돼 있으며 혈청 인산도 낮습니다. 활성비타민D의 수치로 I형과II형을 감별할 수 있습니다.
치료
비타민D 결핍성 구루병: 칼슘과 인이 풍부한 음식의 섭취와 더불어하루 50~150ug(2000~6000IU)의 비타민D 혹은하루 0.5~2ug의 활성 비타민D를 4~5주간 경구 투여합니다. 치료된 후에도 1일 1ug(400IU)의 비타민D의섭취를 유지하는 것이 좋습니다.
비타민D 저항성 구루병: 비타민D 결핍성구루병의 치료 양으로는 치료되지 않으며, 다량의 비타민D를투여할 때에만 효과가 나타납니다. 활성 비타민D를 1일 5~50NG/kg으로 투여하면서 동시에 인산염을 하루 4시간마다 최소 5회 투여해 혈액 내 인산 수치를 4mg/dL에 가깝게 유지하도록 합니다.
약물 치료 중에도 다리의 기형을 방지하기 위해 보조기를 착용해 보호하는 것이 좋으며, 휜 다리의 교정수술을 시행할 때에는 약물 치료 후 엑스선 사진상 구루병의 소견이 없어지고 혈액 내 알칼리성포스파타아제의 수치가 감소한 후에 실시하는 것이 좋습니다. 수술4~6주 전부터 수술 후 움직일 수 있을 때까지 활성 비타민D의 투여를 중단해야 합니다.
비타민D 의존성 구루병: I형은 비교적 적은 용량의 활성 비타민D의 투여로 치료가 가능합니다. 그러나 II형은 다량의 활성 비타민D의 투여로도 증상이 대개 좋아지지 않습니다. 저칼슘혈증에 의한 마비 등이 있을 때에는 적극적인 칼슘 투여가 필요합니다.
골연화증: 혈액 및 소변 검사 소견은 비타민D 저항성 구루병과 비슷해 감별을요합니다. 주로 종양과 연관돼 발생하므로 원발 병소인 종양을 찾아서 제거하면 치유됩니다.
