정의
항이뇨호르몬(ADH) 혹은 항이뇨호르몬 유사물질(ADH-like substances)의생성과 분비가 부적절하게 지속돼, 혈장 바소프레신(plasmavasopressin) 농도가 혈장 삼투압에 비해 부적절하게 높아져 있고, 정상적으로 수분섭취가 이루어진다면 수분저류와 저나트륨혈증 및 삼투압 저하가 일어납니다. 순환혈액량이 증가됐더라도 부종을동반하지 않는 것이 특징입니다.
혈장 바소프레신의 상승과 지속적인 수분섭취에 의해 인체 수분의 양이 증가해 저나트륨혈증의 발생이 항이뇨호르몬분비이상증후군의 근간이 됩니다. 혈장용적이 10% 이상 증가할 때 소변으로 나트륨의 배설이 증가합니다. 소변으로나트륨이 20mmol/L이상 배설되는 기전은 혈액량 증가에 의한 근위 세뇨관의 재흡수감소, 알도스테론의 분비감소와 심방나트륨 배설 펩타이드(atrialnatriuretic peptide)의 증가로 설명하고 있습니다. 혈중 요소질소와 요산은감소돼 있고 세포외 삼투압 감소로 뇌세포 부종 증상이 발생합니다.
항이뇨증후군 환자는 혈중 바소프레신을 연속적으로측정한 결과 4가지 형태의 삼투 조절장애가 관찰됐습니다. A형은 20%의 환자에게 나타나고 혈장 삼투압과 무관하게 혈장 바소프레신이 불규칙적으로 변하는 것이 특징입니다. B형은 35%의 환자에게 나타나며 과도하게 바소프레신이 분비되지만삼투압에 비례해 분비됩니다. 이런 경우 바소프레신 분비의 삼투압 조절이 낮은 농도에 맞추어져 있거나혈장 삼투압 변화에 비정상적으로 예민하게 반응하는 것처럼 나타납니다. C형은 35%의 환자에게 나타나고 바소프레신의 기저치가 높고 혈장 삼투압 증가에 비해 오히려 더 증가하는 것이 특징입니다. D형은 10%의 환자에게 나타나며 저혈량증 상태에서는 바소프레신분비가 정상적으로 억제돼 있고 삼투압이 증가함에 따라 바소프레신 분비가 정상적으로 증가합니다.
이런 환자의 항이뇨호르몬분비이상증후군은 혈장 바소프레신에 대한 콩팥의 감수성의 변화와 연관이 있는 것으로 생각됩니다. 따라서 현재까지는 바소프레신 분비 이상의 형태와 이들 증후군의 병리를 연관시키는 것은 불가능합니다.
원인
1) 종양
가장 흔한 원인이며 기관지 유래 암종(bronchogenic carcinoma)이 대표적인 종양입니다. 특히소세포암종(small cell carcinoma) 환자의 11%에서항이뇨호르몬 분비이상 증후군이 발생한다는 보고가 있습니다.
2) 중추신경계 질병
수막염,물뇌증(뇌수종), 지주막하출혈, 길랭-바레증후군 등
결핵성수막염 환자의 대부분이 발생
3) 폐질환
결핵, 급성폐렴과만성폐쇄성폐질환 등
4) 약물
바소프레신(vasopressin), 옥시토신(oxytocin), 빈크리스틴(vincristine), 빈블라스틴(vinblastin), 크리스플라틴클로르프로파마이드(cisplatin chlorpropamide), 티아자이드 이뇨제(thiazide diuretics), 페노피아진계(phenothiazines),클로피브레이트(clofibrate), 카바마제핀(carbamazepine),단가아민산화효소 억제제(monoamine oxidase inhibitors), nicotine, 삼환계항우울제(tricyclic antidepressants)등의 사용으로 인할 수 있고 수술 후 과량의 5% 포도당이나 포도당식염수의 투여로도 발생할 수 있습니다.
5) 내분비 질병
갑상샘기능저하, 글루코코르티코이드(glucocorticoid)부족 등
증상
1) 저나트륨혈증
혈중 나트륨이 130~135mmol/L인 경우 식욕감퇴, 메스꺼움(오심), 구토 등을 호소합니다. 저나트륨혈증이심해지면 체중이 증가하고, 뇌부종에 의한 두통, 의식혼탁, 혼수, 불안감, 경련등이 올 수 있습니다. 대부분 부종은 동반되지 않습니다.
2) 저요산혈증
3) 나트륨뇨 배설 항진(natriuresis)
진단
저나트륨혈증과 소변 삼투압이 300mmol/kg 이상 되는 농축뇨및 졸음증(lethargy)상태에서 탈수, 기립성저혈압, 부종 등이 없으면 항이뇨호르몬증후군을 의심합니다. 저나트륨혈증을초래하는 울혈성심부전증, 간경변증, 부신기능저하증, 이뇨제 사용 등 다른 원인을 배제함으로써 진단할 수 있으나 애매할 때는 수분-부하(water-load)검사를 실시합니다.
◇ 수분-부하검사란?
체중당 20ml/kg(최고 1500ml)의 물을 10~20분 내에 마시게 한 후 4~5시간 동안 1시간 간격으로 소변을 모읍니다. 정상적으로 4시간 내에 65%가, 5시간째에 80%가 소변으로 배설됩니다. 2시간째에 소변의 삼투압은 100mmol/kg으로 떨어집니다. 반대로 수분을 제한해 2~3일간 하루에 600~800ml만 섭취시키는 경우와 항이뇨호르몬증후군인 경우에는 저나트륨혈증이 회복되지만 신장의 나트륨 배출(Renal salt wasting)은 회복되지 않습니다. 기타 혈중이나소변의 바소프레신을 측정해 진단에 도움이 됩니다.
치료
항이뇨호르몬분비이상증후군의 치료는 원인 질병의 발견과 치료 및 수분제한입니다. 1일 800~1000ml 정도로 수분을 억제합니다. 데메클로사이클린은 바소프레신의콩팥에 대한 효과를 감소시키는 약제로 1일 900~1200mg의용량을 사용할 수 있으며 2~3주 후에 효과가 나타납니다.
신독성으로 신부전증이올 수 있고, 세균 감염증 및 심한 수분 손실이 올 수 있습니다. 기타신수질의 농도 경사 형성을 방해함으로써 바소프레신 효과를 감소시키는 퓨로세마이드(furosemide) 등과같은 이뇨제를 사용할 수 있고 바소프레신이 중추에서 과량 분비 될 때는 페니토인(phenytoin)을사용할 수 있습니다. 최근 바소프레신의 항이뇨 효과에 대한 길항제(V2receptor antagonist, tolvaptan 경구제, conivaptan 주사제등)가 개발돼 미국 FDA에서 승인됐습니다.
